1、浙江大学 届硕士学位论文侧脑室，例移行至宫腔），例 畸形者由于胎膜早破急诊剖宫产，胎儿娩出后继续脑脊液分流；内镜下第三脑室造瘘术例，由于在安置内镜头位置上的技术性原因而最后选择了脑室一羊膜腔分流术来代替。所有患儿随访期从年到年不等（平均为年），按照其预后的不同分为类：正常组（组，）例，轻到中度发育迟缓组（组， ）例，及重度发育迟滞组（组， ）例。而原发诊断为导水管狭窄的例病例中含组例，组例；脑宣内出血的例中含组例，组例：例 畸形患者智力基本正常；侈 銎畸形中例发育正常，铡为中度发育迟缓：其他病因中仅有例正常，其余例有中重度发育迟滞。其结果表明预后与脑积水的原发诊断相关。综上所述，趣声引导下的重
2、复性胎儿头暝穿刺、持续性脑脊液体外引流、脑室一羊膜腔分流等宫内减压方法，临床应用基本证明是可行的，对于缩小脑室容积、降低死亡率、改善神经学预后具有一定的效果，但其对预后的影响明显受到相关畸形的限制啪。此外，脑积水患者颅内压升高同时常伴有羊膜腔内压力升高，俩者间压力梯度不够可能也是脑室一羊膜腔引流效果不彰的原因。胎儿脑积水是一种常合并有其他先天畸形的严重疾病。迄今为止已对胎儿期手术治疗做了一些探索性尝试，证明具有可行性，但在方法和疗效上尚无定论，在治疗病例选择上的标准也各有偏差，相对缺乏严格控制的对照组。从目前可获得的文献报道来说，富内分流术的临床预后略优于脑室穿刺放液术，但选择最佳治疗时机以及
3、提高施行过程的安全性、有效防治手术并发症等诸多细节还不成熟，尚有待进步探索。此外，因为富内手术疗效的不稳定性及相关并发症引起的胎儿死亡，该治疗方法一直受到医学伦理学方面的质疑，也是近年临床应用停滞不前的原因。令人欣喜的是随着磁共振技术在产前诊断中的应用及其和胎儿外科的更好结合，相信脑积水的宫内手术治疗将能使更多的患儿受益。参考文献 ， ， 浙江大学 届硕士学位论文 ： ， （）： ， ，（）： （， ， ， ， ： ，（）： ， ，（ ）： ，（）： ， ， ，（ ）：一 ， ， ， “ ” ，（）： ， ： ，（ ）： ， ， ： 。 ， ， （）：一 ， ， ， ，（）： ， ， ， ，
4、浙江大学 届硕士学位论文 ，（）： ， ， ， ： ，（）： ， ，（）：卜 ， ， ， ，（ ）： ， ， 拈 出 ，（）：一 。 ， ， ， ， （）： ，（）：一皿 ， ， ， ， （）： ， ， ， （）： ， ， ， ，（）： 浙江大学届硕士学位论文胎儿脊髓脊膜膨出宫内手术治疗进展浙扛大学医学院蔡淑萍综述导 师 贺晶审校摘要胎儿脊髓脊膜膨出（眦）是最常见的先天性神经系统异常之一，对患儿的神经行为学预后有着严重不良影响。近年应用神经外科技术及内窥镜技术修补脚病灶的宫内手术方法得到快速发展，在降低新生儿后脑疝和分流依赖性脑积水的发生率等方面效果明显优于传统的儿童期手术，具有良好发展前景。
5、但也存在一些并发症，如母体子宫破裂、新生儿致死性肺发育不良等，影响母凡预后。因此对手术时机的选择和并发症处理还需进一步研究。关键词脊髓脊膜膨出富内手术并发症胎儿脊髓脊膜膨出（眦）是先天性中枢神经系统异常中最常见的畸形之一，发生率约 。以往认为其发生是妊娠周时胎儿神经胚形成与发育不良并造成一系列继发性发育异常所致。随着对其病理生理进一步研究，形成 “二次打击 ”学说和 “后脑恢复 ”理论，并在此基础上开展了宫内手术，这对减轻胎儿后脑疝、脑积水等并发症方面有不可替代的作用。本文将对胎儿的宫内手术治疗进展作文献综述。基本原理目前认为先天性眦的发生发展主要由富内两个异常过程引起，即 “二次打击 ”学说
