1、预防和控制MRSA的 责任、意识和方法,空军总医院感染控制科 曹晋桂,人类面临感染的新挑战,自1929年亚历山大弗莱明发现青霉素以来，人类和细菌就一直开展着生死的竞赛。 大半个世纪以来，这场竞赛人类实际上只保持着微弱的领先地位。 80年代人们认为已征服了所有感染性疾病包括传染病，实际上这只不过是一个幻想。 现在感染性疾病特别是多重耐药菌和泛耐药菌已经成为医院面临的重大难题，严重威胁着人们的健康。,一,人类面临感染的新挑战, 1961年首次在英国发现. 80年代后期就已成为全球发生率最高的医院内感染病原菌之一。WHO最新的数据，MRSAHAI的代价，死亡率增加7.5%,住院增加8.5天,费用每次
2、增加24888美元。 2003年美国ICU分离的金葡菌57%为MRSA,2004年英国金葡菌菌血症的病原43%为MRSA。 目前被列为世界三大最难解决感染性疾病的第一位。,美国的MRSA数据,在美国每年有近400,000例金葡菌感染住院病人；MRSA导致一年大约19,000名住院病人死亡，相当于AIDS、结核病和病毒性肝炎死亡的总数。 在带有医疗装置的住院病人中，长期留置导管者12周病死率为17，而心脏装置则高达35,美国医学会杂志周刊,近期刊登一份政府调查报告说，被称为“超级病菌”的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（）在美国国内正呈蔓延趋势，每年预计有超过万人严重感染这一病菌。专家警告说，在美国每年
3、致死的人数可能超过艾滋病。 这份报告是美国政府迄今就病菌在全美传播情况的首份调查报告，专门就在全美的严重感染情况作评估调查,我国不同地区金葡菌中MRSA的发生率,我国不同标本的金葡菌中MRSA 的发生率,“由于耐药性的发展，在治疗感染性疾病中，我们已经快没有可以选用的抗生素了。我们现在的主要任务只能是预防”国际感染性疾病协会主席Alasdair Geddes教授,美国号召患者 不为医院错误埋单,为了让医院重视医疗安全隐患，让医护人员为自己的错误付出代价、努力采取改进措施，政府医疗照顾机构2007年在全国范围内发动了“不为医院错误埋单”运动，并列出了一份“拒付清单”，患者不必再为8项医院可以预防
4、的失误支付费用。,“拒付清单”,1、导管相关性泌尿系感染 2、动静脉导管相关性血液感染 3、摔伤 4、褥疮 5、手术时将异物留在病人体内造成的感染 6、因血型不合引起的输血问题 7、心脏手术引起的纵隔炎、 8、空气栓塞等。年包括呼吸机相关性肺炎、MRSA的院内感染也进入了名单。,“大夫没洗手，病人不付钱”,该运动受到了美国医院协会、美国主要的几家大型医疗保险公司的响应，预计这项运动5年内能节省将近2亿美元的医疗保险费用。,国家卫生部相继出台法规性文件,2008.3.19 卫办医发(2008)48号卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知2008.6.27 卫办医发(2008)130
5、号卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知（预防和控制多重耐药菌的传播）,如何预防和控制MRSA已是摆在我们面前必须解决的难点问题! 目前我们的实际状况是医院内MRSA司空见惯，责任和意识淡漠或只停留在文字上,MRSA的学术热点问题,CA-MRSA与HA-MRSA感染特点的比较 HA-MRSA（healthcare-associateel MRSA）：指在接触医疗护理机构人员之间传播和循环的MRSA菌株。这些感染出现在医院或医疗护理机构（医院发病）或出院后的社区内（社区发病）。CAMRSA（community-associated MRSA）：指从门诊或社区场合（社区发病）或入院4
