1、生堡由型苤壹!i生!旦筮丝鲞箜!翅鱼!也!婴丛型：!堕!Q!：!：丝：坠：!中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南(2014)中华医学会重症医学分会脓毒症(sepsis)是由感染引起的全身炎症反应综合征，可发展为严重脓毒症(severe sepsis)和脓毒性休克(septicshock)。严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题，随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升及侵入性医疗手段的增加，脓毒症的发病率在不断上升，每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过14的患者死亡。1。中华医学会重症医学分会于2007年制定了“成人严重脓毒症与脓毒性休克血流动力学监测与支持指南”，为脓毒症的诊治提供了规范与
2、指导，但随着近年来国内外该领域研究的不断深人，为更好地指导我国重症医学工作者对严重脓毒症和脓毒性休克的治疗，中华医学会重症医学分会组织专家应用循证医学的方法(附录叫)制定了本指南。定 义脓毒症是指明确或可疑的感染引起的全身炎症反应综合征。严重脓毒症是指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和或组织灌注不足。脓毒性休克是指脓毒症伴其所致的低血压，虽经液体治疗仍无法逆转。诊断标准一、脓毒症诊断标准存在明确或可疑的感染，并具备下述某些临床特点：1一般临床特征：(1)发热(体温383)；(2)低体温(体温90次min，或大于不同年龄正常值的两个标准差；(4)气促；(5)精神状态的改变；(6)明显水肿或液体正平
3、衡(24 h超过20 mLkg)；(7)高血糖症血糖77 mmoLL(140 md1)且无糖尿病史。2炎症反应指标：(1)白细胞增多(WBC12 000斗1)；(2)白细胞减少(WBC正常两个标准差；(5)血浆降钙素原正常两个标准差。3血流动力学：低血压收缩压442灿moLL(05 mgd1)；(4)凝血功能异常(国际标准化比值15或APlll60 S)；(5)肠梗阻(肠鸣音消失)；(6)血小板减少(PLT70斗moLL(4 mgd1)。5组织灌注指标：(1)高乳酸血症(乳酸1 mmoLL)；(2)毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。二、严重脓毒症和脓毒性休克诊断标准严重脓毒症是脓毒症伴由其导致
4、的器官功能障碍和或组织灌注不足，下述任意一项：(1)脓毒症所致低血压；(2)乳酸大于正常值；(3)即使给予足够的液体复苏，尿量仍1768斗moLL(20 md1)；(7)胆红素342斗moLL(2 mgd1)；(8)PLT15)。初始复苏1推荐对脓毒症导致组织低灌注(经过最初的液体冲击后持续低血压或血乳酸4 noVL)的患者采取早期目标导向的液体复苏。在进行初始复苏的最初6 h内。下述复苏目标可以作为规范化治疗的一部分：(1)中心静脉压812 n：IlrnHg；(2)MAP65 m咖fflg；(3)尿量05 IIllkgh；(4)上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度70或65(1B)Rive
5、rs等1研究发现，早期定量液体复苏可提高急诊科脓毒性休克患者的存活率。最初6 h达到上述推荐意见中的4项指标，可使患者28 d病死率降低159，此治疗策略称为早期目标导向治疗(early goaldirected therapy，EGDT)。我国8家ICU 314例脓毒症患者的多中心随机对照试验显示，EGDT组28 d病死率(752)较对照组(575)降低177Ll“。然而，ARISE研究将51个临床研究中心的1 600例脓毒性休克患者随机分为EGDT组和常规治疗组，并未发现两组间28 d病死率、ICU病死率、院内病死率存在统计学差异。”。我们对6项RCT。1-16研究进行Meta分析显示，E
