1、,余一院,PICC穿刺与问题处理,概 念,PICC（Peripherally Inserted Central Catheters） 经外周插管的中心静脉导管。是一种从周围静脉导入且末端位于中心静脉的深静脉置管技术。,PICC导管的发展,史上第一个使用PICC导管的人：德国的Forssman医生，1929年Forssman医生对其前臂臂窝处进行麻醉后，通过穿刺针将一条4F的导管放置其靠近心脏附近的上腔静脉，导管最终通过X光片准确定位。,PICC导管的发展,1962年 历史上第一支硅胶导管被Steward和Sanislow研制成功。 1978年 Dr Leroy Groshong 一个肿瘤外科医
2、生发明了三向瓣膜式导管，并命名为Groshong导管。 1982年 Gesco International (现在的美国巴德公司)上市了第一支2F的硅胶材质的PICC。 80年代末期 PICC被广泛用于不同疾病的成年患者身上。,PICC导管的发展,1997年 中国引进经外周插入的中心静脉导管（Perpherally Insertion Central Catheter,简称PICC） 2005年 我院开始PICC穿刺技术并迅速发展 现在 PICC穿刺技术在我院5个科室得到开展。,优 点,保护病人的外周静脉 可减少反复经外周静脉穿刺的痛苦 是抢救危重病人的重要输注途径 可长期保留在血管内 没有威
3、胁生命安全的并发症 病人活动发便，护理简便，利于提高生活质量,PICC 适应症,外周静脉不好，难以维持输液的患者 危重病人抢救时 输液需要超过一周以上者 输液时需要使用一些对外周静脉刺激性较大的药物（如化疗药、大剂量补钾、TPN） 输液泵或压力输液同样适用于儿童,置管前静脉评估,柔软、粗直、有弹性 皮肤完整有弹性 充盈、易触及 易固定 无静脉瓣,PICC 禁忌症,插管途径有感染源缺乏外周静脉通道 - 不能确认静脉既往史 - 在预定插管部位有放射治疗史，静脉血栓形成史，外伤史，或血管外科手术史, 乳腺癌根治术后患侧，脱水，水肿, 上腔静脉压迫综合症严重出血性疾病,PICC 的品种：两种第一代：前
4、端开口，需每天肝素液封管 第二代：三向瓣膜，免肝素液封管，免正压接头,重要的血管 长度 管径 - 上腔静脉 2.5cm 20mm 无名静脉 2.5cm 19mm 锁骨下静脉 6cm 19mm 腋静脉 13cm 16mm 贵要静脉 24cm 8mm 头静脉 38cm 6mm 肘正中静脉 6cm 6mm,静脉血管直径及血流量,头静脉 6mm 40 ml/min 贵要静脉 8mm 95 ml/min 腋静脉 16mm 333 ml/min 锁骨下静脉 19mm 800 ml/min 无名静脉 19mm 800 ml/min 上腔静脉 20-30mm 2000-2500 ml/min,第三肋间示意图,
