1、消化系统疾病患者的护理,食管癌病人的护理,学习目标,掌握食管癌病人的常见症状和体征食管癌病人的常见护理诊断和护理措施食管癌病人的健康教育 熟悉食管癌的病因和诱因食管癌的治疗原则 了解食管的解剖特点食管癌的常用辅助检查,解剖、生理概要,食管为一肌性管道，长约 25-28cm,是消化道各部中最狭窄的部分 由粘膜、粘膜下层、肌层和外膜构成。 位于胸骨后、胸椎前 生理功能：吞咽食物至胃,食管的三个生理性狭窄: 第一处:环状软骨下缘平面,即食管入口处 第二处:主动脉弓水平位,有主A和左支气管横跨 第三处:食管下段,即食管穿过膈肌裂口处 特点: （1）无浆膜层，术后易发生吻合口瘘 （2）血供差，术后愈合能
2、力较差,食管分为: 颈段:约5cm,食管入口至胸骨柄上沿胸廓入口处胸段:上段:胸廓上口至气管分叉平面中段:气管分叉平面至喷门口全长的上一半下段:气管分叉平面至喷门口全长的下一半腹段:较短,多包含于胸下段内,流行病学,我国常见的恶性肿瘤之一，占各部位癌死亡的第二位，仅次于胃癌。 我国是世界上食管癌高发地区之一，华北地区发病率最高，以河南省占首位。 食管癌死亡率以男性为高，男女之比约为2：1。 发病年龄多在40岁以上。,食管癌,病因学,化学病因：亚硝胺 生物性病因：真菌 缺乏某些微量元素：钼、铁、锌、氟、硒等 缺乏维生素：维生素A、B2、C 烟、酒、口腔不洁等因素 饮食习惯：食物过热、过硬、过快
3、食管癌遗传易感因素,病理,肿瘤部位胸上段：20%胸中段：50%胸下段：30%,病理类型,髓质型：最多见,管壁增厚，癌肿浸润食管壁各层 蕈伞型：向腔内生长，如蘑菇状 溃疡型：癌肿形成溃疡，深入肌层，阻塞程度较轻 缩窄型（硬化型）：环形生长，较早出现阻塞,扩散及转移,直接浸润：最早浸润粘膜下层，继而向上下全层浸润，侵袭临近器官 淋巴转移：主要转移途径 ，粘膜下淋巴管区域淋巴结 血行转移：食管癌血运转移较淋巴道的发生率低，但晚期也可以转移到各脏器，肝，肺，骨。,健康史,是否为高发地区？ 有无家族史？ 饮食习惯：有无饮食过硬过热？进食过快？ 有无吸烟、饮酒？ 有无慢性病史？,身体状况,早期症状：不明显
4、，无吞咽困难，可有三感一痛 三感：1.咽下食物哽噎感2.食物通过停滞感 3.食管内异物感 一痛：胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛,身体状况,典型症状（中晚期）：进行性吞咽困难难咽干的食物 半流质水和唾液不能咽下伴有恶病质表现,身体状况,外侵症状(中晚期表现)： 1.侵犯食管外组织:持续胸背痛 2.侵犯喉返神经:声音嘶哑 3.压迫颈交感神经节:Horner综合征 4.侵入主动脉:大呕血 5.侵入气管:食管气管瘘 6.淋巴转移:左锁骨上淋巴结肿大 7.高度梗阻:食物返流,引起进食时呛咳及肺部感染 8.肝、脑等脏器转移：黄疸、腹水、昏迷等,单侧性缩瞳（瞳孔缩小） 眼睑下垂（眼裂狭小） 眼球内陷,
5、身体状况,外侵症状(中晚期表现)： 1.侵犯食管外组织:持续胸背痛 2.侵犯喉返神经:声音嘶哑 3.压迫颈交感神经节:Horner综合征 4.侵入主动脉:大呕血 5.侵入气管:食管气管瘘 6.淋巴转移:左锁骨上淋巴结肿大 7.高度梗阻:食物返流,引起进食时呛咳及肺部感染 8.肝、脑等脏器转移：黄疸、腹水、昏迷等,身体状况,体征 一般无阳性体征 注意锁骨上淋巴结有无肿大，肝有无肿块，有无腹水、胸水等远处转移体征,实验室检查,X线检查,实验室检查,细胞学检查：带网气囊食管脱落细胞检查 适用于普查或早期诊断,食管镜检查 （内镜检查）,对临床高度怀疑而又未能明确诊断者，应尽早作食管镜检，并取活组织检查
6、 。,或MRI检查,了解食管癌浸润层次、向外扩展深度 有无纵隔、腹腔脏器或淋巴结转移 对估计手术切除可能性有意义,诊断要点,进行性吞咽困难。 消瘦、乏力、贫血、营养不良等 晚期病人有锁骨上淋巴结肿大或转移性症状 纤维食管镜或食管吞钡X线造影等检查明确,治疗原则,手术(首选)根治性：适于全身情况好、无转移征象者姑息性：适于晚期、进食有困难者 放疗 化疗,手术疗法,首选：根治性手术，晚期患者可采用姑息性质手术颈段3cm，胸上段4cm，胸下段5cm，手术切除机会较大 手术路径：常用左胸切口，中段食管癌有时用右胸切口 食管切除范围距癌瘤5-8cm以上。,手术疗法,方法：下段食管癌弓上吻合；中段或上段食