6、： 胚胎期神经板发育异常，造成椎板闭合不全，同时在第二神经孔的关闭异常、脑脊液流体动力学改变等因素共同作用下，导致删； 继发性脊髓组织破坏：已经有明确的动物试验证实， 在删胎儿由于脊髓组织直接暴露于宫内环境，使其受到化学性和机械性损伤，继发神经组织不同程度的丢失，从而影响胎儿神经学功能。咖患儿传统治疗是儿童期手术修复，但效果并不理想，神经功能恢复不满浙江大学屠硕士学位论文意，常存在分流依赖性脑积水、尿失禁等后遗症，严重影响患儿的生存和生活。而传统的胎儿外科主要治疗脑积水，实施富内引流以降低胎几颅压，结果常是胎死宫内，即使存活手术效果亦与儿童期手术无多大差别。哉近年在动物实验基础上。研究者结合神
7、经外科、妇产科及儿科手术技术尝试在宫内修复、早期关闭删病灶以减轻脑积水，明显改善了患儿预后。其机制可能与手术改变了胎儿脑脊液循环动力学有关。目前的多数研究认为，神经管缺陷常伴发脑发育异常，在一定程度上是由于黝牵拉正常发育的脊髓，导致小脑、脑干及第四脑室向下移位形成后脑疝，而小脑枕骨大孔疝使正常脑脊液颅底循环梗阻，引起脑水肿、脑结构异常。在胎儿期实行删修复，可早期阻断该病理过程。为后期发育创造良好生理环境。等称这个过程为 “后脑恢复 ”“。另有学者对妊娠周引产的胎儿的尸检研究发现，约的胎儿可保留大部分的保持神经联系的脊髓组织。即使在大体检查中发现神经组织广泛丢失的病例，脊髓腹侧中央裂中的连接组织
8、及中枢神经根和背根仍可存在，证明其脊髓仍有残留。同时对上下肢横断面的检查显示，上、下肢的神经肌肉的形态并无区别，说明删胎儿脊髓破坏和下肢神经功能损害是渐进过程，进一步验证在该时期之前进行宫内手术可避免脊髓神经组织继续丢失，可能保留神经功能。这是胎儿期手术的基本依据。胎儿眦的宫内诊断目前胎儿咖宫内诊断主要以产前超声检查和胎儿状为依据。产前超声扫描检查可以发现姗的部位及大小。美国大学的研究人员应用型超声仪，以心探头检测研究，妊娠中、后期咖检出率为。结合母体血清甲胎蛋白检测可在妊娠时检出的病例。而产前超声、胎儿分别与产后新生儿的线摄片结果进行对照研究发现， 产前超声发现的病灶与线摄片结果符合率为（，
9、耳），胎儿帜与线的符合率则为（， ），两者无明显差异，但对病灶大小及脊髓受损情况等的诊断胎儿优于产前超声嘲。诊断标准依据 （最新国际疾病分类第浙江大学届硕士学位论文修订版）。动物模型的建立自年始众多研究者探索眦模型建立及宫内手术修复的动物研究，证实胎儿期背脊部缺损修复的可行性，能避免脊髓组织进一步损坏，对改善神经功能具有一定效果。 等首次报道兔胎诱导畸形后经显微外科手术修补脊柱缺损，术后脊髓脊膜与周围组织无粘连及疤痕增生，取得满意效果。财通过椎板切除术建立动物模型后，利用仔畜异源骨小粒胶修补椎板缺损处。与对照组相比手术组仔畜的神经发育明显改善，无截瘫、尿失禁、下肢感觉丧失等后遗症。这是脊髓脊膜
10、膨出富内手术的首次尝试。等则尝试内窥镜技术用于羊仔删模型的宫阿手术，通过皮肤移植方式覆盖脊柱缺损处并诱导羊仔自身组织的生长，从而达到宫内修补的目的。效果理想。等更应用自动控制内窥镜技术行咖羊仔模型宫内治疗，也取得满意效果。动物实验成功无疑对人类胎儿外科具有良好启示作用。等 “通过手术切除兔仔背脊部皮肤及相应椎弓板建立了例模型，将其中例作为宫内手术组，即时行宫内手术（妊娠），其余为对照组。治疗组例方案治疗：以纤维素合成物（）覆盖背脊缺损处，其外缘超过皮肤缺损；例方案：分离缺损边缘皮肤的真皮下至缺损外姗，置入纤维素合成物完全覆盖皮肤缺损；例方案：纤维素合成物覆盖方式同，然后在皮肤缺损中部以一单股尼