6、GDT可降低脓毒症患者的短期(院内、ICU或28 d)病死率。然而，两项大规模多中心随机对照研究(ProCESS研究和ARISE研究)显示，EGDT组重症脓毒症和脓毒性休克的远期(60 d或90 d)病死率并无明显改善。ProCESS研究将美国31个急诊中心的1 341例脓毒症患者随机分为程序化EGDT组、程序化标准治疗组(不置人中心静脉导管，但可应万方数据558 史堡凼型苤查!Q!生!旦筮丝鲞筮!塑垦!也!翌丛塑：!堕!Q!：!：丝：堕!：鱼用升压药物和或输血)和常规治疗组，结果显示，3组间60 d病死率无显著差异(210、182、189；程序化标准治疗组比常规治疗组RR=104，95C1
7、082131，P=083；程序化EGDT组比程序化标准治疗组RR=115，95C1 088151，P=031)，3组间90 d病死率、1年病死率和呼吸支持治疗率也无显著差异J。ARISE研究发现，EGDT组(186)和常规治疗组(188)90 d病死率差异无统计学意义(RR=098，95C1080。121，P=009)”18。而Rivers等”3的研究发现，EGDT组60 d病死率(569)较标准治疗组(443)降低126(RR=067，95C046096，P=003)，差异有统计学意义。我们对以上3项RCT研究L”o进行Meta分析显示，EGDT组和对照组脓毒症患者远期(60 d或90 d)
8、病死率无差异。另外，由于ProCESS研究和ARISE研究涉及到常规治疗(Usual Care)的概念，即由实施治疗的临床医生自主决定复苏目标及监测方法。我们对目前为止设立EGDT组和常规治疗组的3项RCT研究。41L”1进行Meta分析发现，两组间患者的病死率无差异。由于EGDT的广泛推广，常规治疗组医生可能已经将EGDT的概念融人了临床工作中，早期液体复苏已成为常规治疗。1“。综上所述，现有的循证医学证据支持EGDT可降低脓毒症患者的短期病死率(院内病死率、ICU病死率或28 d病死率)，尚无证据显示EGDT增加脓毒症患者的远期(60 d或90 d)病死率。因此推荐，对脓毒症诱发组织低灌注
9、的患者可采用EGDT进行液体复苏。2推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中。乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标(1D)研究表明，血清乳酸水平与患者的病情严重程度和预后密切相关，是组织低灌注的标志之一f11”。2。而脓毒症诱发持续低血压但无高乳酸血症的患者病死率并不高口“。研究表明，血清乳酸15 mmolL的脓毒症患者病死率有所增加口“，是独立于临床体征和器官功能障碍之外的脓毒症预后因素旧J。血清乳酸水平的降低标志着全身组织缺氧情况的改善，与病死率降低相关1，是较准确的预后指标之一。2“。Jansen等26研究发现，对入住ICU的高乳酸血症(30 mmolL)患者进行以乳酸为导向的治疗
10、(1actateguided therapy，在初始8h内使血清乳酸水平每2小时下降I20)，其院内病死率较对照组(无乳酸测量值)明显降低(HR=061，95C1043087，P=0006)，并建议在初始8 h内每2小时监测血清乳酸水平，之后每812小时监测血清乳酸水平。然而，由于患者不同的机体基础状态(如肝脏、肾脏基础，及既往药物使用史)，单纯监测某一时刻的血清乳酸水平不能准确反映组织氧供、氧耗的动态变化。因此，临床为了准确评估机体组织细胞的灌注和氧代谢隋况，及患者对治疗的反应，动态监测血清乳酸水平的变化，将乳酸清除率作为评估预后的一个重要指标。美国急诊医学休克研究网络协作组(Emergen
11、cy Medicine Shock Research Network，EMSHOCKNET)对166例脓毒症患者进行液体复苏的观察性研究发现，复苏6h内乳酸清除率10的患者院内病死率为19，6h内乳酸清除率70者院内病死率为23(95C1017030)，6 h内乳酸清除率t0者院内病死率为17(95C1 011024)。因此，复苏6 h内乳酸清除率10可能预示脓毒症患者的较低病死率四27圳。但仍缺乏关于乳酸清除率的前瞻性多中心随机对照研究。综上所述，血清乳酸水平是严重脓毒症和脓毒性休克患者预后的独立影响因素之一，复苏6 h内乳酸清除率10可能预示脓毒症患者的较低病死率。因此推荐，在严重脓毒症和