6、8h内（医院发病）的病人分离到的MRSA菌株。典型病例无先期MRSA感染或定植、住院、外科手术、透析和1年内在长期护理机构的居住史，并且在采样培养标本时没有内置导管或经皮装置。,CA-MRSA 定义（美国 CDC）,患者在门诊或入院48 h之内分离到MRSA菌株; 1年内无住院或与医疗机构接触史; 没有留置各种导管及其他穿透皮肤的医用装置。,CA-MRSA与HA-MRSA感染特点的比较,CA-MRSA多见于无HA-MRSA危险因素的患者,常出现在皮肤或皮肤软组织感染中,多见于儿童、运动员、监狱犯人、士兵、特定种族、静脉药物滥用者及同性恋人群。 而HA-MRSA则多见于长期住院者、糖尿病患者、透
7、析患者及ICU携带静脉通路的患者 CA-MRSA通常只对-内酰胺类抗生素耐药,但HA-MRSA可对多种药物耐药。,HA-MRSA与CA-MRSA之间的界限变得模糊,从临床和流行病学背景上区分HA-MRSA和CA-MRSA的难度正在增加，只有微生物学的遗传类型和表型检测可以有助于二者的鉴别。 但是最近有报道家庭护理相关感染的28、医院血流感染的20均属USA300型（此型多见于社区感染）。这种HA-MRSA与CA-MRSA混合存在亦见于ICU感染。,如何有效系统地预防和控制 MRSA,开展多重耐药菌的“个体化监控”,有效预防和控制MRSA开展的 个体化监控的技术要点涉及的学科,医院管理医疗护理临
8、床检验临床药学感染控制（多学科、多角度）,控制耐药菌感染策略与方法,推荐强度: 1,具有随机对照研究结果支持; 2,有非随机队列研究结果支持; 3,只有个案研究结果,工作流程结构图,多重耐药菌的监测系统 （信息管理）,国际层面 国家层面 区域层面 医院层面,多重耐药菌的监测系统 （信息管理）,国际层面：美国NNIS等（覆盖面广、监测频率高、目标性强） 国家层面：卫生部抗菌药物临床应用监测网与细菌耐药监测网MOH(经过两年试用，2006年开始开展全国监测） 区域层面：各省市质控中心，如北京。,多重耐药菌的监测系统 （信息管理）,医院层面：除了尽可能参加上述层次的监测以外，必须开展以下两类监测工作
9、。 1、定期发布医院的病原菌和耐药性情况，为医院制订对策和临床医生参考提供科学的数据。 2、开展个体化监测，如全过程监测某位MRSA感染者的检验、确诊、隔离、治疗、评估和预后等重点环节。,谁助长了抗菌药物的不合理应用 一名WHO基本药物及药品政策医学官员的文章,“细菌的耐药性是使用抗菌药物的必然结果”“医生缺乏优质信息的指导，医药公司的代表常常是医生唯一专业信息的来源，这些信息很可能有片面性，尤其是强调比同类竞争药物更有效。”“药品销售成为医生的薪金补贴，许多大处方 用药就出现了”“是病人的要求，还是医生的感觉？”,加大宣传力度,智利如何解决抗菌药物过度使用问题,宣教方式,学术讲座 病历讨论
10、专家查房 板报壁画 专用手册 定期讲评,英国耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （MRSA）感染的预防和治疗指南,指南中引用新西兰的分析报告: “总之，监控不力、医护人员不足、人员培训不够、病人过载、缺乏隔离、频繁的病人和医护人员的挪位以及对感染控制程序的重视不足等导致MRSA和其它院内感染风险上升”。,MRSA个体化监控的技术要点,实验室报告的真实性-（实验室误差严重） MRSA的筛查-（我们工作流程的缺失） 隔离技术的必要性-（面对资源紧张如何贯彻落实） 手卫生的重要性-（提高依存性） 消毒剂的优化选择-（酸性氧化电位水的应用） MRSA的治疗-（有效的治疗是最好的控制）,实验室报告的真实性 （实验
11、室误差严重）,由于实验室不规范、方法不统一、技术力量薄弱、责任心不强等原因，导致某些医院误差率达到50%。 假阳性（药敏纸片、MH培养基、预报药的选择等） 假阴性（不均一耐药性 、判读错误等）,感染性疾病 现状,临床微生物室 现状,实验室的病原学支持很重要,MRSA 耐苯唑西林金葡菌检出的真实性 比较苯唑西林与头孢西丁纸片，检测mecA介导的真MRSA。,难点,葡萄球菌属-青霉素,当青霉素的 MIC0.12ugml 抑菌圈直径 29mm时 要作诱导的-lactamase test，否则不能报告葡萄球菌对青霉素敏感,CLSI M100-S19. Table 2C. pp. 54.,诱导的 -la