7、管癌颈部吻合。代食管器官：胃，有时结肠或空肠。 术后并发症：吻合口瘘、吻合口狭窄 疗效：手术切除率：58-92%， 5年生存率：18.1-40.8%,手术禁忌证,病变侵犯范围大，有明显外侵及穿孔征象 有远处转移 全身情况差，呈恶病质 严重心、肺、或肝、肾功能不全,常见护理诊断/问题,焦虑 与对癌症的恐惧和担心疾病预后有关 营养失调：低于机体需要量 与进食量减少或不能进食、消耗增加有关 体液不足 与吞咽困难、水分摄入不足有关 潜在并发症：出血、感染、吻合口瘘等,护理措施,（一）营养支持：口服：能口服者，合理进食，观察进食反应若不能正常进食者给予肠外营养 （二）保持口腔清洁：及时治疗口腔疾病 （三
8、）放、化疗护理：略,（四）手术患者的护理1、术前护理：呼吸道准备 消化道准备：1）术前3天流质饮食，术前1天禁食，使用抗生素2）有梗阻者，术前3天插胃管用抗生素冲洗食管3）行结肠代食管者，术前2天进行无渣饮食，术前晚进行清洁灌肠4）手术当日晨放置胃管：不可强行通过梗阻部位,2、术后护理 （1）一般护理：体位、检测生命体征、记出入量 （2）胸腔闭式引流管的护理：观察量、性状、色 若患者出现血容量不足的表现，应考虑是否有活动性出血 若引流液中有食物残渣，提示有食管吻合口瘘； 若引流量多，由清亮渐转浑浊，则提示有乳糜胸 （3）胃肠减压管的护理若短时间内引流出大量血液，应考虑吻合口出血结肠代食管手术后
9、，若从管内吸出大量血性液体，或呕出大量咖啡样液体伴全身中毒症状，应考虑代食管出现坏死，应及时通知医生,（3）胃肠减压的护理,妥善固定 防止堵塞 及时更换敷料 保护周围皮肤,（4）胃造瘘患者护理,（3）胃肠减压的护理,保持通畅 妥善固定 严密观察： 术后6-12小时抽吸出少量血性或咖啡色液、以后变浅、转为正常胃液 若短时间内引流出大量血液，应考虑吻合口出血 结肠代食管手术后，若从管内吸出大量血性液体，或呕出大量咖啡样液体伴全身中毒症状，应考虑代食管出现坏死，应及时通知医生 异常情况处理： 吻合口出血 胃管堵塞：低压冲洗及时回抽 胃管脱出：不应盲目重新置管,（4）胃造瘘患者护理,（4）饮食护理 术
10、后禁食期间不可下咽唾液，以免感染导致吻合口瘘 术后3-5天吻合口处于充血水肿期，需禁食禁饮，期间持续胃肠减压，肠外营养，由于无浆膜层，吻合口愈合能力差，因此，术后禁食时间应适当延长 术后3-5天待肛门排气，胃肠减压量减少后，拔除胃管 停止胃肠减压24h后，若无吻合口瘘的表现即可开始进食。先试饮少量水，术后5-6天可给予全量清流质，100ml/2h，6次/天；术后3周后病人无特殊不适可进普食，注意少量多餐，细爵慢咽，防止进食量过多，速度过快 避免进食生、冷、硬的食物，防止后期吻合口瘘,进食量多、过快或因吻合口水肿导致进食时呕吐，重者应禁食，水肿消退后继续进食 术后3-4周再次出现吞咽困难，应考虑
11、吻合口狭窄，可行吻合口扩张术 食管胃吻合术后病人，可有胸闷、进食后呼吸困难，建议患者少量多餐，可自行缓解 术后进食易发生胃液返流至食管，防止返流性食管炎发生,平卧时加重，嘱患者餐后2小时内勿平卧，取半卧位，睡觉时垫高枕头.,（6）结肠代食管护理,警惕代食管的结肠袢坏死 术后嗅到粪便气味、口腔有异味，结肠逆蠕动引起，半年缓解,（6）术后主要并发症的观察与护理 吻合口瘘：多发生在术后5-7天，死亡率高 发生原因：1）食管的解剖特点：无浆膜覆盖2）血供差3）吻合口张力太大4）感染、营养不良、贫血、低蛋白血症 表现：高热、呼吸困难、胸痛、患侧胸腔内积气、积液全身感染中毒症状、血WBC、重者可休克 处理
12、：立即禁食禁饮、胃肠减压、胸腔闭式引流使用大剂量抗生素、肠外营养、再次手术,肺部并发症：肺不张和肺部感染 乳糜胸 ：多发生在术后2-10天原因：术中损伤胸导管所致表现：胸闷、气急、心悸、BP下降处理：胸腔闭式引流，并负压吸引，再次手术进行胸导管结扎术，同时给予肠外营养,健康教育,提供疾病相关的知识，病人学会自我观察 术后饮食从流质逐步恢复至正常，避免过烫和刺激性饮食或调味品 注意休息和适当活动 定期复查，坚持后续治疗。,二、消化性溃疡,外科治疗适应症： （1）内科治疗无效的顽固性溃疡 （2）胃十二指肠溃疡急性穿孔 （3）胃十二指肠溃疡大出血 （4）胃十二指肠溃疡瘢痕狭窄性幽门梗阻 （5）胃溃疡