12、脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标。液体与液体反应性3推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体(1B)严重脓毒症和脓毒性休克初始液体复苏时首选晶体液与胶体液，对患者的病死率无影响。Bansal等3叫对7项多中心随机对照试验D1。”1进行Meta分析显示，初始液体复苏选用晶体液(生理盐水、乳酸林格液)与胶体液(白蛋白、6或10羟乙基淀粉或其他胶体液)对脓毒症患者2830d病死率无影响。CRISTAL研究的亚组分析显示，脓毒症患者进行液体复苏时应用晶体液(226779例死亡)与胶体液(215774例死亡)，28d病死率无显著差异(HR=095，95C1 0
13、78110)。我们对4项RCT研究口3”别进行Meta分析显示，分别以晶体液(生理盐水、乳酸林格液)与胶体液(6或10羟乙基淀粉或其他胶体液)作为初始复苏液体，两组脓毒症患者的90d病死率无显著差异。由于胶体液相对晶体液对病死率无明显改善，且价格较贵，因此推荐，对严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏首选晶体液。4不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏(2B)Bansal等301对Veneman、VISEP、CRYSTMAS、FINESS、6S、CHEST 6项RCT研究3”7，”1进行Meta分析显示，羟乙基淀粉与生理盐水、醋酸林格液比，对严重脓毒症或脓毒性休克2830d病死率(
14、OR=12l，95C1 098148)、90 d病死率(OR=129，95C1 090182)无改善。CRISTAL研究显示，羟乙基淀粉组与生理盐水组比，两组间28 d病死率(2800比2819；FIR=097，95C076125)、90 d病死率(3200比3537；HR=089，95C071111)无显著差异口8。我们对以上RCT研究33391进行Meta分析显示，羟乙基淀粉较其他复苏液体对脓毒症和脓毒性休克的病死率无改善。Perner等加。进行了一项平行对照、双万方数据生堡凼型苤查!Q!生!旦笠塑鲞笠!塑堡!i!婴丛型：!些!：!：丝：盟!：!盲随机、多中心研究，纳入804例严重脓毒症患
15、者，在液体复苏时分别选用相对分子质量130 0000。42的6的羟乙基淀粉和醋酸林格液，两组间6个月病死率(533比475；RR=112，95C1 098129，P=010)、1年病死率(560比5l。5；RR=109，95C1 0。96124，P=020)无差异。因此，脓毒症患者在液体复苏时选用羟乙基淀粉不能改善近期和远期生存率。CHEST研究对近7 000例ICU危重病患者进行研究发现，分别选用相对分子质量130 000042的6的羟乙基淀粉和生理盐水进行复苏，羟乙基淀粉组患者对肾脏替代治疗的需求较高(70比58；RR=121，95C100145，P=004)，且肾损伤发生率更高(346比
16、380；P=0005)。3。Schortgen等Hu的一项多中心随机研究发现，严重脓毒症或脓毒性休克患者应用相对分子质量200 000060066的6的羟乙基淀粉较3明胶液有较高的急性肾损伤发生率(42比23；P=0028)。我们对6项RCT研究旧”6394进行Meta分析显示，羟乙基淀粉与晶体液比，前者可增加脓毒症患者的急性肾损伤发生率及肾脏替代治疗的需求。因此不建议使用羟乙基淀粉作为严重脓毒症或脓毒性休克的复苏液体。5严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏时可考虑应用白蛋白(2B)SAFE研究显示，严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏时输注4白蛋白很安全且效果与09生理盐水无显著差异(合并脑外伤
17、患者除外，脑外伤亚组病死率：白蛋白组比晶体组为245比151；RR=1，62，95CI 112234，P=0009)“。Delaney等卜驯对17项相关研究进行Meta分析显示，白蛋白可能降低脓毒症患者28 d病死率(OR=082，95C1 067100，P=0047)。一项纳入1 818例严重脓毒症患者的多中心随机对照的ALBIOS研究显示，应用20白蛋白联合晶体液进行液体复苏，患者28 d病死率与仅用晶体液组比无显著差异(318比320；RR=10，95C1 087114，P=094)，90 d病死率、新脏器衰竭发生率也差异无统计学意义，然而白蛋白联合晶体液组7 d内的液体正平衡量明显低于