5、三 向 瓣 膜 式 PICC,插 管 操 作 步 骤,插管前医护准备,医生下医嘱 告知风险、签俱知情同意书 洗手、准备用物,插管前病人准备,学会：穿刺置管的配合方法（转头方法）局部：用热水毛巾清洗两侧肘部，静脉暴露差的可稍作热敷心理准备：长期置管对日常生活的某些影响,插管步骤,1，确定静脉和插管穿刺点于穿刺点上方扎止血带根据静脉显露情况选择血管- 推荐选用肘前的血管 贵要静脉/肘正中静脉/头静脉松开止血带,插管步骤,2，病人体位 / 导管长度病人臂与身体成90度角 病人的手臂与躯干保持同一平面 测量自穿刺点至右胸锁关节，然后向下至第三肋间注意：体外测量永远不可能与体内的静脉解剖 完全一致,插管
6、步骤,3，皮肤消毒戴无菌手套，病人臂下铺垫无菌治疗巾，用镊子/止血钳夹持倒有酒精或碘伏的棉球 以穿刺点为中心，螺旋式消毒皮肤 消毒范围：穿刺点上下各10厘米，左右到臂缘，消毒直径为20厘米 先三次75%酒精，然后三次碘伏 消毒时顺时针和逆时针方向交互使用,插管步骤,4，准备插管更换无菌手套，并冲洗干净手套上的滑石粉 若无菌区域不够，铺垫无菌治疗巾,扩大无菌区 将导管、注射器等无菌物品置入无菌区 在注射器中抽足量生理盐水,插管步骤,5，预冲导管将注射器连接到导管支撑导丝的路厄锁，用生理盐水预冲导管 预冲连接器、肝素帽和穿刺针 沿导管打一些生理盐水，令导管浸泡于生理盐水中,插管步骤,6，扎止血带铺
7、孔巾，暴露预定穿刺部位 由助手在距离预定穿刺点12cm左右处扎止血带，以充盈血管,插管步骤,7，静脉穿刺去掉针套 穿刺过程中只可捏住针座尾部，不可施加暴力 穿刺静脉，观察回血(可选择是否要接注射器。接注射器的情况下可以有意识的回抽注射器的活塞观察回血) 在结扎止血带的情况下，保持钢针的位置，向前推进插管鞘，使之进入血管,插管步骤,8，撤出插管器的针保持插管鞘的位置，防止脱位松开止血带轻压穿刺血管的上方止血从插管鞘内撤出穿刺针,插管步骤,9，插入并推进导管将导管插入插管鞘 缓慢推进导管 继续推进导管。为将导管推进至中心静脉，当导管头部到达病人肩部时，嘱病人将下颌贴近肩部，并转头向插管穿刺点处，以
8、防止可能发生的误插至颈静脉,插管步骤,10，回撤插管鞘在鞘的远端静脉上方加压，以固定导管的位置从静脉内撤出插管鞘，并离开入点,插管步骤,11，撤出支撑导丝/套件在入点的远端轻压静脉以保持导管的定位缓慢地将支撑导丝撤出查对导管的长度,插管步骤,12，撤出插管鞘从导管近端撤出插管鞘，妥善弃置,插管步骤,13，修正导管长度用锋利的无菌剪刀，小心地剪断导管。保留体外导管5-6厘米以安装连接器检视切面，确认没有松散结构、没有剪出斜面,插管步骤,14，安装连接器将减压套筒安装到导管上 将导管套到连接器的柄上，推进到底。注意不要使导管起褶。 沿直线将连接器的倒勾和减压套筒的沟槽连接在一起。不可扭动 将二者锁
9、定,在最后将连接器两部分推死锁定前一定再次检查导管是否在金属柄上推进到底了,细节提示,插管步骤,15. 抽吸和冲洗连接充好盐水的注射器 抽吸至回血，并将回血推注回病人体内。 （缓慢轻柔地将注射器活塞拉回1-2ml，等待片刻即可见回血，切忌过分用力）,插管步骤,16，固定导管在靠近穿刺点约1cm处扣好白色固定护翼 导管出皮肤处盘绕一小小的“S”弯 使用无菌胶布横向固定白色固定护翼 另一条无菌胶布横向固定连接器翼形部分 固定以帖膜，令贴膜的下缘贴覆到连接器翼形部分的一半 蝶型交叉固定连接器,插管步骤,17. 确认定位 在X-线下确认导管头部的位置理想位置：导管头在上腔静脉中下段,插管步骤,18.