13、癌变,手术方式,1、胃大部切除术：最常用的方法切除范围：胃远侧2/3-3/4，包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部近侧,（1）毕式：多适用于治疗胃溃疡，切除远端胃大部分后将残胃与十二指肠吻合。优点：重建后的胃肠道接近正常解剖生理状态，术后因胃肠功能紊乱而发生的并发症较少,（2）毕式：适用于各种胃十二指肠溃疡，尤其是十二指肠溃疡者。切除远端胃大部后，缝闭十二指肠残端，将残胃与上段空肠吻合。优点：术后溃疡复发率低缺点：胃空肠吻合后改变了正常的解剖生理关系，术后发生胃肠道功能紊乱机率较毕式多,2、迷走N切断术：减少胃酸的分泌,护理诊断,疼痛 焦虑 营养失调 知识缺乏 潜在并发症 有体液不足
14、的危险,护理措施,手术患者的护理 1、术前护理：禁食禁饮，术前晚清洁灌肠，手术晨置胃管 2、手术后护理： （1）病情观察： （2）体位：血压平稳后取半卧位 （3）禁食、禁饮、胃肠减压：术后3-4天，胃肠引流量减少，肠蠕动恢复后，可拔除胃管。,（4）饮食：拔除胃管后开始试进少量流质，第5-6天后改为全量流质，第8-9天可进半流，以稀饭为主，2周后可进软食，少食牛奶、豆类等产气食物，忌生、冷、硬和刺激性食物，注意少量多餐 5、活动：鼓励早期活动 6、输液、应用抗生素： 7、镇痛,3、胃大部切除术后并发症的预防与处理,（1）吻合口出血:多发生在手术当日,若短时间内从胃管内流出大量鲜血,甚至呕吐和黑便
15、,重者出现休克,尤其是在24h后仍继续出血者,无论BP是否下降,皆定为术后出血,多因缝合不紧密或遗漏病灶出血等原因所致,后期也可因感染导致出血,应加强观察。处理:多可采用非手术方法,包括禁食、应用止血药物和输新鲜血；若非手术疗法无效或出血量大者应再次进行手术止血。,（2）十二指肠残端破裂：毕式术后最严重的并发症，多发生在术后1-2天或1周内 原因：十二指肠溃疡切除困难、溃疡大、瘢痕水肿严重导致缝合处愈合不良；或因胃肠吻合口输入段梗阻使肠腔内压力过高导致破裂 表现：右上腹突发剧痛，全腹急性腹膜炎表现 处理：立即手术处理，术后持续减压引流，纠正水、电解质失衡，给予肠外营养，抗感染治疗,（3）吻合口
16、瘘或破裂,原因：吻合口处张力过大、低蛋白血症、水肿 表现：早期发生可引起明显的腹膜炎症状；后期发生，因腹腔内局部已形成粘连，可形成局限性脓肿 处理：出现腹膜炎者，立即手术若形成脓肿，可进行局部引流及支持疗法,（4）梗阻,输入段梗阻：进食后上腹突然胀痛或绞痛，并喷射性呕吐大量含胆汁液体，呕吐后症状消失，称“输入段综合征”，若症状不能自行缓解，需手术治疗 吻合口梗阻：进食后上腹饱胀、呕吐，呕吐物为食物、不含胆汁，须再次进行手术 输出段梗阻：上腹饱胀、呕吐食物和胆汁，若不能自行缓解，应手术处理,（5）胃排空延迟（残胃蠕动无力）,多发生在术后7-10天，患者 恢复饮食后发生 表现：进食突发上腹饱胀、钝
17、痛，继而呕吐带有食物的胃液和胆汁 处理：禁食、禁饮、胃肠减压，肠外营养，纠正各种紊乱，应用促胃动力的药物，一般均能经非手术治疗痊愈,（6）倾倒综合征,早期倾倒综合征：胃空肠吻合术后或迷走N切断术后较常见，多发生在进食后10-20min，因胃容积减少及失去对胃排空的控制，大量高渗食物和液体快速进入十二指肠或空肠，大量细胞外液转移至肠腔，循环血量骤减，肠管膨胀，肠蠕动亢进，排空加速，同时肠道受到刺激后释放多种消化道激素，引起一系列血管舒缩功能的紊乱。表现为胃肠道和心血管两大系统症状：,胃肠道症状：上腹饱胀不适、恶心呕吐、肠鸣频繁，腹泻 循环系统：全身乏力、头昏、晕厥、面色潮红 或苍白、大汗淋漓、心
18、悸、心动过速等 处理：症状持续15-60min后自行缓解，多数病人经调整饮食后，症状可减轻或消失；包括少量多餐，避免过甜、过咸、过浓流质，宜进低CHO，高蛋白饮食，用餐时限制饮水，进餐后平卧20-30min，可自愈。,晚期倾倒综合征（低血糖综合征）：少见，主要由于高渗食物迅速进入小肠，经小肠快速吸收，由于高血糖致大量胰岛素释放，继而发生低血糖反应 表现：乏力、头晕、心慌、出汗、嗜睡、可导致虚脱，消化道表现不明显，但有饥饿感 处理：症状出现后进食或糖类，必要时静注高渗葡萄糖溶液，平时饮食少量多餐，减少糖类含量，增加蛋白质的摄入,（7）碱性反流性食管炎：上腹或胸骨后持续 性烧灼痛 （8）吻合口溃疡
19、：术后2年内 （9）营养性并发症：注意高蛋白、低脂肪饮食，补充铁、钙及足量维生素 （10）残胃癌：残余胃发生的原发癌,迷走N切断术后并发症： （1）吞咽困难：食管下段运动失调或食管炎所致常出现在术后早期开始进食固体食物时，下咽时有胸骨后疼痛，多能自行缓解 （2）胃潴留：胃张力减退、蠕动消失所致表现：上腹不适、饱胀、呕吐胆汁和食物处理：禁食、禁饮、胃肠减压、输液 （3）胃小弯坏死穿孔：突发上腹剧烈疼痛和急性腹膜炎症状，需立即手术修补 （4）腹泻：可自行减轻或消失,三、胃 癌,胃癌是由胃粘膜上皮和腺体发生的恶性肿瘤。是消化道常见的恶性肿瘤。好发年龄4060岁，男多于女,男女之比为:或: 我国胃癌每