18、仅用晶体液组，平均心率低于仅用晶体液组，平均动脉压高于仅用晶体液组1。我们对CRISTAL研究(4或20白蛋白)、ALBIOS研究(20白蛋白)、SAFE研究等5项RCT研究。30”42“451进行Meta分析显示，应用白蛋白进行液体复苏并不会增加严重脓毒症和脓毒性休克患者28 d病死率。因此，严重脓毒症和脓毒性休克患者进行胶体复苏时可考虑应用白蛋白。然而目前的结论显示，液体复苏时使用白蛋白并不能降低患者病死率，且由于其价格较为昂贵，建议医师在治疗时认真考虑患者病情、药品价格及供应情况等社会因素。6液体复苏时可考虑使用限氯晶体液复苏(UG)研究发现，大量使用生理盐水或以其为溶酶的液体进行液体复
19、苏将导致稀释性高氯性酸中毒的发生4“。一项前瞻性、非盲、序贯试验对773例干预期(限氯液体治疗组，脓559毒症患者55例)和760例对照期(不限氯液体治疗组，脓毒症患者75例；P=0。08)的危重患者的研究发现，限氯液体治疗组患者平均肌酐(148 I-LmolL)升高水平低于不限氯液体治疗组(226 I山molL；P=003)，其肾脏损伤或衰竭的发生率明显低于不限氯液体治疗组(84比14；P45的脓毒症患者的单中心、前瞻性、观察性研究发现，以sV15作为液体反应阳性标准，SVV用于区分容量反应组与容量无反应组的阈值为10(敏感性为9615，特异性为100，AUCRoc 096，95C08590
20、996)，PPV用于区分容量反应组与容量无反应组的阈值为12(敏感性为100，特异性为100，AUC。100，95C1 093100)。因此对无自主呼吸和心律失常、潮气量8mLkg的机械通气患者，可选用PPV和SVV作为脓毒症患者补液反应性的判断指标。然而由于临床个体差异及单一指标的局限性，可应用一种以上血流动力学指标指导液体复苏治疗1。万方数据560 史垡内型苤查!Q!笙!旦筮丝鲞箜!塑堕!堕!婴塑鲤：些些!Q!i：!塑：丝：盟!：18机械通气、自主呼吸或心律失常时，可选用被动抬腿试验(PLR)预测脓毒症患者的液体反应性(UG)PLR是一种功能性血流动力学监测方法，指通过监测PLR前后CO或
21、其替代指标(如主动脉血流峰值、CO等)的变化来预测机体的容量反应性“。通过抬高患者的双下肢，可使回心血量增加300400 ml，增加心脏前负荷，如CO增加10以上，定义为容量反应性阳性。Cavallaro等”纠对9项懈59 o PLR预测成人ICU患者容量反应性和准确性的临床研究进行了系统回顾，结果显示，353例ICU患者中有容量反应性者占529，PLR预测容量反应性的敏感性为894(95CI 841934)，特异性为914(95CI859952)，亚组分析显示，PLR预测容量反应性的价值在窦性心律与心律失常、机械通气与自主呼吸者间差异无统计学意义。但在腹内压增高的患者，PLR预测容量反应性的
22、价值低1。综上所述，PLR后SV或CO增加10以上可作为脓毒性休克患者预测液体反应性阳性的指标。碳酸氢钠9对低灌注导致的高乳酸血症患者，当pX值715时，不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减少血管活性药物的使用(2B)两项双盲交叉RCT对用等当量生理盐水和碳酸氢盐治疗乳酸血症的效果进行比较，结果显示两种方法在血流动力学状态或血管活性药物需求方面无任何差异，但这些研究中pH50 X 109L(2D)输注血小板的指南来源于专家共识意见和化疗引起患者血小板减少症的经验旧。严重脓毒症患者与化疗患者一样很可能一定程度地限制了血小板的生成，此外，外周血小板的消耗可能也明显增加“。推荐意见考虑了血小板
23、减少症的病因、血小板功能异常、出血危险以及伴随的出凝血功能紊乱。严重脓毒症患者的出血风险增高，可能需要更高的PLT，但目前暂无相关RCT研究支持。缩血管药物13推荐缩血管药物治疗的初始目标是MAP达到65 mmHg(IC)由于休克的根本病理生理改变在于组织、细胞甚至线粒体水平的氧供需平衡失调，休克治疗的终点为改善全身和器官组织的灌注状态。经过充分的液体复苏后仍然存在着组织低灌注或面对致命性低血压时，应使用血管活性药物维持血压达到一定水平，建议血压治疗的初始目标是MAP达到65 mmHg717 2|。近期SEPSISPAM研究731发现，脓毒性休克患者维持较高MAP组(8085 mmHg)与低M
