1、誗指南与共识誗DOI:10.3760/ cma. j. issn.1000鄄6699.2013.05.002作者单位:200025上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢病科(王卫庆、宁光、陈名道);上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科(包玉倩);解放军总医院内分泌科(母义明);浙江大学医学院附属邵逸夫医院内分泌科(李红);华中科技大学同济医学院附属协和医院内分泌科(陈璐璐);北京协和医院营养科(陈伟);上海交通大学医学院附属新华医院内分泌科(苏青);中山大学附属孙逸仙纪念医院内分泌科(严励);四川大学华西医院内分泌科(童南伟)通信作者:王卫庆糖尿病医学营养治疗专家共识王卫庆摇宁光摇包玉倩
2、摇母义明摇李红摇陈名道摇陈璐璐摇陈伟摇苏青摇严励摇童南伟摇 摇一、医学营养治疗( Medical Nutrition Therapy,MNT)MNT是临床上对特定疾病的营养障碍采取的特定营养干预措施。包括对患者进行个体化营养评估、制定相应的营养干预计划并在一定时期内实施并监测1。20世纪70年代美国糖尿病学会(ADA)首次颁布“糖尿病患者营养与饮食推荐原则2 冶。 20年后ADA提出MNT的概念,并与药物治疗相提并论3。 2006年ADA强调,糖尿病患者应接受个体化MNT以达到理想的治疗目标4。 2010年ADA建议相关保险公司及其他医疗保障机构应支付MNT的费用5。此外,美国临床内分泌医师协
3、会、国际糖尿病联盟、加拿大糖尿病学会、欧洲糖尿病研究学会也一致推荐MNT作为糖尿病的重要治疗措施。MNT在糖尿病综合管理中的重要性已被世界各国医生所认同。为了更好地应用MNT对患者进行评估和治疗,来自全球的糖尿病医生及营养专家拟定了MNT使用简明流程(附录1)6,并建议不同国家和地区可根据自身特点进一步细化。二、 MNT的必要性1.有利血糖控制:MNT通过合理调配膳食纤维,延缓碳水化合物的消化和吸收,避免餐后血糖大幅度波动。其中可溶性膳食纤维在胃肠道与葡萄糖形成黏胶,减缓糖的吸收;不溶性膳食纤维在肠道吸附水分并包裹食物,使食物和消化液不能充分接触,延缓食物消化,从而降低餐后血糖,同时还能协助降
4、脂、软化粪便、促进肠道蠕动。MNT使用改良淀粉达到血糖稳定。淀粉分子结构的修饰性改变致淀粉对消化酶产生抵抗力,这种改良淀粉的消化时间长、碳水化合物分解慢,有助血糖稳定,避免普通淀粉所致的血糖迅速升高、血糖波动剧烈的现象。2.维持理想体重并预防营养不良:对于超重/肥胖的糖尿病患者,MNT可通过控制能量摄入,从而调节体重。多项研究显示,适度、持久的减重可改善胰岛素抵抗、减少炎症标志物、降低氧化应激、改善内皮细胞功能,进而改善患者整体健康状况7鄄17。控制饮食具有稳定血糖、调节体重,但应用不当发生营养不良的风险随之升高。多项流行病学调查显示:即使在正常人群中,减重造成的微量元素和维生素缺乏也不容忽视
5、,其中最可能缺乏的正是与能量代谢密切相关的重要元素(B族维生素、铁、钙、镁)18鄄20。研究显示,接受饮食治疗的糖尿病患者常存在多种维生素缺乏,1型糖尿病患者常存在维生素A、B1、B2、B6、C、D、E等缺乏,而2型糖尿病患者以B族维生素缺乏最为常见21。有研究显示:使用传统方法减重的患者中出现营养不良的比例显著高于接受MNT的患者20。 MNT被广泛用于肥胖症、糖尿病以及代谢综合征的管理。在需要限制饮食的疾病中,MNT是预防营养不良有效的策略,补足各种微量元素和维生素的同时不增加额外能量摄入22。3.改善肠促胰素分泌:已有研究报道MNT能在一定程度上改善肠促胰素的分泌,包括胰升糖素样肽1(G
6、LP鄄1)23和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽(GIP)24。三、 MNT的重要价值糖尿病的治疗是一种系统化的综合管理,包含我们熟悉的运动治疗、药物治疗、患者教育和血糖自我监测,以及自始至终贯穿其间的MNT。其中MNT是贯穿疾病全程的一种基础管理手段。有研究提示MNT表1摇医学营养治疗用于糖尿病预防级别预防效应循证依据一级有效降低糖尿病前期患者的糖尿病发病率大庆研究25印度糖尿病预防研究26芬兰糖尿病预防研究27美国糖尿病预防项目(DPP)28二级摇有效降低糖尿病患者HbA1C回顾性综述29摇三级摇心血管病发病率、心血管病死亡率和全因死亡率下降大庆研究30摇753中华内分泌代谢杂志2013年5月第2