20、10万人口的年死亡率为25.21，13亿人年死亡率为32.5万人 高发区: 日本、智利、俄罗斯、冰岛、 甘肃、青海、宁夏，东北、内蒙，华北和华东,一 概述,二、病 因,癌前病变： 慢性萎缩性胃炎 癌变率为0-10% 我国为2% 从急性胃炎慢性胃炎慢性萎缩性胃炎、肠化、异型增生胃癌 胃息肉 腺瘤性息肉与胃癌关系密切 息肉2cm 胃溃疡 胃癌的发生率5% 残胃炎 特别是Billroth II式手术 癌变率约 5%-16% 恶性贫血者及胃体萎缩性胃炎 有恶性贫血者,幽门螺杆菌感染 环境因素、遗传因素 饮食习惯：食无定食，饮食过热，高盐腌制的鱼、肉类食品等、土壤性质（缺乏某种元素）,胃癌的预防,一级预
21、防（病因学）避免进粗糙食物少吃盐腌食物多吃水果新鲜蔬菜，多饮牛奶少吃烟熏油炸食物改变不良饮食习惯 二级预防（三早）早发现 早诊断 早治疗 三级预防提高生存率，提高生活质量， 促进康复,三病理变化,好发于胃窦部，以胃小弯多见。分早期与进展期（中晚期）两类,进展期胃癌较常见. (一)早期胃癌 癌组织浸润限于粘膜层及粘膜下层,无论有无局部淋巴结转移.大体观分隆起型、浅表型、凹陷型三种。镜下以原位癌或高分化管状腺癌多见，未分化癌少见。 常见类型： I型 息肉型 II型 浅表型 III型 溃疡型,(二)进展期胃癌 肿瘤深度已超过黏膜下层的胃癌,侵及肌层者称中期;侵及浆膜层或浆膜层外称晚期胃癌。常见类型:
22、 I型 息肉型 II型 溃疡型 III型 溃疡浸润型（最多见） IV型 弥漫浸润型,肉眼形态,蕈伞型,浸润型,息肉型,溃疡型,扩散与转移,1直接扩散 癌组织直接沿胃壁扩散，穿透浆膜后侵犯到肝、脾、大网膜等。 2淋巴道转移 胃癌的主要转移途径。癌细胞 幽门下及胃小弯淋巴结 腹主动脉旁、肝门及肠系膜淋巴结 左锁骨上淋巴结（晚期） 3血道转移 多在晚期发生，转移至肝、肺、脑、骨等处 4种植性转移 癌细胞浸润浆膜后，可脱落至腹腔，种植于腹盆腔器官浆膜上.种植在卵巢并形成肿瘤,临床表现,1、症状： （1）上腹不适：早期胃癌无明显症状，最常见的初发症状是嗳气、返酸、食欲减退等，类似于十二指肠溃疡或慢性胃炎
23、症状 （2）上腹隐痛：半数以上病人早期就有上腹隐痛，无明显规律性，一般服药后可暂时缓解 （3）恶心、呕吐、进食梗噎感：胃窦部癌出现幽门部分或完全梗阻时，可表现恶心、餐后饱胀、呕吐，呕吐物多为宿食和胃液,（4）呕血和黑便：癌肿破溃或侵犯血管时，可有出血，一般仅为粪便隐血实验（+），出血量较多时可有黑便，少数病人出现呕血 （5）贫血、消瘦： （6）并发症或转移症状：出现远处转移的时候会出现相应的症状,不同部位胃癌临床表现,贲门癌 胃体大弯癌 胃窦小弯癌剑下不适 多无症状 溃疡型多见 胸骨后疼痛 消化道出血 幽门梗阻 进食梗阻 腹部包块 吞咽困难 黑便,体 征,早期无特殊表现，晚期以腹部肿块为主，质
24、地较硬，有压痛，出现远处转移的时候出现相应症状：肝转移肝大，黄疸腹膜转移腹水淋巴结淋巴结肿大,实验室检查,1、血常规检查：多有缺铁性贫血 2、粪便隐血实验：持续阳性 3、X线钡餐检查： 4、内镜检查（胃镜）：结合黏膜活检是目前最可靠的诊断手段,正常胃底黏膜皱襞排列杂乱，与胃体大弯侧皱襞相连接。可见少量澄清的胃液聚集于胃底。,早期胃癌胃镜表现,胃镜下见一浅表凹陷性早期胃癌（活检证实为高分化腺癌）,高频超声小探头（20MHs）显示肿瘤局限在黏膜层，第三层高回声完整（黏膜下层）,进展期进展期胃癌胃镜表现胃癌胃镜表现,胃体部可见3.0cm5.0cm范围内多发性大小不等的不规则结节隆起，伴有糜烂，病理粘
25、液附着，基底坚硬如石。,胃体中上部大弯靠后壁侧可见一大小5.0cm6.0cm巨大不规则深溃疡，溃疡基底僵硬，蠕动缺失，脆易出血，覆污苔，周边结节隆起。,晚期胃癌胃镜表现,贲门口后壁处可见一1.2cm1.8cm的菜花样隆起,表面不平,充血水肿,伴有糜烂,脆易出血。,治 疗,手术切除加区域淋巴结清除（根治性手术）是目前唯一可能治愈胃癌的手段，辅以放、化疗。,护 理：饮食护理为重点 健康教育：建立良好的饮食习惯，戒烟酒加强健康宣教保持乐观的心情、避免疲劳,肠梗阻,疾病定义,肠梗阻：是任何原因引起的肠内容物不能正常顺利运行通过肠道，是外科最常见的急腹症之一。,根据病因分类,1、机械性肠梗阻 最多见；各