24、AP组(6570 mmHg)比，提高MAP水平未能显著改善28 d或90 d病死率，而房颤的发生率有所升高。最佳MAP应根据患者个体化情况而定，有高血压基础的脓毒性休克患者可能需要维持较高的MAP。SEPSISPAM研究还发现，有高血压基础的脓毒性休克患者维持较高的MAP水平(8085 mmHg)需要肾脏替代治疗较少。14推荐去甲肾上腺素作为首选缩血管药物(IB)脓毒性休克患者去甲肾上腺素和多巴胺均能通过收缩血管而升高MAP，与多巴胺相比，去甲肾上腺素对心率和SV的影响较小，却能更有效地改善脓毒性休克患者的低血压状态。近期有8项RCT椰21的Meta分析显示，脓毒性休克患者使用去甲肾上腺素和多
25、巴胺在2830d病死率无明显差别(RR=092，95C1 084100)。但去甲肾上腺素组室性或室上性心律失常发生率明显低于多巴胺组(RR=046，95C1 038056，P=015)乃“虹，因此推荐去甲肾上腺素作为脓毒性休克患者的首选血管升压药物。15建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物(2C)多巴胺通过提高脓毒性休克患者的sV和心率，从而提高MAP和CO，可能对心功能低下的患者更有效3|，但与去甲肾上腺素相比，多巴胺具有更高的心律失常(如心动过速，室性或室上性心律失常)发生率陋76808 2|。De Backer等o对脓毒性休克患者的一项M
26、eta分析显示，多巴胺会增加患者心律失常的不良风险，因此建议，对无快速心律失常风险或存在绝对或相对缓脉的脓毒性休克患者使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管升压药物。16当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时，建议选用肾上腺素(加用或替代去甲肾上腺素)(2B)尽管一些研究显示，肾上腺素对内脏循环有不良作用并万方数据生堡凼抖苤盍!i生!旦筮塾鲞筮!塑丛!婴丛旦：!些!Q!i：!：丝：盟!：鱼会导致高乳酸血症，但这些作用是短暂可逆的，尚无临床证据表明肾上腺素会导致更差的预后“。脓毒性休克中使用肾上腺素和去甲肾上腺素使MAP以及其他血流动力学指标达标的时间无差异mj。有4项RCT旧瑚1将去甲肾上
27、腺素和肾上腺素进行对比研究显示，两者间的病死率无差别(艘=104，95C083130)。因此，当需要使用更多的血管升压药来维持足够的血压时，建议肾上腺素作为去甲肾上腺素的首选替代药物。17可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血管加压素以升高MAP或减少去甲肾上腺素用量(2B)；较大剂量的血管加压素应用于挽救治疗(使用其他缩血管药物却未达到足够的MAP)(UG)研究显示，脓毒性休克早期，血管加压素水平升高，随着休克的进展，血管加压素在2448 h内会降至正常水平，称之为血管加压素相对缺乏，因为血压降低时，体内血管加压素水平应升高旧J。小剂量血管加压素(003 Umin)可用于其他升压药治疗无效的
28、脓毒性休克患者，以提高MAP或减少去甲肾上腺素的用量93。VASST m1是一项多中心随机对照试验，比较单用去甲肾上腺素与去甲肾上腺素联合血管升压素(003 Umin)的病死率及不良事件，结果显示，两组28 d(354比393)和90d(439比496)病死率无明显差异(P=026；P=011)，严重不良事件发生率无显著差异(103比105；P=100)；但在病情较轻的脓毒性休克患者中，去甲肾上腺素联合血管加压素的28d病死率较低(265比357；JP=005)；在病情较重的脓毒性休克患者中，28d病死率无差别(440和425；P=076)。VASST后续研究也表明，对伴有急性肾衰竭的感染性休
29、克患者，应用小剂量血管加压素联用去甲。肾上腺素较单用去甲肾上腺素更受益951。我们对7项啤1 RCT进行Meta分析显示(1 717例)，脓毒症患者应用小剂量血管升压素或其类似药特利加压素与去甲肾上腺素比，两者2830 d病死率无显著差异(RR=o96，95c，085108；RR=095，95C085107)，不良事件发生率亦无差异(RR=o95，95Co66136)。因此建议，在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血管加压素，以升高MAP或减少去甲肾上腺素用量。研究发现，大剂量血管加压素(006 Umin)明显提高MAP并减少去甲肾上腺素的用量“。但较大剂量的血管加压素不良反应较多1”j，如心肌缺血