12、ctamase Test,苯唑西林或 头孢西丁,将菌落移种至血平皿或MHA 放一纸片（苯唑、西丁） 孵育 从抑菌圈 边界处检测-lactamase 或其他方法,“难检测的” MRSA （mecA 阳性）,头孢西丁 抑菌圈直径10 mm,* 报告为苯唑西林耐药 *报告为苯唑西林敏感,对mecA介导的MRSA 做头孢西丁纸片扩散药敏试验,*报告为苯唑西林耐药 *报告为苯唑西林敏感,CLSI M100-S18; Table 2C,对mecA介导的MRSA 做头孢西丁的MIC试验,4.0 g/ml头孢西丁,不生长对苯唑西林“敏感”,生长对苯唑西林“耐药”,附录B-金黄色葡萄球菌,CLSI M100-S
13、18; App. B.,second page lists reporting and QC,关于MRSA和头孢西丁的问与答,MRSA的筛查 （我们工作流程的缺失）,文献报道：隔离+筛查的预防措施，使ICU中患者间的交叉感染降低到原来的1/16。 澳大利亚采用以筛查政策和抗菌药物控制为核心的干预措施显著降低了细菌的耐药性。,关于MRSA流行规律及基本环节的认识目前仍很肤浅,金葡菌具有共生菌和致病菌双重特性。人鼻前庭是主要储菌库，约20的人在鼻部有金葡菌持续定植，30有间歇定植。此外在腋窝、腹股沟和胃肠道等部位皆有定植。 当宿主防御机制受损时细菌便进入感染部位，所以皮肤擦伤和破损、误吸、内置导管
14、或外科手术等成为主要危险因素。在菌血症82患者血液分离到的金葡菌株与鼻腔分离株相同。定植也使金葡菌在医疗护理机构和社区生活的个体之间得以传播，但是CA-MRSA的确切来源仍不清楚。 北欧荷兰和丹麦的在猪农研究显示其MRSA携带率较普通人群明显为高。为进一步了解其他国家以及除猪农外的接触者MRSA的流行状况，最近完成的一项国际研究证明MRSA从猪到人的传播的存在，在欧洲甚至全球动物可能是人群CA-MRSA的新储菌库。CA-MRSA在人群间的克隆传播亦已被证明。,目标筛查是我们国家耐药菌 管理中的流程缺陷,筛查目标：高危人群包括患者及其家属、医护人员中无症状者。 那些是待筛查人群？有什么条件？来自
15、那些科室？什么时间查？查什么标本？采用那些微生物技术？筛查结果如何解释？,如何消除携带者菌落定植？,如何消除MRSA的定植？WHO:2%莫匹罗星鼻内涂抹，2/日，5天。 我们医院选用酸性氧化电位水，效果明显好于莫匹罗星，而且副作用小 。,全面监测可降低院内MRSA感染?,在对一个包括3家医院、年入院患者4万例的医疗体系的多期研究中,美国伊利诺伊州的研究者发现,对住院患者MRSA携带情况进行全面监测并采取相应对策可降低医院相关MRSA(HA-MRSA)感染发病率。 内科学年鉴(Ann Intern Med)2008,148(6):409。,该研究分为3期。在基线期(12个月)不进行MRSA定植常
16、规检测。如果临床培养提示MRSA定植,则给予接触预防,但不采取措施去除定植。 在第2期(12个月),检测ICU内患者鼻腔MRSA携带情况。4392例ICU患者中75.9%接受了检测,阳性率8.3%。对有细菌定植者给予接触预防,但一般不采取措施去除定植。 在第3期(21个月),检测住院患者鼻腔MRSA携带情况。对检测阳性者给予隔离预防,同时推荐鼻腔内使用莫匹罗星软膏、并用氯己定清洗。所有住院患者中84.4%接受了检测,阳性率6.3%。超过半数检测阳性者接受去除定植治疗。 各期内全院HA-MRSA血流、呼吸道、尿道和手术切口处感染发生率检测结果表明,基线期和第2期内MRSA感染率分别为8.9例/1