26、种机械因素导致肠腔狭窄或完全闭塞，造成肠内容物通过障碍。 （1）肠管受压：如肿瘤、肠扭转等。 （2）肠腔阻塞：如粪块、胆石、寄生虫、蛔虫团、异物等。 （3）肠壁病变：如肿瘤、先天性病变、炎症性狭窄等。,粪石,肿瘤,扭转,嵌顿,粘连,肠套叠,2、动力性肠梗阻,肠管本身无器质性狭窄，而是神经反射或毒素刺激引起肠壁功能紊乱使肠内容物运行障碍。 1、麻痹性肠梗阻：因肠壁肌肉运动减弱或丧失所致。如腹膜炎，腹部损伤等。 2、痉挛性肠梗阻：因肠壁肌肉暂时性过强收缩所致。如铅中毒，急性肠炎。,3、血运性肠梗阻,肠系膜血管栓塞或血栓血运障碍肠麻痹肠内容物不能正常运行,按肠管有无血运障碍分1、单纯性肠梗阻：仅有梗
27、阻2、绞窄性肠梗阻：梗阻血运障碍按梗阻部位分：高位梗阻（空肠）低位梗阻（回肠和结肠）按梗阻程度分：完全梗阻不全梗阻 按进展的快慢分：急性、慢性,病 理,局部变化： 蠕动腹痛梗阻以上肠管 呕吐 腹胀积气积液肠腔扩张肠壁、血管拉长变细、受压肠坏死穿孔 梗阻以下肠管塌陷便秘,全身变化： 肠腔内积气、积液和肠壁通透性增加体液进入第三间隙水、电解质紊乱和酸碱平衡失调低容量性休克 肠内细菌和毒素渗入腹腔 腹膜炎 肠腔内容物潴留 细菌繁殖+毒素肠腔压力毛细血管通透性脓毒症、菌血症等全身感染 腹内压膈肌上移呼吸循环功能的障碍,临床表现症状,痛、吐、胀、闭,临床表现体征,腹部体征视：腹胀，肠型，蠕动波触：包块，
28、腹膜刺激征叩：鼓音，移动性浊音听：肠鸣音亢进，减弱或消失全身脱水、休克（晚期）,辅助检查,化验：早期无明显变化，缺水、血液浓缩Hb、血细胞比容、尿比重伴有血运障碍时隐血试验（+） X线检查：气液平面,诊 断,是否是肠梗阻：根据症状、体征、辅助检查 是机械性还是动力性（决定是否需要手术）,是单纯性还是绞窄性（决定手术时机） 是高位还是低位（决定切口位置）,引起梗阻的原因： 根据年龄、病史、体征、线检查等方面分析粘连性肠梗阻：腹部手术后多见结肠梗阻：多因肿瘤所致，需警惕新生儿：以肠道先天性畸形多见岁以内小儿：肠套叠多见蛔虫性肠梗阻：多见于儿童老年人：以肿瘤及粪块堵塞多见,几种肠梗阻特点,粘连性肠梗
29、阻 最常见的一种肠梗阻 多为单纯性或不完全性 肠道功能紊乱、暴饮暴食、突然变动体位等为诱发因素 肠扭转 常发生于小肠和乙状结肠（对比） 完全梗阻、发生肠绞窄、肠坏死,几种肠梗阻特点,肠蛔虫堵塞 脐周腹痛、变形、变位的条索状团块 肠套叠 小儿典型表现：腹痛（阵发性哭闹）、血便（果酱样血便）、腹部肿块（腊肠样） 成人：往往有肿瘤等恶性病变,治疗方法,非手术：（）禁食禁饮（）胃肠减压（）纠正紊乱（）解除梗阻（）解痉镇痛（6 ）病情观察 手术：绞窄性肠梗阻、先天性肠道畸形、肿瘤、非手术无效,护理诊断,疼痛 腹胀 体液不足 焦虑 潜在并发症,计划与实施,呕吐的护理 定时监测 观察表现 注意先兆 合适体位
30、 呕吐后处理：口腔清洁、更好被服、观察呕吐物 生活护理,病情观察,绞窄性肠梗阻的表现 腹痛加重：持续、加剧、持续性 明显腹膜刺激征 腹胀不对称，有压痛性肿块 血性呕吐物、引流液、排出物 症状体征无明显好转,手术治疗病人的护理,并发症：绞窄性肠梗阻术后好发 腹腔内感染 肠瘘：引流出粪样液体,阑尾炎病人的护理 掌握：急性阑尾炎的身体状况 熟悉：急性阑尾炎的处理 原则，术后并发症的护理,解剖生理阑尾位于右髂窝部，起于盲肠根部，长约 5-10cm。其体表投影约在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处，称为麦氏点，是阑尾手术切口的标记点。具有一定的免疫功能。,一种退化器官（食草动物的阑尾很发达) 长约510
31、cm，直径约.-0.7cm 位于腹部的右下方，盲肠内侧，近端与盲肠相通，远端闭锁 腔细小，又是盲端，食物残渣和粪石等容易掉入腔内，堵塞管腔引起发炎,血供：阑尾系膜内的血管，主要由阑尾动脉和静脉组成.阑尾动脉是一种无侧枝的终末动脉,当血运障碍时易导致阑尾坏死.阑尾静脉和动脉伴行最终回流入门静脉;出现炎症时,菌栓脱落可引起细菌性肝脓肿.,结构:于结肠相似,阑尾粘膜由结肠上皮构成.含有丰富的淋巴组织,近年来证明阑尾是一个淋巴器官,参与B淋巴细胞的产生和成熟。,急性阑尾炎,【概述】 急腹症的首位。 青少年多见 。 1889年McBureny提出外科手术治疗。以他的名字命名的切口和压痛点一直沿用至今。
