1、92 内蒙古中医药儿童前牙外伤的处理毛亭婷通讯作者：钟晓波+摘要：前牙外伤是口腔急诊中的一种常见病种。前牙外伤经常导致前牙的折断、移位或缺失，对患者的口腔功能、美观、语言以及心理方面都会造成不良影响，影响患者的生活质量。尽管不能保证使受伤的牙齿永久保留，但根据患者年龄，受伤程度等具体情况进行及时适当的处理以及后期随访治疗，可以最大限度地保留患牙。本文就近年来乳牙及年轻恒前牙外伤的处理方法进行总结。关键词：儿童前牙外伤；处理中图分类号：R788 文献标识码：B 文章编号：10060979(2012)080092-03Abstract：The anterior dental trauma is o
2、ne of the commonly encountered dental emergenciesAnterior dental trauma results in fractured，displaced，or lost anterior teeth and this could have significant negative functional，esthetic，speech and psychological effects on children thus af-fecting their quality of lifeAlthough it is impossible to gu
3、arantee permanent retention of a traumatized tooth，timely treatment and follow upof the tooth using recommended procedures according to the patient age and severity of injury Can maximize the chances for SuccessThis review examines the recent trends in the management of anterior dental trauma to pri
4、mary and young permanent teethKey words：Children with traumatic anterior tooth；treatment前牙外伤是儿童及青少年人群中一种常见的外伤类型，众所周知，前牙区因其特殊的解剖部位，对颌面部的审美有重要影响，因此如何保留受伤的牙齿，维持该区域的外形并降低后继的损伤对口腔科医生来说是一个挑战。一旦出现前牙外伤，适当的紧急处理是非常重要的。如果不能及时治疗或处理不当，会对患者的生存质量造成严重影响。导致前牙外伤的原因有很多。对12岁的儿童来讲，主要是由于学习走路时跌倒所致。对26岁的学龄前儿童，这样的外伤多是由于玩耍嬉闹
5、时不慎摔倒所致。7一12岁儿童是前牙外伤发病率最高的人群1-21，其原因有许多种，除了交通事故及相互打斗，体育运动所致的损伤是导致前牙外伤的一个主要原因刚。前牙外伤通常是由意外伤害造成，而这种情况多同时伴有四肢骨折、脑震荡以及其他危及生命的损伤，这些都是急诊时需要重点处理的，所以通常会忽视前牙外伤，导致患者不能得到及时适当的处理，而一旦当时处理不当或没有得到及时处理，患者需进行高花费、长时间的后期治疗。此外，恒牙不像乳牙一样可以被机体自行的替换掉，而是伴随患者终身。大量调查研究显示前牙的缺失对儿童及青少年的心理及社会方面的发展都是不利的，会造成各种各样的问题，包括同龄人的排斥导致脱离社会、发笑
6、时的窘迫感以及社会交往时的自卑感等【563。因此恒牙的保护对前牙外伤患者的身心发育具有重要的影响。我们建议所有的幼儿园、学校、体育中心、牙科诊所以及医疗机构都应该配备相应的急救人员设施，以便出现前牙外伤后患者能得到及时正确的处理。1前牙外伤的分类前牙外伤的分类有很多方法，可以分为单纯牙体硬组织、牙周组织、牙槽突的损伤或几种结构的联合损伤，最常用的是世界卫生组织建议的分类方法(见表1)；每一种类型的损伤都需要及时进行适当的处理。如果恒牙受到外伤而颌骨仍在发育，也就是617岁的儿童出现前牙外伤，牙齿的保留是十分重要的，因为即使是义齿修复也需要等到颌骨发育完成才能进行。2初步诊断对儿童及青少年牙槽系