17、万患者-日和7.4例/1万患者-日,无显著性差异。但第3期内感染率显著下降至3.9例/1万患者-日。,隔离技术的必要性 （ 面对资源紧张如何贯彻落实）,传染源,传播途径,易感人群,隔离技术 （最有效、最简便、最具有可操作性）,规范的隔离技术,MRSA散发时的隔离技术,一旦明确诊断，必须开展危险性评估，指导临床科室开展感染控制策略。具体包括以下几个方面： 1、单间或床边隔离，分组或相对固定护理； 2、病室定时通风，物体表面及地面定时清洁消毒； 3、根据标准预防的原则，严格执行按需防护； 4、严格执行手卫生及手消毒，一患一洗手； 5、病人用后的器械或物品单独处理； 6、避免锐器伤，医疗废物单独收集
18、； 7、患者治愈一周或转出后，解除隔离，并对病室进行终末消毒。,MRSA暴发时的隔离技术 （在完成散发隔离技术的基础上）,1、病人监测：一旦确定暴发，要对病区内的全部病人进行流行病学的监测，包括鼻前庭和侵入部位。由细菌室对结果进行最终判读和解释。 2、医务人员监测：只有在高度怀疑时才需要对医务人员进行流行病学监测，且应尽可能多的进行标本采集；除非证据明确，一般不需要医务人员调离MRSA高危险病区。,MRSA暴发时的隔离技术,3、隔离病区的监测：在MRSA暴发期间或需要外部控制措施时，医护人员不能交叉看护MRSA阳性和阴性病人，必要时建立临时隔离病区，尽可能做到专医专护；且首先治疗MRSA未感染
19、者；MRSA肺炎或呼吸道重度定植者，限制转科或转院； 在严密控制呼吸道分泌物的情况下，可以将MRSA肺炎患者转至其他地方进行相应操作；完成抗菌药物治疗48小时后，每隔24小时采集标本培养，两次阴性者解除隔离； 一旦涉及新生儿护理人员或新生儿加强护理科室人员，还需要采取特殊措施，包括请专科会诊指导治疗。,MRSA暴发时的隔离技术,4、感染暴发期间细菌室需保留全部分离到的菌株以便进行可能的同源分析；进行流行病学监测时应对阳性结果和检测过程进行详细的解释。 5、定植清除：不必常规对病人或医务人员进行定植清除。,皮肤引流和皮损渗液者采取的必要措施,1、需要用较大辅料覆盖皮损； 2、将污染的辅料或其他污
20、染物放入防渗漏的容器或包装袋； 3、接触引流物时应戴手套，摘掉手套后均应洗手； 4、有可能污染工作服时需要穿戴防护围裙或隔离衣； 5、对伤口或创面进行湿敷治疗的操作人员特别需要注意隔离措施，控制污染范围、防止污染扩散,留置尿管病人采取的必要措施,1、只在必要时更换尿管，如污染或有沉淀物； 2、使用闭合引流系统，引流袋离开地面但应低于患者膀胱水平； 3、使用独立的量筒，并在每次使用后进行彻底清洁消毒；避免接触引流袋和量筒； 4、必要时，应每日清洁患者的会阴部位，应戴手套，且避免牵拉或移动尿管； 5、处理完尿管和摘掉手套后应洗手。,有呼吸道症状者采取的必要措施,1、教会患者使用面巾等辅助咳嗽并将废
21、纸放入医疗废物袋中以备集中处理； 2、与患者近距离接触时应戴口罩（如吸痰、口护和护理器官插管时）； 3、在处理呼吸道分泌物前后应戴手套，摘掉手套后认真洗手。,其他注意事项,1、餐具：不必丢弃餐具，应做到个人专用、不使用他人的餐具或与人共用餐具； 2、被服：全部用过的被服应该在原地打包，不能在病区进行分类或洗涤；污染严重的被服应该使用防渗漏包装袋；被服工人应该使用个人防护用具，如手套等；污染的被服应严格执行常规被服清洗消毒流程。 3、垃圾：病人的生活垃圾未证实一定具有传染性；处理垃圾的工人应该戴手套、洗手并对每一次意外事故进行报告；禁止对这类垃圾进行废物回收；污染的衣物应该用防渗漏袋装好并放入垃
22、圾回收箱；感染性废物的定义和处理遵照各地制定的规范进行。,手卫生的重要性（提高依存性）,感染控制专职人员的办公桌,洗手的宣传壁画随处可见,手部卫生清洁: 感染防治的重要环节,手卫生是所有感染控制措施的基础,全面推广使用快速手消,重视手卫生的基础研究比较,皮肤是富有活力的结构。屏障功能不是简单地由深层的角化细胞的死亡、恶化和压紧实现的，更多的是和角化和脱落的过程紧密相关的。角化层的形成和脱落是同时进行的。现在的共识是皮肤屏障的形成在平衡状态控制之下。（这可以通过表皮对屏障混乱的反应后皮肤脱落或溶解提取物阐明）,重视手传播模式的研究,使用实验模式研究了感染源的传播（如5 个连续的要素等） 使用数学