32、死亡率已降至0.1左右。,病 因,阑尾管腔阻塞:最常见的病因 淋巴滤泡明显增生:最常见,约占60%,年轻人多见。阑尾的淋巴组织在出生后出现，12-20岁达高峰，以后逐渐减少，30岁后滤泡明显减少，60岁后完全消失。 粪石：占35% 异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等：少见。 解剖因素：阑尾管腔细，开口狭小，卷曲成弧形导致管腔易于阻塞。管腔阻塞后，阑尾粘膜分泌粘液积聚，腔内压力上升，血运发生障碍，使阑尾炎症加剧。,细菌入侵：多为G和厌氧菌。 阑尾管腔梗阻、细菌繁殖，分泌内外毒素，损伤粘膜上皮使粘膜形成溃疡，细菌逐渐侵入阑尾肌层，同时压力不断升高 动脉血流受阻 阑尾缺血 梗阻和坏疽。,急性阑尾
33、炎病因病理,细菌感染,阑尾阻塞,坏疽性阑尾炎,化脓性阑尾炎,阑尾穿孔,弥蔓性腹膜炎,局部脓肿,死亡,单纯性阑尾炎,炎症消退,痊愈,病理类型,急性单纯性阑尾炎:阑尾轻度肿胀，浆膜充血，附有少量纤维蛋白性渗出。阑尾壁各层均有水肿和中性白细胞浸润，以粘膜和粘膜下层最显著。 急性化脓性(蜂窝织炎性)阑尾炎:病变扩展到肌层和浆膜，阑尾显著肿胀、增粗，浆膜高度充血，表面覆盖有脓性渗出。阑尾腔内积脓，壁内也有小脓肿形成。腹腔内有脓性渗出物，形成局限性腹膜炎。 穿孔性(坏疽性)阑尾炎:阑尾壁的全部或部分全层坏死，浆膜呈暗红色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔多在阑尾根部和近端。穿孔后形成弥蔓性腹膜炎或阑尾周围脓肿
34、。阑尾粘膜大部已溃烂，腔内脓液呈血性。,阑尾周围脓肿：急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔，若此时过程进展慢，大网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连，从而形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。 病理转归: 炎症消退：易复发炎症局限：周围脓肿炎症扩散：可发展为弥漫性腹膜 炎、化脓性门静脉炎或感染性休克等。,正常阑尾,急性阑尾炎,身体状况,腹痛:转移性右下腹痛 开始于脐周和上腹部，开始痛不严重，位置不固定，呈阵发性，系阑尾管腔阻塞后扩张、收缩引起的内脏神经反射性疼痛。 数小时(6-8h)后，腹痛转移并固定在右下腹部，呈持续性，这是阑尾炎症侵及浆膜，壁层腹膜受到刺激引起的体神经定位疼痛。 7080转移性，也有一开始就
35、表现右下腹痛。 不同位置、不同病理类型阑尾炎的腹痛也有差异，穿孔性阑尾炎因阑尾管腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧。,单纯性阑尾炎：轻度隐痛 化脓性阑尾炎：阵发性胀痛和剧痛 坏疽性阑尾炎：持续性剧烈腹痛 穿孔性阑尾炎: 因腔内压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后腹痛又会持续加剧。,胃肠道症状： 全身症状：,恶心、呕吐最常见，早期为反射性，晚期与腹膜炎有关。 便秘或腹泻。 盆腔位阑尾炎时，炎症刺激直肠和膀胱，引起里急后重和尿频。 腹膜炎肠麻痹出现腹胀和停止排气排便、持续性呕吐。,乏力、头痛、发热等全身中毒症状，体温多在37.5-39之间。 化脓性、坏疽性阑尾炎或腹膜
36、炎:畏寒、高热，体温可达39-40以上。 门静脉炎:黄疸。,体 征,强迫体位:弯腰行走，双手按压右下腹部。平卧时，右髋常呈屈曲位。 右下腹压痛:压痛点常在麦氏点，随阑尾位置变异而改变，但始终固定在一个位置。病变早期腹痛尚未转移至右下腹时，压痛已固定于右下腹部。 腹膜刺激征:有腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等，是壁层腹膜受刺激的防御反应，提示阑尾已化脓、坏疽或穿孔。但小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱病人或盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征可不明显。,特殊检查,结肠充气试验(Rovsing试验):用一手压住左下腹降结肠区，另手按压近端结肠，结肠内积气传至盲肠、阑尾，引起右下腹痛为阳性。,腰大肌试验:左侧