7、9卷第5期摇 Chin J Endocrinol Metab, May 2013, Vol. 29, No. 5对预防和治疗糖尿病,减少心血管危险因素,从而可能阻止和延缓并发症均有重要意义(表1)。研究也证明,代餐治疗(meal replacement)作为MNT的有效手段,有助于临床医师指导患者对MNT的执行(表2)。四、 MNT的适用人群1.肥胖及代谢综合征:研究证明,MNT能在短期内适度减轻体重,并长期维持减重效果31。同时MNT还能协助患者改变不良的饮食习惯和生活方式。坚持接受MNT的患者减重效果更显著,健康改善更明显32。 MNT具有良好的成本效益比,可节省医疗开支,减轻家庭和社会负
8、担33。即使在没有营养师和医师指导的情况下,使用MNT代餐治疗也能使肥胖患者成功减轻体重34。研究证明,MNT在减轻体重、平稳血糖的基础上,能进一步改善患者的各项健康指标,调节代谢紊乱,如:降低血压、调节血脂、改善血管内皮功能11鄄17。2.糖尿病前期:糖尿病前期包括空腹血糖受损(IFG)和糖耐量受损(IGT)。医学研究证明:MNT有效降低糖尿病前期患者的糖尿病发病率25鄄28。3.糖尿病:(1)1型糖尿病:研究证明,经过3到6个月MNT的人群与仅以胰岛素治疗的人群相比,1型糖尿病患者HbA1C水平显著下降,长期生活质量明显改善35鄄38。 (2) 2型糖尿病:MNT作为2型糖尿病的基础管理手
9、段,经研究证明能协助2型糖尿病患者维持合理体重,改善血糖控制,降低心血管疾病危险因素,预防或延缓并发症的发生7鄄17。4.妊娠期糖尿病:研究发现,MNT协助稳定餐后血糖的同时,还有助于稳定孕妇血压,降低妊娠糖尿病妇女发生先兆子痫的风险,减少妊娠期住院率,降低新生儿死亡率39,40。5.围术期血糖管理:在经历外伤或大手术后,即使是无基础性糖尿病的患者也会出现血糖异常。主要表现为以胰岛素抵抗为主的糖代谢紊乱,造成血糖升高的结果。糖尿病患者在围术期更容易代谢紊乱,加重原有疾病。而围手术期高血糖是术后感染的危险因素,可能引起住院时间延长、死亡率升高41。MNT可用于围手术期患者的血糖管理,以协助稳定血
10、糖,减少胰岛素和降糖药物的使用,改善外科手术患者预后。五、 MNT方法1.目标:(1)糖尿病高危人群和糖尿病前期患者:通过健康饮食、加强锻炼、营养干预,达到减轻和保持体重的目的,降低糖尿病发病风险与心血管疾病危险因素。 (2)糖尿病患者:血糖、血脂和血压均达到并维持在合理范围;通过调整生活方式和饮食习惯预防或延缓并发症;评估个体营养需求,并考虑患者个人意愿;保持患者饮食乐趣。 (3)特殊患者:糖尿病患者中处于发育期的青少年、孕妇、哺乳期妇女、老年人,应在满足其特殊生理需求的基础上进行治疗。使用胰岛素和胰岛素促泌剂治疗的患者,须接受运动安全性指导,学会避免和处理低血糖事件。2.原则:在评估患者营
11、养状况的情况下,设定合理治疗目标,在医生和营养师的指导下接受个性化营养治疗。针对糖尿病患者的MNT营养素推荐美国临床内分泌医师协会/ ADA糖尿病管理的营养指南6:低能量饮食(减肥餐):每天少摄取250 1 000千卡能量。目标:超重/肥胖患者减轻5% 10%的体重,3级肥胖患者减轻15%体重;目标:体重指数减少2 3个指数。碳水化合物(最好是低血糖生成指数的食物):供能比45%到65%,低能量饮食中每日碳水化合物总量不少于130 g/ d;蛋白质:每日供能比15% 20%;膳食脂肪:每日供能比7% 6勺/次,2次/ d需要减重者手术后治疗代替主食3勺/次,3次/ d体重过轻需要增重者加餐7勺
12、/次,2次/ d合并高血压需要代谢调节者可作为完全代餐、部分代餐或餐间点心6勺/次,1鄄3次/ d夜间低血糖睡前点心3勺/次,1次/ d每日注射胰岛素逸 50 IU餐间点心(上午和下午各一次),晚餐部分代餐3勺/次,3次/ d妊娠期糖尿病代替部分主食3勺/次,3次/ d摇 摇注:(1)对所有超重或肥胖的糖尿病前期和糖尿病患者推荐适当减重。接受减肥手术的糖尿病患者,可在术后使用高血糖专用配方食品逐渐由流质饮食过渡到普通饮食。 (2)所有糖尿病患者在保证热能供给的同时也要注意营养素全面摄入,并考虑到热量摄入增加带来的血糖负担。尤其是妊娠期妇女,既要保证适度体重增长,又要达到并维持正常血糖水平,避免
13、酮症。 (3)每日胰岛素使用剂量超过生理剂量的糖尿病患者,推荐使用医学营养治疗协助血糖控制。 (4)合并高血压的糖尿病患者,其营养治疗措施与普通高血压患者相同。 (5)益力佳SR每3勺含110千卡热量,具体用法用量应基于临床判断和患者耐受度策略来推动MNT的应用。代餐治疗作为MNT的重要组成部分,满足了专业性和便捷性的双重需求。首先,代餐治疗是由专业营养师配制的,针对高血糖患者代谢特点,营养素配比合理的食品。这有效避免了长期饮食限制可能发生的营养不良。其次,通过代餐治疗能精确控制患者能量摄入,避免MNT可操作性不强的弱点。第三,代餐治疗的形式多种多样,可通过调整风味和口感来增强患者接受度。代餐
