1、三月份科室护理查房,38床 赵xx 73岁 诊断：肾病综合征 高血压病 冠心病 心肌梗死,主要内容,病史汇报护理体检护理诊断相关知识,病史简介,患者，赵xx，男性，73岁，患者于2013年3月14日因双下肢浮肿胸闷气喘入住心脏科,诊断为冠心病，急性前壁心肌梗塞演变期，室壁瘤，予对症处理，住院期间发现肌酐为108umol/L，尿蛋白3+，门诊因“双下肢浮肿伴泡沫尿1月余”收住入院。,3月26日患者因高龄，处于心肌梗死急性期，且现存肾病综合征，机体处于高凝状态，有发生血栓.感染.内环境紊乱.急性肾衰等可能，医嘱下病重。,入院时T：36.5度 P：80次/分 R：19次/分 BP：142/70mmH
2、g,护理体检,略入院时：ADL评分为80分 Morse评分为50分 Braden评分为23分,相关检查,2013年3月26日：胸片提示：右下肺间质性病变伴 胸膜增厚血常规：RBC为3.79*1012/L HGB为106g/L 生化：ALB为18 g/L TPU:6334mg/24H,心电图,护理诊断,有意外伤害的危险营养失调：低于机体需要量焦虑体液过多有皮肤完整性受损的危险有感染的危险自理能力下降舒适的改变知识缺乏潜在并发症：猝死 急性肾衰 血栓,3月25日有意外伤害的危险：与年老体弱，无人照顾有关,目标：患者在住院期间没有出现意外伤害措施：1.嘱患者穿合适的防滑鞋 ，室内光线适宜 2.严密监
3、测血压变化 3.遵医嘱用药，及时纠正贫血 4. Morse评分为50分，床头放警示牌 5.加强巡视评价：3月28日患者未受伤,3月25日 焦虑 与担心病情预后有关,目标：患者焦虑感减轻，积极配合治疗措施：1、热情主动接待患者，介绍病区环境 及床位医生护士，消除其陌生感 2.积极主动和患者沟通，听取其主诉 3.寻求家庭及社会支持评价：3月27日 患者焦虑感有所缓解，积极主动配合治疗,3月25日 营养失调 低于机体需要量 与疾病引起的恶心 、食欲不振，限制蛋白质摄入有关,目标：病人能够正常进食，营养状况逐步改善措施：1.帮助患者制定合理的饮食计划 2.保持患者口腔清洁,增进患者食欲 3.根据患者病
4、情给予适量优质低蛋白饮食， 供给足够的热量 4.遵医嘱用药 5.定期监测营养状况评价：3月28日患者能够正常进食,3月25日 体液过多：与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降有关,护理目标：水肿程度减轻或消失护理措施：1.卧床休息 2.监测体重和病情变化 3.限制钠盐及水分的摄入，根据病 情摄入适当优质蛋白质 4.遵医嘱应用利尿剂，观察药物疗 效及副作用护理评价：3月28日水肿情况未得到明显的改善,3月25日有皮肤完整性受损的危险：与水肿有关,护理目标：患者皮肤完整护理措施：1.每日予温水擦洗，勿使用肥皂等清洗皮肤2.避免皮肤摩擦或损伤，穿刺后延长按压时间3.严格交接班护理评价:3月28日患者的皮肤
5、完整,3月25日有感染的危险：与皮肤水肿，大量蛋白尿致机体营养不良有关,护理目标：无感染发生护理措施：1.减少外出，注意保暖2.指导和协助病人进行口腔及眼睑结膜和会阴部的清洁3.必要时遵医嘱应用抗生素，观察药物的反应及副作用护理评价：3月28日患者未出现感染,3月25日 自理能力下降 与年老体弱及视力下降有关,目标：患者的基本生活需求得到满足措施: 1、四送到床头，满足患者的基本生活需要 2、加强巡视，及时给予帮助 3、如有需要请按铃评价：3月28日患者基本需要得到满足,3月26日 舒适的改变 与医源性限制有关,目标：患者感觉舒适措施：1.协助病人取舒适卧位 2.做好基础护理评价：3月27日
6、患者主诉感觉尚可,3月25日 知识缺乏 与文化水平低有关,目标：患者了解及疾病相关知识措施：1.向病人讲解疾病相关知识 ，鼓励患者 说出自己的疑问 2.经常经常与患者交流并进行宣教，语 言通俗易懂。 评价：3月28日，患者对疾病有所了解,潜在并发症 猝死,预防措施： 1.动态观察患者的心电图变化 2.加强巡视，观察出现心梗的先兆症状 3.急救药械处于备用完好状态，配合医生进行抢救 4.严密监测患者的生命体征,潜在并发症 血栓,预防措施： 1.遵医嘱用药 2.嘱患者卧床休息 3.观察双下肢水肿的情 况，听取患者的主诉,潜在并发症：急性肾衰竭,预防措施：1.动态观察患者的各项肾功 能指标 2.出现肾衰竭时遵医嘱进行 处理,相关知识 心肌梗死,定义心肌缺血坏死 冠脉病变基础冠脉血供急剧减少或中断心肌严重而持久缺血心肌坏死,心肌梗死的背景,管腔狭窄阻塞,冠状动脉粥样硬化,血管痉挛,心肌缺血缺氧,心肌梗死,
