1、空堡L型盘查!Q!生!旦筮堑鲞筮i翅垦!也旦ii坐：丛型!：!：墅：塑!：!儿童双水平气道正压通气临床应用专家共识中华医学会儿科学分会急救学组中华医学会急诊医学分会儿科学组中国医师协会儿童重症医师分会双水平气道正压通气(bi-level positive airwaypressure therapy，BiPAP)是指不经人工气道(气管插管或气管切开)在呼吸周期内提供周期性压力变化进行呼吸支持的通气方式。因其无需建立有创人工气道，因而能减轻患儿痛苦，减少有创通气并发症，目前已经成为临床上常用的辅助通气技术之一。为进一步推广和规范我国儿童BiPAP的临床应用，提高呼吸支持水平，减少不良反应和并发症
2、，中华医学会儿科学分会急救学组、中华医学会急诊医学分会儿科学组和中国医师协会儿童重症医师分会参考国内外现有指南和临床研究成果，制定出本专家共识。本专家共识仅适用于新生儿以外的儿童患者在重症监护病房(ICU)应用。一、BiPAP作用原理BiPAP是在呼吸周期中提供吸气相和呼气相2个不同水平的压力支持。当患儿吸气时，呼吸机送出吸气相正压(inspiratory positive airwaypressure，IPAP)，帮助患儿克服气道阻力，改善通气，减少氧消耗；当患儿呼气时，呼吸机将压力降至呼气相正压(expiratory positive airway pressure，EPAP)，可防止气道
3、塌陷，减轻气道梗阻，气体易于呼出，同时增加功能残气量，改善氧合引。另外，BiPAP时胸内压增加一方面可能减少体循环静脉回心血量，减轻右心前负荷，同时作用于心室壁，降低心室跨壁压，减轻左心后负荷，有助于改善心功能引。二、BiPAP应用指征和禁忌证目前尚无儿童应用BiPAP的统一标准。是否DOI：103760cmajissn05781310201705003基金项目：国家科技支撑计划(2013BAl09811)通信作者：钱素云，100045首都医科大学附属北京儿童医院重症医学科，Email：syqianl211163COITI；祝益民，410007长沙，湖南省人民医院儿科，Email：cszhuy
4、imin163COB标准方案指南应用BiPAP应综合考虑导致患儿呼吸衰竭的基础疾病、严重程度。凡应用BiPAP者，其呼吸中枢的驱动功能必须正常，患儿应具有较好的自主呼吸能力。BiPAP主要应用于呼吸衰竭的早期干预，也可用于辅助撤机。对于有明确有创通气指征的患儿，不宜应用BiPAP替代气管插管机械通气。临床出现以下情况时可考虑使用：(1)轻至中度呼吸困难，表现为呼吸急促，辅助呼吸肌用力，出现三凹征及鼻翼扇动。(2)动脉血气异常：pH值45 mmHg(1 mmHg=0133 kPa)或动脉血氧分压(PaO：)吸人氧浓度(FiO：)(PF)50 mmHg的时间超过总睡眠时间的25，或呼气末PCO，5
5、5 mmHg；CPAP治疗所需压力大，患儿无法耐受治疗；(要)CPAP治疗效果不好者；合并中枢性睡眠呼吸暂停者。EPAP防止呼气时呼吸道塌陷，消除呼吸暂停；IPAP在吸气时完全打开呼吸道，保证肺通气，消除鼾声，并防止呼吸努力相关性微觉醒，提高睡眠质量1 8。”。BiPAP适合长期家庭治疗。但开始使用时应在睡眠中心的多导睡眠图监测下进行，有利于选择最合适的参数，评估治疗效果。6神经肌肉疾病：神经肌肉疾病是指一系列累及周围神经系统或肌肉的疾病，主要有运动神经元病、周围神经病、神经肌肉接头疾病和肌肉疾病等。对于进行性神经肌肉病如运动神经元病和肌营养不良等，患儿常先出现夜间通气不足，单纯白天临床评估及