7、统外伤进行急救是非常必要的。这包括相关病史的采集：如外伤是如何发生的，受伤当时患者的全身情况，是否有意识丧失、呕吐等症状，以排除其他脏器的损伤。接下来就是对口颌系统损伤的检查，特别需要注意有无颌骨骨折的直接或间接体征。应检查牙齿有无异常动度，移位或者异常敏感度。此外还应触诊牙槽突是否有不完整或不连续性，以排除牙槽突骨折的可能。在做初步诊断时应常规拍摄x线片，如曲面体层片或前牙区牙片，以排除骨折的可能，必要时拍摄CT。3各类前牙外伤的诊断及处理31牙体硬组织损伤+重庆医科大学附属口腔医院(40l 145)2012年2月22日收稿表1 WHO对牙外伤的分类311牙釉质不全折断；牙釉质不全折断的牙齿
8、表面会出现自垩色的条纹或斑点，但牙齿的表面还是比较光滑，没有明显的裂缝。这一类型的损伤通常不需要处理，但如果有多条折断线，应该用树脂涂布于釉质表面，防止外源性色素进入牙体组织M。312冠折：冠折是指一种牙体硬组织的缺损，如果尚未暴露牙髓，患牙牙本质与牙髓仍是相连的，必须由口腔医生进行相应处理以保存牙髓活力。通常较小的冠折或釉质折断，可以将粗糙的边缘打磨光滑。对已暴露牙本质的较大冠折，可应用玻璃离子粘固剂衬垫牙本质层，然后用牙本质粘结剂和复合树脂进行永久性的密封，防止细菌的侵入，保护牙髓19一。如果已有部分牙髓暴露，通常伴有牙髓内的出血或血肿，肉眼可以看见牙齿中央有粉红色肉芽组织或出血，此时更需
9、要口腔医生进行专业的处理。如果患牙为乳牙，可供选择的方案有牙髓切断或牙髓摘除，具体需根据牙髓组织的活力及对患牙寿命的期望值而定口11。对年轻恒牙而言，采用盖髓术或牙髓半切术来保存牙髓活力是非常有利的。但对于已发育成熟的恒牙，可根据折断的范围以及暴露的时间采用直接盖髓术，部分牙髓切断术以及牙髓摘除术唧。313根折：根折的发生通常是由于牙体暴露于El腔的部分受到外力撞击所致，伴有部分牙体硬组织的缺损或牙齿的移位。临床上主要表现为患牙的上浮感，咬合不适或者根本没有明显的症状，有些病例只表现为牙齿动度的轻微增加。如果怀疑根折，通常需要拍摄x线片来确诊。乳牙根折可以拔除折断线冠方的碎片，对残留的牙根不予
10、处理；或者对患牙进行观察，任其自行愈合171q。对于恒牙，根折的处理方法依赖于根折线的位置及其走向。一般来说，如果根折线仅位于牙槽骨内，可以采用牙弓夹板固定4周，以使牙髓及牙体硬组织自行愈合。必要时联合相应的牙髓治疗，如果折断线位于颈部，固定时间应超过4周。如果骨折线与口腔相通，该牙齿通常不能保留，因为会有细菌侵入导致后继的万方数据2012年4月 93炎症反应陬竭。32牙周组织损伤的处理321牙震荡：牙震荡一般不需要特殊的处理，但部分患牙有发生牙髓坏死的可能，因此需要密切关注患牙的牙髓状况，如发现牙冠变色，应立即进行处理。对于牙震荡患者可采用柔性牙弓夹板固定7lO天，或者根据邻牙的损伤情况而定
11、m111。322不全脱位：乳牙的不全脱位一般不需要特殊处理，但是对于恒牙，应该尽量消除咬合干扰，应用柔性牙弓夹板固定不超过两周，并进行随访p,9,111。323伸长脱位：对于乳牙伸长脱位的处理需根据脱位的程度、牙根发育情况以及患儿对意外情况的应对能力来决定。对于未发育成熟的牙齿，如果伸长较d3mm)，可以行复位术并固定l2周。如果损伤较严重或牙齿接近脱落，可以拔除。对于伸长的恒牙，可局麻下复位并应用夹板固定3周，还应密切监视牙髓的状态以及发现时是否有牙根吸收出现。对于未发育成熟的牙齿，可以从牙根的继续形成以及根管口的闭合来确认牙齿血运重建的形成，这种牙齿外伤后通常会恢复对外源性刺激的敏感性。对