14、食品既可作为正餐的替代品,也可作为零食加入患者的饮食计划中,使用方法灵活多变。这里试以益力佳SR为例,说明代餐治疗的具体方案(表3)。六、总结近年来,糖尿病流行趋势日渐严峻,其防治工作显得尤为重要。 MNT是糖尿病管理的基础。针对肥胖、代谢综合征、糖尿病前期和糖尿病患者、妊娠期高血糖孕妇及外科患者围术期血糖管理,MNT以其适用度广、使用安全、疗效良好、改善预后,全面降低医疗费用34的特点,成为疾病管理极其重要的组成部分。我们期望,糖尿病医学营养治疗专家共识的发表能引起糖尿病领域学者及临床医务工作者对医学营养治疗的重视,从而带动中国糖尿病医学营养治疗的临床实践和科研发展。参摇考摇文摇献1马方,纪
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25、tsmeet nutrient requirements in free living adults over 8 weeks: a953中华内分泌代谢杂志2013年5月第29卷第5期摇 Chin J Endocrinol Metab, May 2013, Vol. 29, No. 5randomised controlled weight loss trial. Nutr J,2008,7:25.19 Ashley JM, Herzog H, Clodfelter S, et al. Nutrient adequacy duringweight loss interventions: a r
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41、37.(收稿日期:2013鄄01鄄30)(本文编辑:周丽斌)063中华内分泌代谢杂志2013年5月第29卷第5期摇 Chin J Endocrinol Metab, May 2013, Vol. 29, No. 5附录1摇医学营养治疗评估与使用流程图附录2摇中国成人超重和肥胖的体重指数42分类体重指数(kg/ m2)体重过低18.5体重正常18.5鄄23.9超重摇 摇 24.0鄄27.9肥胖摇 摇 逸 28.0163中华内分泌代谢杂志2013年5月第29卷第5期摇 Chin J Endocrinol Metab, May 2013, Vol. 29, No. 5附录3摇中国常见食品血糖生成指数
42、43食品种类与名称血糖生成指数食品种类与名称血糖生成指数食品种类与名称血糖生成指数食品种类与名称血糖生成指数糖类摇葡萄糖100.0摇蔗糖65.0摇果糖23.0摇蜂蜜73.0摇巧克力49.0谷类及制品摇面条(小麦) 81.6摇面条(小麦粉,硬、扁、粗) 46.0摇面条(硬质小麦粉,细) 49.0摇馒头(富强粉) 88.1摇烙饼79.6摇油条74.9摇大米饭83.2摇糯米饭87.0摇黑米粥42.3摇煮玉米55.0摇小米粥61.5摇荞麦面馒头66.7薯类、淀粉及制品摇土豆62.0摇煮土豆66.4摇土豆粉条13.6摇煮红薯76.7摇藕粉32.6摇苕粉34.5摇粉丝汤(豌豆) 31.6豆类及制品摇煮黄豆
43、18.0摇炖豆腐31.9摇冻豆腐22.3摇豆腐干23.7摇绿豆27.2摇五香蚕豆16.9摇扁豆38.0摇四季豆27.0蔬菜类摇胡萝卜71.0摇南瓜75.0摇山药51.0摇雪魔芋17.0摇芋头47.7水果及制品摇苹果36.0摇梨36.0摇桃28.0摇杏干31.0摇李子24.0摇樱桃22.0摇葡萄43.0摇葡萄干64.0摇猕猴桃52.0摇柑43.0摇香蕉52.0乳及乳制品摇牛奶27.6摇全脂牛奶27.0摇脱脂牛奶32.0摇低脂奶粉11.9摇降糖奶粉26.0摇老年奶粉40.8速食食品摇桂格燕麦83.0摇白面包87.9摇梳打饼干72.0摇达能闲趣饼干47.1摇达能牛奶香脆39.3摇酥皮糕点59.0摇薯片(油炸) 60.3摇爆米花(玉米) 55.0饮料类摇苹果汁41.0摇水蜜桃汁32.7摇橘子汁57.0摇可乐40.3混合膳食摇饺子(三鲜) 28.0摇包子(芹菜猪肉) 39.1摇牛肉面88.6摇猪肉炖粉条16.7摇西红柿汤38.0263中华内分泌代谢杂志2013年5月第29卷第5期摇 Chin J Endocrinol Metab, May 2013, Vol. 29, No. 5