6、肺功能检查很难早期发现夜间通气不足唧j。出现以下情况可使用BiPAP_21。：慢性呼吸衰竭、睡眠异常、反复呼吸道感染和慢性肺不张。但排痰能力差和吞咽功能障碍者不宜应用。开始可只在夜间睡眠时应用，主要目的是增加肺通气量，使呼吸肌得到休息，改善肺膨胀和气体交换。当病情进展或因感染等原因导致急性呼吸衰竭时白天也可使用。BiPAP可提高患儿生存质量，减少住院次数，并降低病死率。长期使用可防止胸廓变性和肺发育不全L2 2I。这类患儿可以在家中长期应用BiPAP，但开始时应在医院进行，以便家属掌握正确实施BiPAP方法，并评价其效果。如使用BiPAP后低氧血症和高碳酸血症无缓解，应气管插管行有创通气。7胸
7、廓畸形：如脊柱侧弯、窒息性胸廓萎缩存在胸廓畸形，影响肺发育，肋骨活动也受影响，胸壁顺应性降低，导致呼吸功增加和呼吸衰竭。BiPAP可减轻患儿呼吸做功，改善通气，提高生活质量。成人研究显示用无创通气1个月后PaCO，I50 mmHg是死亡危险因素，提示应定期监测通气改善情况以便采取其他措施。2 3I。四、有创通气过程中辅助撤机常规撤机过程是从有创通气过渡到单纯氧疗。撤机拔管后出现呼吸衰竭而再次进行气管插管可明显加重病情，增加病死率24 J。BiPAP通气作为过渡性或降低强度的辅助通气方法，可帮助实现提早撤机拔管，并降低撤机失败率。2 5I。撤机后使用BiPAP通气分为三种情况：(1)原发病好转，
8、呼吸机参数下调至低水平，但尚未完全达到常规有创通气撤机标准时提前撤机拔管，把BiPAP通气作为机械通气序贯治疗的一部分，拔管后立即使用(有创一无创序贯策略)。(2)达到撤机标准后撤机拔管，立即预防性使用BiPAP通气防止呼吸衰竭发生，达到顺利撤机拔管目的。(3)达到撤机标准，撤机拔管后行常规氧疗，待出现气促、呼吸窘迫后再治疗性使用BiPAP通气(补救策略)旧引。目前研究显示，拔管后立即使用BiPAP可有效提高撤机成功率，减少再插管率。28 J。主堡L型鍪查!至i旦筮堑鲞筮!翅!i!里!ii坐，丛盟!：!：ii：盟!：!五、BiPAP设备装置1呼吸机：用于施行BiPAP的呼吸机有专用无创呼吸机和
9、ICU内使用的多功能呼吸机两大类。(1)专用无创呼吸机：设计特点是高流量低压力系统，对漏气补偿能力比较好。虽然多数无创通气呼吸机可用于儿科患者，但是这些无创呼吸机并非为儿童专门设计。因此使用时应根据患儿疾病特点、年龄、体重和所需通气模式选择合适的无创呼吸机，并还应考虑报警、湿化、给氧能力及移动性能。(2)多功能呼吸机：是为气管插管或气管切开患儿行有创通气设计的，属于高压力低流量系统，其无创通气模式本质上是压力控制指令通气，多采用双回路通气系统。虽然能够自动调节漏气补偿，但常因漏气补偿不足而影响呼吸机多项重要功能，导致触发延迟、自动触发、通气压力降低和呼气切换延迟等。使用者应充分掌握所用呼吸机性
10、能，并能根据实际情况调节相关参数怛引。2连接方式：鼻塞、鼻咽管、鼻罩、面罩和头罩。应根据患儿年龄、体重、头面部形状、鼻腔通畅程度、张口情况、舒适度及患儿自身调整装置能力来选择连接方式和规格，以保证适合患儿鼻腔大小和脸形，减少漏气，避免不良反应口“。六、BiPAP使用程序实施BiPAP的医护人员应掌握BiPAP的适应证、操作程序、监测指标、疗效判断方法及不良反应防治等。急性病患者施行BiPAP可在急诊室、ICU或其他专业病房进行。慢性病患者可在睡眠监测中心或ICU等试用并观察效果，待家属掌握相关操作技术后可安排在家庭长期应用，医护人员应给予技术支持。1患儿选择：使用BiPAP目的是阻止患儿病情加