10、记录内容：病人姓名、年龄、疾病诊断、导管型号、插入长度、体外留管长度、臂围、穿刺部位、时间、导管顶端到达位置。,穿刺过程中常见问题及处理,三向瓣膜式PICC,穿刺常见问题,反复穿刺、穿刺失败 穿刺点出血 送管困难以致失败 导管异位 误穿动脉 神经损伤 心律失常,反复穿刺、穿刺失败,常见原因 病人全身情况差，有效循环血量不足，周围静脉塌陷， 穿刺点选择不当，如：选择有静脉炎史、局部外伤史、术侧放疗史的血管，或接受过化疗而出现血管硬化弹性消失 晚期肿瘤或凝血机制不好，穿刺点出现血肿无法再反复穿刺 操作者静脉穿刺技术不熟练,穿刺失败,对策 穿刺前认真评估患者的血管条件，掌握置管禁忌 对肘部静脉显露不
11、良者置管前局部热敷以充分暴露血管，穿刺时放慢速度见回血后放平穿刺针小心地把外套管顺血管方向推入1-2CM,穿刺失败,对策 颈外静脉穿刺时，穿刺者站在病人头侧端，先用左手拇指把颈外静脉向头侧端（远心端）轻轻压迫，并将局部皮肤绷紧，助手用手指协助压迫锁骨上窝颈外静脉近心端（不能过度用力），或嘱病人咳嗽、屏气，使静脉充盈 操作者应具备过硬的静脉穿刺技能，并通过PICC的置管培训,穿刺点出血,穿刺时或穿刺后均可出现，一般24小时内少量渗血 这主要与患者凝血功能差、血管弹性差等有关,穿刺点出血的对策,穿刺前了解病人的出凝血时间、血小板计数，凝血功能严重异常者避免穿刺；凝血功能较差者，谨慎操作，尽量一针见
12、血，穿刺后局部按压30-60min,并用自粘弹力绷带适当加压包扎1-5天 导管送入10CM后退出外套管以减少出血。穿刺毕，用小纱布覆盖针眼以吸收渗血,穿刺点出血的对策,第一天 置管肢体减少活动，并严密观察渗血情况，出血多时随时更换敷料；一般次日更换敷料 ； 更换敷料时，消毒穿刺部位动作轻柔，切忌左右牵拉导管 ； 渗血不止者可给云南白药、凝血酶粉、明胶海绵局部止血并加压包扎 。,送管困难原因及处理,置管时病人紧张，血管痉挛 此时不可强行推进导管，应暂停操作，与患者交谈转移注意力，必要时使用少量镇静剂；同时让助手热敷其上臂，从导管注入温热生理盐水以解除血管痉挛。,送管困难原因及处理,导管头反折或尖
13、端接触静脉瓣 一般在推进8CM、15CM时容易发生，此时将导管后退2CM左右稍稍旋转再推进或接生理盐水边注入边推进 。,送管困难原因及处理,送管相当距离后回血不畅，送管困难，可能是患者体位不当或导管紧贴血管壁或导管进入异位血管 ，此时调整病人肢体位置，导管稍作后退再前行。切勿强行送管，必要时X线透视后再做对策。,指导管置入后，其尖端不能到达预定的上腔静脉或下腔静脉内 常异位于同侧或对侧颈内静脉、腋静脉、锁骨下静脉、右心房或右心室,其原因主要与血管变异、病人体位不当、经头静脉穿刺及体外导管预测量过长有关,导管异位,导管头端异位的预防,当导管到达肩部时，患者头转向穿刺侧手臂，下颌靠近肩部，以便导管
14、顺利进入上腔静脉，避免入颈静脉。 避免头静脉穿刺 （减少返折腋静脉） 改良外测量方法(避免过深入右心房）(1)从穿刺点至右胸锁关节再向下反折至第2肋。(2)一字法：由穿刺点测量至同侧胸锁关节后呈水平线一次测量至对侧胸锁关节锁骨的胸骨端外侧缘。(3)从穿刺点至右胸锁关节再加4-5CM。,导管头端异位的解决,异位于颈静脉可用10-20ML生理盐水冲导管和/或多做行走、跳跃动作等待数天，大多可复位。异位距离短的，部分可自行复位。如异位距离较长，可将导管退拔5-7CM，调整方向再送，导丝未撤的也可另选静脉重新置管。,导管头端异位的解决,导丝已撤的也可考虑手法复位。方法：退管2-3cm,一边由助手注入生理盐水，一边改变病人体位，同时轻拍导管附近的胸壁，通过血管内外对导管施力，并借助导管自重使导管尖端随着体位改变而改变方向。,谢谢大家！,