30、，内脏灌注减少，胆红素升高、血清转氨酶增高，PLT降低等。因此，较大剂量的血管加压素仅作为其他血管升压药无效时的替代治疗。特利加压素是血管加压素的类似物，具有类似的升压作用，但药效慢。一些研究”。121显示，特利加压素因其具有高选择性的V1受体和较长的半衰期，升压作用更加有效，维持时间更久。一项针对脓毒性休克患者的随机对照试验(TERLIVAP)显示m J，持续低剂量的特利加压素(13g蝇h。)较血管加压素(003 Umin)能更有效地减少儿茶酚胺的用量，以及更低的心律失常发生率，但两者的预后无差别。56118不建议应用苯肾上腺素治疗脓毒性休克。除外下述情况：(1)应用去甲肾上腺素引起严重心律
31、失常；(2)持续的高CO和低血压；(3)当正性肌力药缩血管药物与小剂量血管加压素联合应用未能达到目标MAP时，应用苯肾上腺素进行挽救治疗(2C)苯肾上腺素与去甲肾上腺素一样能改善MAP，苯肾上腺素仅作用于Ot一肾上腺素受体，较少导致心动过速，但由于其减少sV，应用范围有限，不常规应用于脓毒性休克治疗，下述情况除外：(1)去甲肾上腺素引起严重心律失常；(2)已知存在高CO，但血压仍较低；(3)当其他血管升压药未能达到目标MAP时，应用苯肾上腺素进行挽救治疗113-114。19不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A)一项大型随机临床试验和Meta分析”。1”1在比较低剂量多巴胺和安慰剂的作用时
32、发现，不论是主要疗效指标(如血清肌酐峰值、肾脏替代治疗需求、尿量等)还是次要疗效指标(如患者生存率、ICU治疗时间、住院时间、心律失常等)均无差异。因此，不推荐使用小剂量多巴胺保护肾功能。20对所有需要应用缩血管药物的患者，建议在条件允许的情况下尽快置入动脉导管测量血压(UG)在休克状态，使用有创动脉导管监测血压比无创袖带血压计测量更准确、及时，且可进行连续的数据监测，有助于医务人员迅速评估患者的休克状态，指导治疗。正性肌力药物21存在下述情况时，建议以220熘kgmin“速度输注多巴酚丁胺：(1)心脏充盈压升高、CO降低提示心肌功能障碍；(2)尽管已取得了充足的血容量和足够的MAP仍出现灌注
33、不足征象(2C)以往的研究表明117-121，多巴酚丁胺可提高脓毒症或脓毒性休克患者的SV、CO、心指数。液体复苏后仍存在低血压的脓毒症患者，其CO可能降低、正常或升高。如果有CO降低，多巴酚丁胺是首选强心类药物。多巴酚丁胺可通过增加心肌收缩力提高氧输送，改善混合静脉血氧饱和度、血清乳酸水平等全身灌注指标，如果患者的血容量和MAP达到足够水平，而组织灌注不足却持续存在，建议增加心肌收缩力药物作为备选方案。但近年有研究表明221，多巴酚丁胺虽改善了全身血流动力学指标，却并未改善组织微循环(舌下微循环)情况，脓毒症患者多巴酚丁胺的应用需更多循证医学支持。22如果充足的液体复苏和足够的MAP，CO仍
34、低，可考虑使用左西孟旦(2C)脓毒性心肌抑制是严重脓毒症和脓毒性休克的严重并发症，约50的严重脓毒症和脓毒性休克患者存在心功能抑制123。多种机制参与导致心肌功能的抑制和损伤”“，如交感神经系统的激活和过度兴奋，儿茶酚胺大量释放致心肌毒性，毒素和炎症因子的直接损伤，细胞内钙转运失调和钙敏感性的降低等，使心肌细胞肿胀、凋亡、坏死，导致心脏扩大、收缩或舒张功能障碍、心律失常等。万方数据562 生堡凼型盘查!Q!生!旦箜坠鲞箜!塑垦!也!婴丛旦：!些!Q!i：!：塾：塑!：!左西孟旦作为一种钙增敏剂，可使SV、CO和心指数增加，而心率和心肌耗氧无明显变化127。LIDO(131、CASINO E13
35、“、REVIVE II133、SURVIVE134、RUSSLAN1等多项大型研究显示，对合并急、慢性心力衰竭的重症患者及心脏手术患者，左西孟旦在疗效和改善预后方面较安慰剂或对照组有优势。一项左西孟旦与安慰剂的随机对照研究证实36，左西孟旦除改善血流动力学状态外，还能改善脓毒症患者的组织微循环状态。我们对5项比较左西孟旦和多巴酚丁胺治疗脓毒症患者的小规模RCT进行Meta分析发现口”14 21，左西孟旦较多巴酚丁胺在提高心指数(RR=058；95C037080，P=00007)、改善氧供指数RR=3013，95C5835444方面具有更好的效果，但并未改善生存预后，两者28 d病死率无明显差异