11、重避免有创通气，而不是完全替代有创通气，接受BiPAP治疗的患儿应是轻中度呼吸衰竭而非严重呼吸衰竭或有生命危险的患儿。另外，对急性呼吸衰竭患儿实施BiPAP的场所应具备有创通气的能力。对OSAS患儿，应行多导睡眠图监测，确切了解其睡眠时呼吸暂停及低通气的情况，并评估BiPAP的有效性。神经肌肉疾患导致的慢性呼吸衰竭患儿，多首先于夜间出现呼吸衰竭，应评估其睡眠质量和睡眠异常导致的相关临床症状，有条件的可行多导睡眠图监测并测定二氧化碳分压；无条件进行多导睡眠图监测时，也应夜间监测经皮氧饱和度，以评估夜间肺部气体交换状况2|。2通气参数的初始化和适应性调节：BiPAP设置应根据患儿具体情况、病理生理
12、、治疗目的实行个体化原则。初始参数为：IPAP 810 emil：O(1 emil20=0098 kPa)，EPAP 35 emil20，呼吸频率比同年龄生理呼吸频率低24次min，吸气时间0610 s，吸气上升时间010015 S，并根据肺部氧合情况设置FiO：。当BiPAP连接后，应根据患儿呼吸及氧合变化等情况逐步将各参数调至合适水平，最终达到缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和改善动脉血气的目标。通气参数的适应性调节应由低到高逐步改变。若经临床评估判断BiPAP的疗效欠佳，12 h病情无改善或继续加重，达到气管插管指征时应立即插管行有创通气。3监护：密切监护是判断疗效、合理调节参数及发现
13、并发症的重要措施，也是避免因BiPAP治疗无效而延误气管插管时机的重要环节。监护内容包括：(1)鼻塞、口或鼻面罩与患儿接触部位的固定是否完好。(2)呼吸道护理：保持气道通畅，及时清理气道分泌物。(3)监测呼吸频率、心率、经皮氧饱和度等变化。(4)胃管护理：留置胃管位置是否正确。4疗效判断：对急性呼吸衰竭患儿，应注意观察其意识状态、呼吸频率、心率、血压等变化。BiPAP治疗有效的表现：呼吸困难逐渐减轻，呼吸频率及心率逐渐正常，三凹征及鼻翼扇动减轻或消失；血pH、PaC02和Pa02改善。应在使用BiPAP 12 h后复查血气以了解治疗效果。如使用BiPAP后呼吸困难无改善，血气进一步恶化等，应及
14、时换用其他通气方式M3”5I。5BiPAP疗程：经BiPAP治疗后若患儿病情稳定，临床症状逐渐好转，可以逐渐降低压力支持水平和Fi02。当IPAP降至8 emil20，EPAP降至4 emil20，Fi02030，频率降至生理呼吸频率的50时，患儿若无明显呼吸困难，且能维持较好的血气指标，可试停BiPAP，改用鼻导管吸氧。若出现呼吸困难可重新连接继续行BiPAP。慢性神经肌肉性疾病和OSARS患儿应长期使用BiPAP。七、人机同步性人机同步性是指患儿自主呼吸与呼吸机提供的辅助呼吸之间的一致性，与患儿呼吸强度、吸气触发、吸气气流和呼气切换等有关。患儿烦躁、呼吸力量不足、呼吸机触发敏感度设置不合适