23、模式研究和检查影响医院内病原体传播的多种因素间的关系。这些因素包括手卫生的依从性、护士的职位水平、感染病人或携带者进入病区的频率、是否前瞻监测、病人的特点和抗生素的使用及其它因素等。,重视手卫生依存性的研究,皮肤耐受性和皮肤反应 宗教和文化对手卫生的影响,推广的步骤,意识形态因素 知识 态度 信任,能力因素 技巧 设施,强化因素 信息反馈 同事和上级的支持 病人的合作 数据上证明其功效,预防院内的感染,以结合最好的范例来 促进手部卫生清洁的实施,六部洗手法,强调手套的重要性,戴手套不能替代洗手！,脱掉手套后应立即洗手,=,1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 1
24、2, 13, 14, 15,正确的洗手方法:要持续15 秒钟！,什么时候不应该使用快速手部 消毒剂呢？,当手部占有明显的污物或手部直接接触血液或体液后，必须用肥皂和水来洗手,我们与澳方长时间的讨论了“手卫生的依存性问题?”,消毒剂的优化选择 （ 酸性氧化电位水的应用）,消毒剂的优化选择是时代的进步、是现代医学的要求，也体现了我们感控人员的专业技术水平。 我们的工作离不开各种消毒药剂，但是事物都存在正反两方面的作用，化学消毒剂大量使用的副效应，其造成的危害和损失，特别是对人体健康和生态环境的长期影响，甚至可能超出传染病流行所导致的危害和损失。 因此优化选择高效、环保的消毒产品是我们的责任。,酸性
25、氧化电位水的特点,酸性氧化电位水是一种高效环保的消毒产品，是非化学的消毒技术，其制备原料仅为市政自来水和极少量氯化钠，通过电解制备生成的消毒剂，消毒作用1分钟即可杀灭大肠杆菌、金黄色葡萄球菌MRSA等致病菌，并能灭活乙肝、艾滋等病毒，作用2.5分钟就能灭活手足口EV71病毒。,酸性氧化电位水对MRSA杀灭效果的基础性研究,1980年，日本首次发现对MRSA具有显著杀灭作用。 崛田国元：酸性氧化电位水30秒可彻底杀灭MRSA。 Selkon：在彻底清洗的基础上酸性氧化电位水对内镜的处理可达到高水平消毒的要求，对MRSA的杀灭率可达到5Log。 李新武等：酸性氧化电位水作用30s和1min，MRS
26、A杀灭率分别为99.99%和100%。 贾红莲等：酸性氧化电位水对MRSA临床分离株的平均杀灭率30秒为99.93%,60秒为99.99%,120秒为100%,细菌的抗消毒剂性是医院感染控制中不容忽视的一个新问题,我们检测了50株临床分离的MRSA对不同消毒剂的抗性,结果显示,有12株对含氯消毒剂、戊二醛、碘伏、乙醇有不同程度的抗性，抗性率达24%，多重抗性率为12%，但未检出对酸性氧化电位水的抗性，抗性率为0%。,酸性氧化电位水在MRSA病人 护理工作中的应用,应用酸性氧化电位水对MRSA病人的体表、口腔、鼻腔、外耳道、肛周等部位进行专项护理(研究表明人是MRSA的主要储菌库，在MRSA病人
27、中正常皮肤、鼻腔、外耳道、肛周都有MRSA定植的可能，如何消除定植是预防和控制MRSA病人感染、继发感染或暴发流行的一项重要护理措施 ),MRSA病人专项护理措施,酸性氧化电位水，3/日，嗽口，每次不少于5口，尽可能延长含嗽的时间； 酸性氧化电位水，3/日，滴注鼻腔，每次不少于3滴； 酸性氧化电位水湿敷外耳道或肛周，2/日，每次保留5分钟； 酸性氧化电位水加热至40淋浴或浸泡身体（必要时）,代替生理盐水对MRSA感染的病人的伤口进行冲洗和湿敷,MRSA是引起不少深部感染以及皮肤感染的主要致病菌包括气管切口感染、烧伤感染、脓疮病、糖尿病肢端坏疽感染等，通常情况下，是使用生理盐水冲洗、湿敷等方法进