12、于已发育成熟的牙齿，如果对敏感测验持续性无应答，则表示可能已发生牙髓坏死，通常会伴有根尖周膜变宽以及牙冠变色，需要进行牙髓治疗。在进行永久性充填之前，用Ca(OH)：处理两周可以有效预防充填后的炎性吸收渊。324侧向脱位：对于乳牙侧向脱位的处理原则是主动或被动复位后牙弓夹板固定I-2周，除非牙齿损伤严重或已临近脱落。同样，恒牙的侧向脱位也应该进行复位并固定34周。如果牙槽骨已有折断，固定时间需适当延长。同前所述，应密切观察患牙的牙髓状况。325嵌入脱位：对于乳牙，处理原则是任其自行萌出，但如果嵌入乳牙对继承恒牙造成损伤，应该及时拔除。对嵌入脱位的恒牙，处理方法包括：被动复位(任其自行恢复至受伤
13、之前的位置，特别是牙根未发育完全的恒牙)，主动牵引复位，或者外科复位并固定于其正确的解剖位置。在受伤后的前3周应采用暂时性充填材料和Ca(OH)：进行预防性牙髓治疗，因为嵌入性脱位牙复位后有相当高的几率会发生牙髓坏死，根管闭塞以及进一步的根管吸收叫。326牙齿撕脱：为了防止对发育中的继承恒牙造成进一步的损伤，已撕脱的乳牙不应该进行再植。相反，撕脱的恒牙则应该进行即刻再植并固定2周左右。如果撕脱的牙齿在5分钟之内不能进行再植，应将其放置于能够保持牙周韧带活力的溶液中瓯1q，包括：Hanks平衡盐溶液(HBSS)，冷牛奶(脱脂或低脂)，唾液(颊侧前庭沟或舌下)，生理盐水或清水n7，181。一项体外
14、实验研究牛奶与HBSS保存人唇成纤维细胞的效应发现，保存于牛奶中6小时的细胞存活率达到682，12小时后降至434，48小时后基本没有细胞存活。而用HBSS保存24小时，细胞存活率达到713，48小时后降至38，120小时后细胞全部死亡旧。在保存牙齿的培养基中加入适当的成分可以提高再植后牙周愈合成功率。例如，四环素类抗生素可以通过抑制胶原酶与破骨细胞活性来局限牙根表面的受损区域，还可以促进成纤维细胞及结缔组织附着，从而促进牙周附着的再生阅。皮质类激素也被广泛应用于降低炎症反应以及破骨细胞的吸收作用pal。牙齿再植的效果取决于牙根发育的阶段以及牙根暴露的时间。如果撕脱的牙齿牙根发育已完成。根尖孔
15、已封闭且暴露时间小于60rain，再植后可取得较好的预后。进行根管治疗的理想时间是再植后1014天以内，拆除牙弓夹板之前。有研究表明在此时间段内进行根管治疗可以显著提高牙周愈合的成功率，降低根管外吸收的可能圈。根尖孔发育完成的牙齿，外伤后60min的延迟再植通常预后不理想，可能发生牙周膜坏死。延迟再植的目的是促进牙槽骨的生长包绕牙齿，形成骨愈合，最终可能发生牙根吸收。延迟再植之前可以进行根管治疗，或者再植后14天内进行。将再植的牙齿浸入2氟化钠溶液中520分钟可以有效降低再植后骨性置换吸收的发生阎。对根尖孔未闭合，暴露时间小于60min的脱位牙可进行再植并用牙弓夹板固定7一lO天。这类牙齿再植
16、的目的是使牙髓血管再形成。有报道脱位牙用四环素浸泡后血运重建成功率可提升一倍御。如果发现有牙髓感染或炎性吸收，应立即将牙髓摘除并用氢氧化钙填充，促进根尖孔的闭合并消除炎症。同样，对于根尖孔未闭合的脱位牙进行延迟再植，牙周膜愈合的效果不甚理想：牙周韧带可能坏死，发生骨愈合或骨性置换吸收。因此，一些学者认为这类牙齿不应该进行再植。但最近的观点是牙齿再植后可以维持牙槽嵴的形态，因为骨性愈合的牙根在重建过程中最终会转化为骨组织。总之，对于牙外伤的成功的处理必须基于四个主要方面的考虑，包括：牙槽骨对于外力的反应；对牙髓活力改变的评估及处理；在评估及治疗过程中对感染或炎性牙周疾病的控制；牙列以及支持结构的
17、再生。作为一名El腔专科医生应该遵循现有的文献以及以证据为基础的推荐操作方法，促进脱位恒牙牙周组织的再生及其血运重建。参考文献【1Navabazam A，Farahani SS，Prevalence of traumatic injuries tomaxillary permanent teeth in 9-to 14一yearold school children inYazd，IranJDent Traumatol，2010，26：1541572Diaz JA，Bustos L，Brandt AC，Dental injuries among childrenand adolescents
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