15、和连接装置周围漏气是人机不同步常见原因。应选用合适连接装置并恰当固定以减少漏气；烦躁不安者可适当镇静，疼痛患者应予镇痛；正确评估患儿呼吸能力，设定合适触发方式和阈值。呼吸机触发方式有主堡L型盘查!生i旦箜!鲞箜i塑鱼生!里型丝!：丛!：!：ii：盟!：i多种，如流速触发、压力触发和形状信号自动追踪技术等。最近研究显示神经电活动辅助通气(neurallyadjusted ventilatory assist，NAVA)可改善BiPAP的人机同步性，缩短触发时间、避免无效呼吸、减少过早或过晚的呼气切换。对严重呼吸中枢抑制、高位截瘫、严重神经传导障碍和严重电解质紊乱导致膈肌麻痹者禁用NAVA_36。
16、3 7I。八、患儿依从性BiPAP时患儿是否密切配合治疗是影响疗效的重要因素。使用BiPAP时患儿会感到不适，导致烦躁、对抗旧粥9I。小婴儿可使用沙袋等适当限制头部运动，必要时应用镇静剂。对较大儿童应做好解释教育工作，减少恐惧和紧张心理，以取得患儿理解和配合，增加依从性。九、BiPAP的不良反应和防治1皮肤损伤：鼻塞、面罩或鼻罩固定太紧，或压迫时间过长，局部皮肤黏膜可出现损伤。预防措施为选择大小形状合适的连接方式，不要固定太紧。在颜面部受压部位贴敷料有助于预防皮肤压伤4 0I。2漏气：漏气发生在所有接受BiPAP治疗的患儿，漏气量过大会影响通气压力维持，增加人机对抗，降低BiPAP有效性。选择
17、合适的连接方式，适当固定。用鼻罩或鼻塞时避免张口呼吸，可佩戴下颌托，婴幼儿可使用安慰奶嘴。3腹胀：BiPAP治疗时患儿容易吞人空气，通气压力过高时气体进人胃肠而引起腹胀。在保证疗效前提下避免使用过高压力。常规留置胃管行胃肠减压可有效防止该并发症发生。4误吸：胃部进气和腹胀容易反流呕吐导致误吸。适当头高位或半坐卧，有利于减少误吸的危险性。5对心血管功能影响：当通气压力过高时，胸腔内压增高妨碍静脉血回流；肺过度膨胀可使肺血管阻力增加，使右心后负荷增加，最终心排血量减少。设置适当压力，可减少对心血管功能的影响。6颌面部发育异常：由于连接装置长时间压迫会导致儿童颌面部骨骼发育异常，导致面部扁平和上颌后
18、移。定期换用不同的连接装置有一定预防效果。(曾健生钱素云王莹陆国平许峰执笔)参加共识审定的专家(按单位笔画顺序排列)：上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心(王莹)；山东省立医院(孙正芸)；广西壮族自治区妇幼保健院(莫武桂)；广西医科大学第一医院(韦丹)；广州市儿童医院(朱翠平)；中国医科大学附属盛京医院(刘春峰)；内蒙古医科大学附属医院(朝鲁门)：北京大学附属北大医院327(王颖)；四川省妇幼保健院(蒋迎佳)；吉林大学第一医院(李玉梅)；西安儿童医院(楚建平)；江西省儿童医院(徐南平)；陆军总医院附属八一儿童医院(封志纯，许煊)；武汉市儿童医院(孙继民)；青海省儿童医院(赵生奎)；昆明医科大
19、学附属儿童医院(付红敏)；郑州大学第一附属医院(王怀立)；郑州市儿童医院(成怡冰)；河北省儿童医院(霍习敏)；南京医科大学南京儿童医院(缪红军)；哈尔滨市儿童医院(周东元)；哈尔滨医科大学附属二医院(张秋月)；重庆医科大学附属儿童医院(许峰、刘成军)；复旦大学附属儿科医院(陆国平)；首都儿科研究所附属儿童医院(任晓旭)；首都医科大学附属北京儿童医院(钱素云、曾健生、高恒妙)；齐鲁儿童医院(李军)；徐州市儿童医院(李卫华)；浙江医科大学附属儿童医院(杨子浩)；深圳市儿童医院(何颜霞)；深圳市宝安区妇幼保健院(刘纯义)；厦门市儿童医院(庄德义)；湖南省人民医院(祝益民、张兵)；湖南省儿童医院(肖政
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