28、行伤口的处理，也有部分医护人员错误地采用万古霉素外用进行冲洗或湿敷，这些方法虽然有一定的效果，但MRSA清除率不明显或加重了MRSA的耐药性，特别是违反了抗菌药物使用指导原则的要求。,酸性氧化电位水对 9例MRSA 感染伤口应用的报告,本组9个病例中，4例为深度烧伤感染，4例为切割伤感染，1例为皮肤癌术后感染；男性5例，女性4例，平均43岁；感染面积平均为6cm 12cm，均为四肢部；伤口分泌物全部检出MRSA。,酸性氧化电位水对 9例MRSA 感染伤口应用的报告,处理伤口时先取分泌物培养，然后创面用酸性氧化电位水冲洗或浸泡同时清除坏死组织及分泌物，先后冲洗3次，大约持续15分钟，再用非油性低
29、粘连保湿敷料（英国产）、消毒棉垫（厚度3-5cm），加压包扎，每日一次，全身未使用抗菌药物。第三次换药时（3天后），创面均无异常分泌物及坏死组织，创面呈新鲜渗血状态，细菌培养均未检出MRSA。,酸性氧化电位水对 9例MRSA 感染伤口应用的报告,4例切割伤感染和1例皮肤癌术后感染6天后痊愈，3个月后未见明显瘢痕增生； 4例烧伤感染患者分别在10-18天之间痊愈，3个月后未见明显瘢痕增生,酸性氧化电位水对 9例MRSA 感染伤口应用的报告,我们认为应用上述方法杀灭MRSA有效迅速,控制创面感染效果显著，敷料更换次数少，敷料与创面不粘连，再创伤小，同时由于酸性氧化电位水的高电位对神经轻微的麻醉作用
30、，病人疼痛减轻，再加上酸性氧化电位水的促组织再生作用，病人愈后瘢痕形成小。,酸性氧化电位水在MRSA高危科室 环境卫生工作中的应用。,最近有学者发现MRSA可以感染并复制一种名为A p的阿米巴原虫，这种阿米巴原虫十分常见，在病房的水槽、墙壁等没有生命的物体上都可以找到这种生物，在干燥的环境下，阿米巴原虫的胞囊可以携带MRSA借助空气流动广泛传播，而且进一步研究表明先感染了阿米巴原虫的MRSA感染人类时，可能会变得更具毒性，对抗生素和消毒剂的抗性也会增加。所以有效地开展环境卫生仍然是控制MRSA的一个重要途经,现在大部分医院常用的消毒剂基本为传统的含氯消毒剂，虽然其价格低廉，具有强大的杀菌作用，
31、但是在使用过程中由于有效浓度、配制方法、消毒时间等方面存在的问题，常常导致消毒合格率不高。 而选用酸性氧化电位水用于MRSA高危科室环境消毒保洁是充分利用了它的高效性、安全性、无残留性、可操作性和实用性，特别是绿色环保的特点更有利于患者和医护人员的自身安全。,保洁的具体做法,病区地面的保洁消毒方法（双桶法）：先使用碱性电位水将目视可见的污垢清洗干净（去污处理），将地巾清洗拧干，浸入一个盛有酸性氧化电位水桶内涮洗，再将地巾上的水挤干，然后浸入另一盛有酸性氧化电位水桶内，取出后直接拖地作用10分钟； 对病区内的桌子、椅子、凳子、床头柜、门把手、水龙头、门窗、洗手池、卫生洁具、病历夹等物体，直接用酸
32、性氧化电位水冲洗或擦拭，作用10分钟。,国外报道应用酸性氧化电位水对病区的地面、台面及床单元进行清扫、擦拭，用标记法证明地面的MRSA数量明显减少或消灭，而费用是专业保洁公司消毒剂的50。,酸性氧化电位水在MRSA感染散发（暴发）事件中的应用,在MRSA暴发流行的流行病学调查中，通常很容易追踪到医护人员鼻腔和手部正常携带MRSA， 已经证实MRSA的主要传播方式是接触性传播。 所以在切断传播途径的感染控制措施中，医务人员自身的消毒工作是极为重要的,应用实例,某ICU病区连续发生两例MRSA的感染，病人之间是两个独立的时间段，间隔26天，住院时间没有交叉 但是实验室通过染色体 DNA 同源性分析
33、两株菌具有同源性 随后我们对病区进行了大范围的取样检测，采集各类标本168份，在一名护士的鼻腔内发现了同一个克隆株， 我们马上把该护士暂时调离了护理工作一线，对其鼻腔用酸性氧化电位水清洗和滴注3天，每天3次，检测合格后返回岗位。继续监测该病区，未出现同源菌株，,应用实例,流行病学调查证实该护士与两个病人先后均有护理操作上的接触，但具体的传播细节无法进一步证实。因为在实验室证实了菌株有克隆性，说明是病人和病人（或医务人员）之间的传播，这就要求必须采用传统的感染控制措施，我们果断地使用了酸性氧化电位水，控制的效果非常好，如果按一般性处理，该护士应该在鼻腔内涂抹莫匹罗星药膏，但这样有可能会产生耐药性
