1、doi: 103969/j issn1007-8096201201020综 述 通讯作者 : 周晓军 。E-mail: zhouxj1 yahoo com cnCDK4 和 MDM2 在脂肪肉瘤诊断中的价值朱 芸 综述 ， 周晓军 审校( 南京大学医学院临床学院 南京军区南京总医院病理科 ， 南京 210002) 摘要 脂肪肉瘤是最常见的软组织恶性肿瘤 ， 其中去分化脂肪肉瘤与差分化肉瘤 、非典型脂肪瘤性肿瘤 /高分化脂肪肉瘤与良性脂肪源性肿瘤常常难以鉴别 。本文从免疫组化 、分子病理学两个层面 ， 对细胞周期素依赖性激酶 4及小鼠双微体基因 2 在其诊断及鉴别诊断中的应用做一综合介绍 。 关
2、键词 去分化脂肪肉瘤 ; 非典型脂肪瘤性肿瘤 /高分化脂肪肉瘤 ; 细胞周期素依赖性激酶 4; 小鼠双微体基因 2 中图分类号 R730. 262 文献标识码 A 文章编号 1007 8096( 2012) 01 0065 03脂肪肉瘤 ( liposarcoma， LP) 是一种由分化程度及异型程度不同的脂肪细胞组成的恶性肿瘤 ， WHO( 2002) 软组织肿瘤分类将其分为非典型脂肪瘤性肿瘤 /高分化脂肪肉瘤( atypical lipomatous tumor/well differentiated liposarcoma，ALT/WDLP) 、去分化脂肪肉瘤 ( dedifferent
3、iated liposarcoma，DDLP) 、黏液性脂肪肉瘤 ( myxoid liposarcoma， MLP) 、多形性脂肪肉瘤 ( pleomorphic liposarcoma， PLP) 及混合型脂肪肉瘤( mixed-type liposarcoma) 1。其中 ， ALT/WDLP 与良性脂肪源性肿瘤 ( benign adipocytic tumor， BAT) 、DDLP 去分化区域与分化差的肉瘤之间的鉴别 ， 即使对于有经验的病理医师来说 ， 有时也是极为困难的 。本文从免疫组化和分子病理学检测两个方面讨论细胞周期素依赖性激酶 4( cyclin dependentki
4、nase 4， CDK4) 和小鼠双微体基因 2( murine double minute2， MDM2) 在 ALT/WDLP 及 DDLP 中的应用价值 。1 CDK4 和 MDM2CDK4 和 MDM2 位于染色体 12q13 15 区段 ， 调控细胞周期的进程 ， 在细胞由 G1 期向 S 期过渡中起限速作用 2， 3。ALT/WDLP 和 DDLP 均可见到多条染色体形成的超数目环形染色体和巨大棒状染色体 ， 并间断分布有来自 12q13 15的扩增序列 ， 包括 MDM2、CDK4、CHOP 和 HMGIS 基因 ， 这种细胞遗传学的改变无论在腹膜后或外周发生的 ALT/WDLP
5、中均可观察到 4 6; 而对于 DDLP 来说 ， 曾有文献报道 ， 非腹膜后者未见 MDM2 基因扩增 7， 但是 2007 年 Sirvent 等 8报道 ， 颈部和盆腔发生的 DDLP 也可出现 MDM2 基因扩增 。PLP 的细胞遗传学比较复杂 ， 其中约 30% 可有 MDM2 的扩增 ; 90% MLP 可见 CHOP/TLS 融合性基因 9， 10。而 BAT 和其他类型肉瘤多不见 CDK4 和 MDM2 扩增 。这一结果提示 ，CDK4、MDM2 对于 ALT/WDLP 与 BAT 的诊断 具 有 潜 在价值 11 13。2 免疫组化目前认为 ， 免疫组化对于 ALT/WDLP
6、 和 DDLP 的诊断帮助不大 ， 常用免疫组化指标包括 S-100、CD34 和 Ki-67 等 。ALT/WDLP 中空泡状脂肪母细胞多 S-100 阳性 ， 非典型间质细胞多 CD34 阴性 ; 而须与其相鉴别的 BAT( 如梭形细胞脂肪瘤 、多形性脂肪瘤等 ) 多见 CD34 强阳性 ， S-100 罕见阳性 ，有一定诊断价值 14， 15。但是 Myung 等 16报道 ， ALT/WDLP的间质细胞 CD34 染色也可呈强阳性 ， 提示其特异性不高 。部分 DDLP 可见多种异源性分化 ， 多见肌或骨 /软骨肉瘤样分化 17， 18， 免疫组化可用于识别其中不同的分化成分 ， 同时