36、(RR=082，95C063107；P=o14)。基于脓毒性休克患者中的低血压风险，建议在充分液体复苏和MAP已达标的患者中使用左西孟旦。23不推荐使用增加心指数达到超常水平的疗法(1B)两项大型前瞻性临床试验将ICU重症患者的心指数和氧输送量通过多巴酚丁胺达到超常水平并未获得更好的生存预后，高心指数组与正常心指数组的病死率无显著差异(RR=084，95C053131，P=007)4J，因此不推荐将心指数提高到超常水平。B受体阻滞剂24如果充足的液体复苏后CO不低。心率较快可考虑使用短效13受体阻滞剂(UG)脓毒性休克时往往伴交感神经系统的过度激活，儿茶酚胺大量释放、心肌抑制及血管低反应性等牡
37、1。快速性心律失常的发生增加了心肌负荷和氧耗，限制心室舒张时间，减少冠状动脉的灌注，13受体阻滞剂能抑制交感神经的过度兴奋，降低心率147。Morelli等Ll刮进行了一项随机对照研究，纳入了177例充分液体复苏、心率95次min的脓毒性休克患者，采用去甲肾上腺素维持MAP65 mmHg，其中77例受试者接受持续短效B受体阻滞剂(艾司洛尔)，将患者在ICU期间的心率维持在8094次min；另77例受试者接受标准治疗；结果显示，艾司洛尔组所有患者均达到目标心率，治疗期间心率显著低于标准治疗组(P72 h的粒缅胞缺乏患者，抗菌药物的疗程需延长至4周或至病灶愈合、症状消失21“。34对流感病毒引起的
38、严重脓毒症脓毒性休克尽早开始抗病毒治疗(UG)一些观察性研究发现，对疑似或确诊流感、严重流感引起的脓毒症，早期应用抗病毒治疗有可能降低病死率心13圳”。常用抗病毒药物为神经氨酸酶抑制剂(奥司他韦或扎那米韦)。研究发现，双倍剂量的奥司他韦治疗流感所致脓毒症未显示出优越性，建议应用常规剂量治疗旧”o。目前尚无相关的RCT研究报道。35建议对可能有特定感染源(如坏死性软组织感染、腹腔感染、导管相关性血流感染)的脓毒症患者。应尽快明确其感染源。并尽快采取恰当的感染源控制措施(2C)研究结果提示，脓毒症感染源控制原则包括感染源的早期诊断和及时处理(特别是脓肿引流、感染坏死组织清创、处理可能感染的装置等)
39、旧”J。对可以通过手术或引流等方法清除的感染灶，包括：腹腔内脓肿、胃肠道穿孔、胆管炎、肾盂肾炎、肠缺血、坏死性软组织感染和其他深部间隙感染(如脓胸或严重的关节内感染)，均应在复苏成功后尽快清除2。如考虑感染源为血管通路，应及时清除心2”。以上研究均为观察性研究，无相关的RCT研究。机械通气36推荐对脓毒症诱发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者进行机械通气时设定低潮气量(6 mlkg)(1B)对ARDS患者应进行肺保护通气策略，设置较低的潮气量。4项RCT的Meta分析显示，ARDS患者机械通气时设定较低的潮气量(6 mlkg比12 mlkg左右)，可改善ICU病死率拉23垅6I。6项RCT的M
40、eta分析显示，ARDS患者机械通气时设定较低的潮气量(6 mlkg比12 mlkg左右)，可改善住院病死率旧2322“。更低的潮气量(如3 mlkg)可能减少呼吸机相关肺损伤，但对生存率的影响还有待进一步证实旧”o。37建议测量ARDS患者的机械通气平台压，平台压的初始上限设定为30 cmH：O以达到肺保护的目的(2B)一项Meta分析提示，对确诊ARDS患者采取限制气道压和潮气量的方法可以降低病死率【22。一项回顾性研究显示，即使平台压30 cmH：O也应降低潮气量B，因为低潮气量会降低住院病死率旧”o。38对脓毒症诱发ARDS的患者应使用PEEP防止肺泡塌陷(1C)对ARDS患者提高PE
41、EP可以保持肺单位处于开放状万方数据564 主堡凼型盘查!Q!生!旦筮塾鲞筮!塑g!也!坐丛盟：!堕!：!：!：塑!：!态，防止肺泡塌陷，有利于血气交换。6项RCT的Meta分析显示，ARDS患者使用较高PEEP与较低PEEP比，不改善住院病死率，但可以改善ICU病死率汹23223 6|。对其中3项研究进行亚组Meta分析显示，中度或重度ARDS(PaO：Fi02。17 h)，同时注意避免出现致命的并发症，如气管插管和胸管意外脱出的发生。40建议对脓毒症诱发的轻度AlmS试用无创通气(NIV)(2C)无创通气(non-invasive ventilation，NIV)避免了气管插管，可降低感染