34、，而且毒副作用也比较大。,我们在多次的MRSA感染控制应急性措施中，使用酸性氧化电位水对医务人员实施手卫生和鼻腔消除定植，都收到了显著的效果，特别是医务人员对酸性氧化电位水的依从性好，大家非常配合，主动执行，对预防和控制MRSA起到了重要的作用。,MRSA的治疗 （有效的治疗是最好的控制）,有效的治疗是预防和控制MRSA的主要手段之一。 感控人员要主动介入治疗，参加会诊。 要特别关注药敏实验的指导作用，合理使用万古霉素，监测VISA和VRSA。,万古霉素,长期以来,万古霉素都被作为治疗MRSA的金标准,但随着其在临床的过度使用,也带来了细菌耐药。 美国CDC颁布的预防医院成年人万古霉素耐药的1
35、2步骤建议,迫使临床医生减少了万古霉素的使用。 此外,万古霉素组织穿透力较低,而一些新的制剂,如利奈唑胺,达托霉素,替加环素,dalbavancin等对于骨、皮肤水疱和肌肉等有更好的渗透性,并在临床取得了较好的疗效。,合理管控万古霉素的使用,1996年日本报道第一例对万古霉素中度敏感(MIC=8 g/ml)的金黄色葡萄球菌。1997年美国也从一个腹膜炎患者分离出对2009年NCCLS规定：万古霉素敏感2 g/ml，中介48 g/ml，耐药16 g/ml，世界上到前几年还未检测到一株VRSA。但是2009年美国发现9株VRSA,随着万古霉素的广泛使用，相信不久就会出现大量的耐万古霉素的MRSA，
36、因此现在就必须适量地慎用万古霉素。,VISA -万古霉素中介的金黄色葡萄球菌 VRSA 耐万古霉素金黄色葡萄球菌,难点,VISA,VSSA,VISA,细胞壁,VRSA,迄今为止在美国有9个VRSA,金黄色葡萄球菌对万古霉素的MIC折点,CLSI M100-S18; Table 2C.,VISA,VRSA,VSSA,VISA用平板扩散试验被错误判断为万古霉素敏感,17 mm zone,MIC 8 mcg/ml,MIC,抑菌圈 mm,金葡菌对万古霉素 纸片法对MIC,金葡菌的筛选试验,金葡菌 万古霉素琼脂筛选试验 （BHI + 6 ug/ml 万古霉素）,方法学比较查金葡菌对万古霉素敏感水平的能力
37、,可以,纸片法,琼脂筛选法*,MIC,送 参考实验室 确 认,4微克不行,不定,可以,可以,可以,可以,可以,可以,可以,可以,可以,新！,查金葡菌对万古霉素 纸片法的折点（mm）,新,对金葡菌： 抑菌圈 7mm 若需用万古霉素，必须作MIC 纸片法查 vanA 金葡菌 不可靠，除非抑菌圈=6mm 纸片法不能将 VSSA VISA 分开 纸片法用于CoNS无效,CLSI M100-S19. Table 2C. pp. 56,MRSA,VISA,血琼脂平板48小时 生长结果,Marlowe, et al. 2001. J Clin Microbiol. 39:2637.,从UCLA病人#SS血液
38、中分离到的MRSA测MIC（g/ml）,VISA,对用纸片法的实验室， 测金葡菌对万古霉素结果报告的办法,? 想用万古时，作MIC法（如无菌区的金葡菌，住院病人感染MRSA，MRCoNS） ? 万古霉素常规药敏试验改成 MIC ? 金葡菌 ? 用万古纸片 在所有 DD 平皿上 筛查VRSA BHI琼脂筛选法（6 ug ml） ? 病人曾用或正用万古，万古霉素的结果极重要 ? 还有, hVISA,在敏感株中含有MICs 8-16 ugml的菌株 它们大多数发生于用过万古的病人 万古治疗失败 详见M2-A10（pp21）和 M7-A8（pp26） 若用标准的万古MIC试验，有些 hVISA 的MI
39、C 可低于1-2 ugml （S） CLSI 暂无测它的方法,对于从同一病人分离的细菌的 试验规则,对于金黄色葡萄球菌，在长时间用万古霉素，敏感的菌株可能变成VISA,CLSI M100-S18; Table 2C,建议： 3到4天后应检测从相似的身体部位分离出的金黄色葡萄球菌，看是否仍对万古霉素敏感。,参考方法： Prakash et al. 2008. Antimicrob Agents Chemother. 42:4528. Hsu et al. 2008. Intl J Antimicrob Agents. 32:378. 目前还无可靠方法查hVISA 临床意义有争议Falagas e