7、可用于排除一些其他类型恶性肿瘤的辅助诊断 ， 但是直接诊断的免疫组化标记少有 。CDK4 和 MDM2 是近年来用于ALT/WDLP 和 DDLP 病理诊断中新的免疫组化指标 。MDM2 和 CDK4 均呈细胞核阳性 ， MDM2 多表现为散在细胞阳性 ， 而 CDK4 往往表现为弥漫阳性 。而对于阳性结果的判定 ， 目前尚无统一的标准 ， 故不同文献报道其诊断的特异性和敏感性略有差异 。在 ALT/WDLP 和 DDLP 的诊断中 ，MDM2 敏感性为 80% 97%、特异性为 64% 93%; CDK4敏感性为 68. 9% 92%， 特异性为 95% 100% 8， 19， 20。Ale
8、ixo 20将 MDM2 及 CDK4 阳性表达分为 4 组 : 弥漫阳性 ， 30%的细胞核强阳性 ; 中等阳性 ， 10% 29% 的细胞核呈中等至强阳性表达 ; 灶阳性 ， 10% 的细胞核呈阳性表达 ; 阴性 ， 所有细胞均阴性 。其研究结果显示 ， 与 10%作为阳性的判定点相比 ， 如果将 30% 的肿瘤细胞弥漫性强阳性作为标准的话 ， 将明显提高 ALT/WDLP 和 DDLP 诊断的特异性 。Binh 等 19则将每个高倍视野看到至少一个细胞核表达阳性作为判定标准 ， 他认为 MDM2 和 CDK4 免疫组化染色对于 ALT/WDLP 及 DDLP 的病理诊断是一个有效的辅助手
9、段 ， 其中 MDM2 敏感性更高 、CDK4 特异性更好 ， 故联合使用 MDM2 及 CDK4 比单独使用其中一种抗体更好 。他同时发现 ， 部分恶性外周神经鞘膜瘤 ( malignant peripheral nervesheath tumor， MPNST) 、胚胎性横纹肌肉瘤 ( embryonalrhabdomyosarcoma) 、黏液性纤维肉瘤 ( myxofibrosarcoma) 、恶性纤维组织细胞瘤 ( malignant fibrous histiocytoma， MFH) 、平滑肌肉瘤 ( leiomyosarcoma) 、MLP 可表达 MDM2 或 CDK4， 其
10、中后 3 种肿瘤多只 MDM2 阳性 ， 而 CDK4 阴性 ， 这一结果也56诊断病理学杂志 2012 年 2 月第 19 卷第 1 期提示 ， 联合使用 2 种抗体可有效避免误诊 ， 而其他几种肿瘤则需要其他临床病理指标以诊断 ， 必要时加做分子病理学检测 19。现在 ， 临床病理医师不仅仅面对的是手术切除的大标本 ， 同时也常诊断穿刺活检标本 ， 由于穿刺活检标本组织的特殊性 ， ALT/WDLP 和 DDLP 的诊断愈发困难 ， 特别是前者 ， 必须要与 BAT 鉴别 ， 因二者临床处理方法不同 ( BAT 有随访观察即可 ) 。有研究将 ALT/WDLP 穿刺活检标本与手术切除标本中
11、的 MDM2 免疫组化表达结果进行了比较 ， 其在穿刺活检标本中的敏感性和特异性分别为 65% 和 89%， 这一结果提示 MDM2 有一定辅助诊断价值 ， 但仍需要其他辅助手段 ( 如分子病理学 ) 21。MDM2 和 CDK4 免疫组化染色对于 ALT/WDLP、DDLP的诊断与鉴别诊断是一个有效的辅助手段 。MDM2 的敏感性较高 、特异性略低 ， 而 CDK4 特异性高 、敏感性低 ， 故联合使用 2 种抗体 ， 将避免误诊的发生 ， 阳性标准可选择为 30%肿瘤细胞强阳性 ， 将进一步提高诊断的特异性及敏感性 。3 分子病理学当前 ， 用于临床病理诊断的分子病理学检测主要包括 :荧光
12、原位杂交 ( FISH) 、定量聚合酶链反应 ( Q-PCR) 和 DNA测序等 。一项关于单一机构 LPS 病理诊断 30 年经验的研究结果提示 ， 专家意见及使用分子生物学分析对于 LP 准确诊断有重要意义 22。3. 1 FISH FISH 是用荧光素标记遗传物质 DNA 制备探针 ， 与染色体或肿瘤进行杂交 ， 检测细胞内染色体数目和结构的改变 23， 24。目前 ， 对于肿瘤的 FISH 检测主要包括染色体异位融合基因的检测 、基因缺失的检测 、基因扩增的检测等 ， 后者典型代表是 HER-2 基因在乳腺癌中的检测 。而分子遗传学结果显示 ， ALT/WDLP 及 DDLP 多具有
13、MDM2 和CDK4 基因扩增 ， 意味着 FISH 可用于 ALT/WDLP 和 DDLP的诊断及鉴别诊断 。目前 ， 在 ALT/WDLP 的临床病理诊断中 ， 主要有两种类型的 FISH 探针 : 一种只检测 MDM2 基因有无扩增 ， 多使用MDM2-CEP12 探针 ， 判断标准类似于乳腺癌中 HER-2 基因扩增的判定 ， 计算代表 CEP12 的荧光信号和 MDM2 的荧光信号的数目比值 ， 2 者判定为 MDM2 基因阳性扩增 ， 2 则为阴性 ， 如果比值 2 但是每个细胞内每种荧光信号数目均 2， 则判定为 CEP12 多倍体 。Weaver 等 13研究结果显示 ， 全部