11、龙线缝合以拉近皮肤缘距离和固定补片。妊娠时以剖富术取出兔仔，结果：组与组存活率，但缺损修复不理想，结果不予分析。组存活率，姗得到良好修复占，无脊髓组织粕连、补片异位等并发症；对照组存活率，所有病例都存在眦，此研究进一步证实富内手术对脊柱裂闭合、组织修复有效。但组新生儿与对照组的平均出生体质量闻存在明显差异（ ）比（。 ），估计是宫内手术干扰了胎儿的生长发育。浙江大学 届硕士学位论文宫内手术的晒床应用在病理、组织学研究基础上开展的动物模型治疗效果使研究者们看到了胎儿删外科治疗前景。从世纪年代开始，胎儿删宫内手术治疗逐步用于临床，并取得一定成就。一、病例的选择大学医学中心和儿童医院（）是美国两大实
12、施蛐崛的胎儿外科治疗的中心，已进行该类手术余侧，各自的病例选择标准有相当的借鉴意义。前者选择宫内手术患者的适应证包括：病灶聊、脊髓病变节段 水平、手术妊娠周 周、超声检查显示胎儿下肢运动存在。后者的病例选择标准相对较广：病灶，脊髓病变节段 ，妊娠周 周，超声确认胎儿下肢运动存在且无下肢明显畸形。两者共同前提是除外胎儿染色体缺陷。此外两大治疗中心医学伦理委员会在医学伦理方面提出点选择病例的要求： 具有支付手术及后期相关费用的经济能力。 保证患者在完全自愿的原则下选择进行宫内手术。 有证据显示患儿出生后将存在严重残疾、导致生存的痛苦大于死亡者，不予进行富内手术治疗。二、手术治疗过程术前准备首先，严
13、格掌握适应证，排除严重感染、胎儿全身其他器官系统异常及产科常见严重高危妊娠等禁忌证患者。其次，在妊娠周后，给母亲服用肾上腺皮质激素，以促进胎肺成熟。在药物选择方面，研究发现倍他米松与地塞米松对胎儿的生物物理活动和胎心率变化均有明显抑制作用，用药后胎心加速，基线变异频率和幅度、胎动数、胎儿呼吸运动等均明显下降，使用倍他米松耆的下降幅度更大，胎儿生物物理评分 分，故建议应用地塞米松。目前经典用法为地塞米松 肌内注射，次，共 。临床观察发现。用药 内药物效果最佳，而后药效逐渐消失。故主张用药后未发生早产，而早产的因索仍存在者，应在停药周后重复应用个疗程。浙江大学 届硕士学位论文手术过程 目前手术渐趋
14、标准化，多数研究者选择妊娠周时行富腔内修复术，大多选择经腹子宫切开径路。麻醉方式先采用局麻复合药物对母亲进行神经传导阻滞，再行气管内插管施全麻。胎儿麻醉由给予母体的药物经胎盘途径获得。术中及术后应用广谱抗生素，通常应用舒巴坦。经皮肤切口，常规开腹，暴露子宫，确定胎儿位置。用消毒超声传感器证实胎儿心率正常。先用电凝器在子宫底部切开，或者以技术安放特殊设计的带有可调卜套的中空套管针。将羊水吸出并贮存在消毒保温的注射器中。利用自动订合器在子宫底部切开。用手固定胎儿使嘲部位处于子宫切口中心。用标准神经外科分层关闭法修复胎儿脊柱缺陷，切除膨出的囊壁，将牯连的神经组织仔细分离，沿周围蛛网膜组织锐性切割神经
15、基板，并让其进入椎管，接着确认并从腰背筋膜下游离硬脊膜，覆盖神经基板并将其闭合。用无菌乳酸钠林格液中加入 耐酶耐酸青霉素的混合液体输至子宫腔内替换羊水。子宫双层缝合，且每层以商购纤维蛋白胶封闭。将一片可吸收防粘连膜贴于子宫切口以防止粘连形成。常规逐层关闭腹部切口，患者清醒后回产房观察 ”。三、治疗实例及对预后影响。经腹子宫切开下富内修补术年美国大学医学中心首先报道例在妊娠周通过经腹子宫切开胎儿脊髓修复术，成功妊娠至妊娠周剖宫产分娩的病例。手术对脊柱解剖结构的恢复效果比较满意，仅有例胎儿术后并发分流依赖性脑积水。此后该中心进行深入探索，至年，共施行例该类手术，手术时间在妊娠周，手术途径以经腹子宫切开手术为主，修补方式有简单缝合、皮瓣移植等，并对每例活产婴儿进行至少年产后追踪随访。结果表明：胎儿 宫内手术修复能明显降低患儿出生后分流依赖性脑积水发生率（比，），而于妊娠周前行宫内修复手术者发生率更降至，必须进行分流手术的婴儿年龄则有延后（比。）；同时后脑疝的发生率明显降低（比，），后脑疝停止进展甚至有所好转的迹象在术后即可通过胎儿涨发现；但富内手术，