42、发生率，减少镇静用药。4项RCT的Meta分析显示，与氧疗相比，NIV可降低ARDS患者30 d住院病死率“伽。亚组的Meta分析显示，NIV可以改善轻度ARDS(200 mmHg10 mmoVL(180 nagm)的严重脓毒症患者。应控制血糖10 mmolL(180 ragm)，并建议采用规范化(程序化)血糖管理方案(1A)严重脓毒症患者连续两次血糖10 mmolL(180 mgd1)，应考虑高血糖。既往多项研究提出，强化胰岛素治疗能减少感染发生率，降低病死率，尤其是外科ICU患者获益较多口瑚川。多项随机对照试验口强3291及几项关于血糖控制范围的Meta分析H”“1显示，强化胰岛素治疗38
43、9611mmolL(70110 mgd1)与传统血糖控制100111mmolL(180200 mgd1)相比，并未降低外科、内科或综合ICU的病死率，反而增加了严重低血糖事件22 mmolL(40 mgd1)的发生。几项针对脓毒症和脓毒性休克的研究也同样得出上述结论口2732833 5。336 3。近期对不同类型ICU患者的血糖控制目标进行Meta分析口123233纸327删337-343显示，重症患者住院病死率及ICU病死率差异不大，而强化胰岛素组低血糖的发生率却明显增高，因此不推荐对重症患者采用强化胰岛素治疗。鉴于目前尚无证据显示，将血糖控制在611778 mmolL(110140 mgd
44、1)比778一1000mmolL(140180 mgd1)对预后有显著改善作用0344埘J，建议血糖上限目标应10 mmolL(180 mgd1)，各医疗单位应采用合适的规范化(程序化)血糖管理方案进行血糖管理。52建议脓毒症脓毒性休克患者每12小时监测一次血糖，直至血糖和胰岛素用量稳定后可每4小时监测一次(UG)2010年Morris等刈对持续动态血糖监测(CGMS)的回顾性研究发现，CGMS的低血糖发生率仅是对照组(2 h监测血糖)的17，但两组血糖低于611 mmolL(110 mgd1)、833 mmolL(150 mgd1)的发生率、平均血糖值、ICU住院时间及病死率等并无差异。CG
45、MS有助于降低低血糖事件发生，但不同皮下组织间液血糖浓度的差异、不同血糖测定仪，病理性肥胖等因素，均可能使测定的准确性下降，此外CGMS设备常使医疗花费增加。多项关于强化胰岛素治疗的研究口地326拙3371阐述了初期血糖监测间隔多为每30分钟1小时或每1小时一2小时，血糖相对平稳后每2小时4小时、每4小时6小时监测，但对此尚无较强的证据支持，尽管均是脓毒症患者，但其糖代谢状态并非相同，具体监测间隔也应以具体病情为基础，在血流动力学不稳定和应用儿茶酚胺等情况下需注意低血糖的发生，多数患者1 h一2 h的监测间隔应能满足血糖调整，又能避免低血糖的发生；血糖较稳定时可延长监测时间，持续血糖监测应更有
46、助于血糖的安全有效管理们5“。需注意可能影响床边末梢血糖快速检测准确性和可重复性的因素，包括仪器类型和型号、操作者间差异，以及患者的因素，如血细胞比容(贫血时假性升高)、PaO：和药物，尤其是高血压和使用儿茶酚胺的患者352“，必要时测血浆血糖水平。持续性肾脏替代治疗(CRRT)53建议脓毒症合并肾衰竭的患者，如需肾脏替代治疗，应采用CRRT(21)CRRT治疗适应证主要是两大类：一是重症患者并发。肾损害，二是非肾脏疾病或肾损害的重症状态。包括：急性肾衰竭、全身感染、全身炎症反应综合征(急性重症胰腺炎、创伤)、心脏手术后、重度血钠异常、顽固性心力衰竭、横纹肌溶解、中毒等。CRRT与间歇性肾脏替
47、代治疗：近年有9项研究未发现。肾脏替代治疗的模式何种更有利。一项回顾性队列研究认为，CRRT相对间歇性血液透析而言，前者进展为慢性透析的可能性较小。3”j。一项前瞻性随机对照试验，研究104例ICU患者，比较间歇性血液透析(34 h一次，1次d)与CRRT(1835 m1kgh。1)对远期预后的影响，结果显示，两者28d生存率及总生存率未见明显差异。该研究认为，两种方法互补：间歇性血液透析适合于快速电解质和废物清除，CRRT适合于高热卡需求和血流动力学不稳定者”1。美国一项多中心前瞻性RCT研究认为，CRRT与间歇性肾脏替代治疗对ICU内急性肾损伤(AKI)患者的结局无明显影响“”1。法国21个医疗中心、跨学科的ICU内多器官功能障碍综合征(MODS)患者的前瞻性随机试验发现，间歇性血液透析组与持续性静脉一静脉血液透析滤过组28 d、60 d、90 d生存率及肾脏替代治疗时间、ICU住院时间、总住院时间均无明显差异旧5“。两项关于CRRT与延长的间歇肾脏替代治疗的研究(包含部分脓毒症患者)认为，延长的间歇肾脏替代治疗与CRRT同样安全、有效