40、t. al. 2007. Clin Microbiol Infect. 14:101. Sakoulas & Moellering. 2008. Clin Infect Dis. 46(S):360. Tenover & Moellering. 2007. Clin Infect Dis. 44:1208.,利奈唑胺,利奈唑胺是恶唑烷酮类第一个药物,尤其适用于复杂的皮肤与软组织感染（CSSSI)。利奈唑胺对骨组织穿透力为60%,肌肉组织94%,相比之下,万古霉素对骨组织和肌肉组织的穿透力要低得多,仅为7%13%和9%30%。利奈唑胺还具有很好的水疱穿透力。到目前为止,关于SSSI最大的一项临床
41、试验证实,利奈唑胺组临床治愈率为94.4%,万古霉素组为90.4%。在确诊MRSA患者中,利奈唑胺组治愈率为94%,万古霉素组为83.6%。利奈唑胺组的微生物学根除率为88.6%,万古霉素组为66.9%(P0.0001)。,达托霉素,达托霉素 为环酯肽类抗生素,有其独特的作用机制。达托霉素自发获得性耐药的病例极为罕见,其确切的耐药机制至今尚未明确。 在一项多国双盲试验中,达托霉素与传统抗生素(万古霉素或耐酶青霉素)对比治疗cSSSIs,结果显示,临床成功率为83.4%84.7%。对于确诊MRSA患者,临床成功率为75%,对照组为69.4%,副反应的发生在各组无显著性差异。应该注意的是,在应用达
42、托霉素的患者中,应进行肌痛和肌力的检测,并每周监测肌酶水平。,替加环素,替加环素 是第一个用于临床的新一代甘氨酞四环素类抗生素,它是一类广谱抗生素,可治疗革兰阳性、革兰阴性菌和厌氧菌感染。 结构改造,甘氨酞四环素的抗菌药物活性优于四环素,不受内酰胺酶和超广谱内酰胺酶影响,特别是对临床上的多重耐药菌,如MRSA、耐万古霉素肠球菌(VRE)等均有效。临床实验证明,替加环素对治疗复杂腹腔感染和皮肤感染有良好的效果。,抗MRSA药物选择应当参考下列意见：,（1）糖肽类虽然仍是MRSA感染的基本药物，但如果万古霉素MIC0.5g/ml，可选择万古霉素，要求剂量足够，治疗HAP其血清峰浓度维持在1520g
43、/ml，即24h剂量不低于2.0克； （2）万古霉素MIC在敏感范围的上界（1或2g/ml）,如果仍选择万古霉素，推荐联合用药（利福平、夫西地酸、磷霉素）； （3）替考拉宁目前缺少研究，可以参考万古霉素的做法；,抗MRSA药物选择应当参考下列意见：,（4）利奈唑胺在肺泡上皮衬液浓度很高，已有初步临床试验证据表明用于MRSA所致HAP或VAP疗效优于万古霉素，且无肾毒性，可以实行转换治疗（静脉转为口服），不失为治疗MRSA肺炎的优选药物。 在存在或潜在肾功能损害，或需要与其他可能存在或潜在肾毒性药物联合应用时，或存在心脏循环功能不全可能影响肾功能时，或危重患者体内容量分布改变可能进一步削弱万古霉
44、素等在肺的穿透力时都可以考虑选择利奈唑胺。但也应警惕其血小板减少等不良反应。,治疗策略,在严重的MRSA感染（如菌血症和肺炎等）需要尽早和恰当的初始经验性治疗，4872h后根据病原学诊断结果和临床治疗反应进行评估，以决定下一步治疗，即所谓降阶梯治疗策略。初始经验是否选择覆盖MRSA的抗菌药物主要参考病原菌分布频率、危险因素。目前正在发展的MRSA早期筛查技术和检测试剂盒有助于提高经验性治疗的针对性。,结束语：预防和控制MRSA需要开展个体化监控,实验室报告的真实性-（实验室误差严重） MRSA的筛查-（我们工作流程的缺失） 隔离技术的必要性-（面对资源紧张如何贯彻落实） 手卫生的重要性-（提高依存性） 消毒剂的优化选择-（酸性氧化电位水的应用） MRSA的治疗-（有效的治疗是最好的控制）,谢谢！,