14、的 ALT/WDLP 和 DDLP 均可见 MDM2 基因扩增 ， 89%的梭形细胞脂肪瘤 /多形性脂肪瘤则表现为 CEP12 多倍体 ， 而血管脂肪瘤及脂肪瘤的 MDM2 基因及 CEP12 均无明显变化 。而在穿刺活检标本中 ， 鉴别诊断 ALT/WDLPS 和 BAT 时 ，MDM2 的 FISH 检测敏感性 、特异性均为 100% 21。另一种则同时检测 MDM2 和 CDK4 两种基因有无扩增 ，所使用探针是 MDM2-CDK4， 使用不同颜色的荧光素进行标记 ， 如果每个细胞内的信号数 5 个则判定为该基因扩增 。Sirvent 等 8使用该探针对比了免疫组化 、FISH 在 LP
15、 中的诊断应用价值 ， 虽然 MDM2 和 CDK4 的免疫组化与 FISH 一致性 90%， 仍存在一定的不一致性 ， 例如部分恶性的间叶源性肿瘤虽然免疫组化为阳性 ， 但是并不存在相关基因的扩增 ; 而使用 FISH 对 ALT/WDLP 及 DDLP 进行鉴别 ， CDK4 敏感性达到 95%、MDM2 则为 90%， 二者特异性均为 100%， 由此可见 FISH 检测要优于免疫组化 。但他同时发现 ， FISH 检测存在个别难以判断的病例 ， 对于这些病例 ， 可以采用 Q-PCR 进一步判断 。总体看来 ， 对于某些难以诊断的脂肪源性肿瘤 ， 如果CDK4 和 MDM2 的免疫组化
16、不足以支持其诊断 ， 或者免疫组化结果和其他临床病理特征不符时 ， 可使用 FISH 检测进一步鉴别 。两种探针各有其优势 ， 前者已有商业化探针 ， 判断方便 ， 后者则可以同时观察 MDM2 和 CDK4 两种基因的改变 。3. 2 Q-PCR Q-PCR 是目前临床分子病理检测常用的手段之一 ， 它是以参照物为标准 ， 对 PCR 终产物进行分析或对PCR 过程进行检测 ， 从而对样本中靶基因的拷贝数进行评估 。Shimada 等 25研究结果显示 ， ALT/WDLP 和 DDLP 均可见到 CDK4 及 MDM2 基因的扩增 ， 与其他类型肉瘤 、脂肪瘤以及正常脂肪组织比较 ， 目标
17、基因拷贝数与参考基因拷贝数的比值存在明显差异 。Sirvent 等 8则将 MDM2 基因拷贝数与参考基因拷贝数比值的参考值设定为 1. 9， CDK4 基因则为 1. 2， 其结果显示 ， 使用 Q-PCR 鉴别诊断 ALT/WDLP 和DDLP 时 ， MDM2、CDK4 的敏感性分别为 78% 和 80%， 特异性均为 100%。Q-PCR 敏感性不如 FISH 及免疫组化的原因可能是肿瘤成分在整个组织中所占比例过少 ， 特别是对于炎症性脂肪肉瘤 ， FISH 检测更佳 ， 因为其可以观察单个肿瘤细胞中的基因改变 8。总体而言 ， Q-PCR 是一种特异性较高的辅助诊断手段 ，如果该肿瘤
18、的 FISH 结果仍无法判定肿瘤性质或者诊断与其他临床特征存在矛盾时 ， 可考虑做 Q-PCR 以判断 。而显微切割技术的出现 ， 可以将其中肿瘤成分与间质成分分开 ， 对于提高 Q-PCR 诊断敏感性可能有一定帮助 。3. 3 其他分子病理学检测方法 其他可用于检测基因扩增的分子病理学包括比较基因组杂交 ( CGH) 、Southern 印迹杂交等 。这两种方法对于实验室要求较高 ， 需要配套相应设备 ， 目前国内大多数病理科并不具备这些条件 ， 而且这些方法耗时较长 、价格相对较高 ， 故并不适用于临床病理实践 ， 但可用于相关科研研究 。4 CDK4、MDM2 与治疗如果将 ALT/WD
19、LP 和 DDLP 完整切除 ， 特别是前者 ， 其复发和转移的概率并不高 。但是这些肿瘤多发于深部 ， 不易彻底切除干净 ， 而目前并没有针对性的药物治疗 。现已有研究报道了几种小分子 MDM2 抑制物 ， 如顺势咪唑啉类似物( Nutlin-3a) 等 ， 它们对 MDM2 具有高度亲和力 ， 是未来 ALT/WDLP 和 DDLP 药物治疗的一个潜在方向 26。参考文献 : 1 Fletcher CDM， Unni K， Mertens M Word Health Organization66 J Diag Pathol， February 2012， Vol19， No1classif
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