37、卧位后将右下肢向后过伸，右下腹痛说明阑尾在盲肠后位。,特殊检查,闭孔内肌试验:仰卧位，右髋、右膝屈曲90，向内旋转右下腹痛阑尾靠近闭孔内肌。,直肠指诊:直肠右前方触痛。可触及痛性肿块。 腹部包块:阑尾周围脓肿边界不清、有触痛。,特殊检查,诊 断,转移性右下腹痛: 注意约1/3的病人开始就是右下腹痛， 特别是慢性阑尾炎急性发作时。 右下腹固定压痛和腹膜刺激征: 早期自觉腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛存在。 辅助检查:WBC、X线、B超、CT扫描 青年女性和有停经史的已婚妇女，应排除宫外孕和卵巢滤泡破裂。,鉴别诊断胃十二指肠溃疡穿孔右侧输尿管结石妇产科疾病急性肠系膜淋巴结炎其他：急性胃肠炎、胆道系
38、统感染性疾病等,治 疗,治疗原则 急性单纯性阑尾炎:可先行非手术治疗，但病情有发展应及时转手术。保守治疗后，阑尾腔狭窄，且急性发作的机会大。 化脓性、穿孔性阑尾炎:原则上立即手术，术后应积极抗感染，预防并发症。 阑尾周围脓肿:先行非手术治疗，3-6个月后如仍有症状者，再考虑切除阑尾。保守期间如脓肿有扩大并可能破溃时，应急诊引流。,非手术治疗,适应症:单纯性阑尾炎、阑尾脓肿、妊娠后期阑尾炎及高龄合并主要脏器病变的阑尾炎。 基础治疗:卧床休息、禁食、补液、对症。 抗菌治疗:广谱抗生素(如氨苄)和抗厌氧菌(如灭滴灵)静滴。 中药治疗:可内服、外敷。外敷适用于阑尾周围脓肿。如四黄散(大黄、黄连、黄芩和
39、黄柏)或大蒜芒硝。 针刺治疗:足三里、阑尾穴，强刺激。,手术治疗,适应症:各类急性阑尾炎，慢性阑尾炎，阑尾脓肿保守3个月后仍有症状者及非手术治疗无效者。 术前准备:禁饮食4-6小时，确定手术时间后可给适量的镇痛剂，已化脓和穿孔者应给以广谱抗菌素。有弥蔓性腹膜炎者，需行胃肠减压，静脉输液。 手术方法:单纯性阑尾炎，阑尾切除，切口一期缝合。近年开展了经腹腔镜行阑尾切除。急性化脓性或坏疽性阑尾炎，阑尾切除，清除脓液后切口置乳胶片引流。穿孔性阑尾炎，切除阑尾、清理腹腔后放置引流管。阑尾周围脓肿，无局限趋势，行切开引流。 术后处理:输液、止痛、镇静及抗感染等。引流物要及时拔除，切口按时折线，防治并发症。
40、,特殊类型阑尾炎,小儿急性阑尾炎,发展快，病情重。 1岁内婴儿穿孔率高达80% 。 死亡率高达2-3%。 小儿的大网膜发育不健全，局限能力差。 临床不典型:高热、呕吐突出，也有腹泻。 上感、扁桃体炎、急性肠炎可能是诱因。 小儿查体常不合作。体征不明显。 应立即手术切除阑尾。,老年急性阑尾炎,主诉不强烈、体征不典型:腹痛不明显，常无转移特点。已穿孔刺激征也不明显。有时右下腹已出现包块，临床很似回盲部肿瘤。 临床表现轻而病理改变重。 老年人阑尾壁薄，阑尾动脉硬化，穿孔率高。 老年人大网膜已萎缩，穿孔后炎症不易局限。 死亡率较高，随年龄的增大而增高。 高龄不是手术的禁忌症。 但伴心血管疾病、糖尿病，
41、应注意处理。,妊娠期急性阑尾炎,胎儿死亡约20。妊妇死亡2。 随子宫增大，阑尾尖端呈反时针方向旋转。压痛点上移。 盆腔器官充血，穿孔的机会多。刺激子宫易流产、早产。 大网膜上移，炎症不易局限而扩散。 腹膜刺激征不明显，容易误诊。 妊娠6月内，急诊切除阑尾。 围手术期用黄体酮、不用腹腔引流、抗生素应用注意对胎儿影响。 临产期并发穿孔、全身感染重可剖宫产切除阑尾。,图 妊娠期阑尾的位置 最低点为妊娠二个月 最高点为妊娠八个月,慢性阑尾炎,多由急性演变而来。 多有粪石虫卵、扭曲粘连、淋巴结增生。 阑尾壁纤维化、增厚，管腔狭窄。 急性发作、反复发作史。 常发右下腹痛。右下腹压痛是唯一体征。 钡灌阑尾不
42、显影为特征。 手术是唯一有效的治疗。 病理学慢性阑尾炎和临床慢性阑尾炎并不总是相符。 最后诊断不是病理，而是手术后症状的完全解除。术后仍有症状不能轻易地按术后肠粘连对症治疗。,护理评估,术前 健康史 身体状况 心理社会支持情况,术后 手术情况 康复情况 治疗情况,护理诊断,疼痛 体温升高 焦虑 潜在并发症,护理措施,术前 缓解疼痛：半卧位；抗生素；止痛剂（诊断明确后） 病情观察： 腹部症状与体征：腹痛加剧，腹膜刺激征明显 预防阑尾穿孔：禁服泻药和灌肠 阑尾周围脓肿：肿块增大，警惕穿破可能,术后 体位 监测生命体征 导管护理 活动（重要意义） 饮食 预防并发症 出血：结扎线脱落 切口感染，2-3
43、天体温升高，疼痛、红肿 粘连性肠梗阻：早期活动 阑尾残株炎：保留超过1cm 粪瘘：结扎线脱落,结直肠癌,解剖生理概要,结肠的生理功能, 吸收水份及部分电解质和葡萄糖（吸收部位：结肠上段）为食物残渣提供暂时储存和转运场所结肠黏膜分泌碱性黏液以保护黏膜和润滑粪便 参与维生素K、维生素B复合物、短链脂肪酸的合成等,直肠的生理功能,直肠：直肠下端是排便反射的主要发生部位排便功能（主要）吸收少量水、盐、葡萄糖和一部分药物分泌黏液以协助排便,中国与西方国家结直肠癌的区别,直肠癌发病率高于结肠癌 低位直肠癌高于高位直肠癌 年轻化（年龄30岁） 发病率在性格间差异不大,结肠癌,结肠癌是消化道常见恶性肿瘤， 以
44、41一51岁发病率较高,病 因,饮食因素：高脂肪、高蛋白、低纤维饮食 遗传因素： 肠道其他疾病(息肉、炎症)，腺瘤，溃疡性结肠炎，血吸虫病肉芽肿等。,病理与分型,大体形态：1肿块型多发生在右半结肠2浸润型多发生在左半结肠，预后最差3溃疡型结肠癌多见类型，恶性程度高 组织分型：1腺癌：最常见2粘液癌：预后较差3未分化癌：预后最差,转 移 淋巴转移为主 血行转移：侵入门静脉后转移至肝脏 直接浸润：膀胱、子宫、胃壁 种植转移：少见,临床表现结肠癌： 排便习惯及大便性状改变，为最早期症状 腹痛及不典型消化道症状 有时可触及腹部包块 右半结肠肠腔较大，肿瘤多突出于肠腔，呈菜花样，特点为贫血消瘦和腹部包块
45、，肠梗阻少见 左半结肠肠腔较小，肿瘤多呈浸润性生长易引起狭窄，表现以肠梗阻症状为主，出现较早 晚期：恶液质、脱水、黄疸,直肠癌,直肠刺激征：肛门坠胀感、里急后重、排便不尽感 排便形状改变：大便变细、变形 肠壁狭窄症状：肠梗阻表现 转移症状,实验室检查,大便隐血试验（） 直肠指检：最重要最简易的方法 内镜检查 影象检查 测定：判断预后和复发,结肠癌治疗,手术治疗为主，辅以化疗 根治术切除范围：癌肿所在的肠袢及其系膜和区域淋巴结,直肠癌治疗,临床外科分类（不同于解剖学分类）低位直肠癌：（距齿状线 10 cm） 治疗方法：，手术治疗根治性切除术姑息性切除术转移灶切除术,直肠癌治疗,术式：局部切除腹会
46、阴联合直肠癌根治术（Miles术）经腹直肠癌切除术（Dixon术）经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann术）、放射治疗：术前与术后可用、化疗、其它,手术初期的造口用品选择,两指捏进锁扣，听见轻轻的“咔哒”声，就证明袋子已经安全地装在了底盘上,常见护理诊断, 焦虑 营养失调：低于机体需要 自我形象紊乱 知识缺乏 潜在并发症：切口感染、吻合口瘘、泌尿系统损伤及感染、造口并发症及肠粘连等,护 理,术前肠道准备： （）传统准备法 （）全肠道灌洗法 （）甘露醇 （）高位梗阻者禁止高压灌肠 （）女患者若肿瘤侵犯阴道后壁，术前天冲洗阴道 术日早晨置胃管和导尿管,术后护理 （）一般护理 （）
47、病情观察 （）会阴部切口护理 （）人工肛门护理1）保护腹壁切口2）保护造口及周围皮肤3）正确使用造口袋4）预防和处理并发症,最严重,术后2448h,注重观察,与术中肠张力/动脉血供/开口/缝合/造口底板处理:去除加重缺血的因素,评估活力,宜使用一件式透明造口袋,必要时重建造口,造口缺血和坏死,造 口 狭 窄,原因 -造口周边愈合不良 -血循环不良 -造口黏膜缝线感染 -筋膜或皮肤疤痕组织收缩 处理 - 手指扩宽造口 (轻症) - 外科手术治疗 (严重),造 口 回 缩,原因 - 造口肠段系膜解剖不足 - 肠段牵挂回缩 - 造口感染 - 患者术后腹胀 处理：手术重建造口,造 口 出 血,原因 -
48、 肠造口黏膜与皮肤连接处的毛细血管及小静脉出血。- 肠系膜小动脉未结扎或结扎线脱落 处理 - 出血量少用棉球和纱布稍加压迫 - 出血量较多用1%肾上腺素溶液浸湿的纱布压迫或用云南白药粉外敷 - 更多量出血需缝扎止血,造口脱垂,肠管由造口内向外脱出,多发生于襻式造口,病人尴尬,开口过大/腹压增加/腹部肌肉薄弱 处理:最好选用一件式造口袋/最大口径/观察梗阻及坏死/回纳后固定及观察/必要时手术,肛管疾病,肛 裂,概念：齿状线以下肛管皮肤层裂伤后的形成的小溃疡，经久不愈,肛 裂,齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的经久不愈的小溃疡，大多位于后正中线多见于青中年人直接原因：机械性创伤,肛 裂,肛 裂,病因及病理肛管外括约肌的解剖特点 长期便秘 肛窦炎向下蔓延,肛 裂,临床表现疼痛：两次高峰便秘：与疼痛恶性循环出血：粪便表面滴血,诊 断 临床表现 肛裂三联征：肛裂、肥大乳头、前哨痔 病检除外其它疾病,肛裂三联征,治 疗 非手术疗法坐浴 口服缓泻剂 多吃蔬菜水果纠正便秘 局部治疗,常见护理诊断,疼痛：与排便时肛门扩张和刺激肛管括约肌痉挛有关 便秘：与疼痛惧怕排便有关潜在并发症：切口出血、尿潴留、大便失禁等,
