1、腹膜透析,主讲人：王梦,腹膜透析的定义,腹膜透析（Peritoneal dialysis）是利用腹膜作为半渗透膜，利用重力作用将配制好的透析液经导管灌入患者的腹膜腔，这样，在腹膜两侧存在溶质的浓度梯度差，高浓度一侧的溶质向低浓度一侧移动（弥散作用）；水分则从低渗一侧向高渗一侧移动（渗透作用）。通过腹腔透析液不断地更换，以达到清除体内代谢产物、毒性物质及纠正水、电解质平衡紊乱的目的。,1、腹透液是由葡萄糖、各种电解质和矿物质组成2、腹透液在体内通过弥散和渗透的作用使过量的水分和毒素通过腹膜进入透析液中，然后通过交换透析液使过量的水分和毒素排放到体外。多次重复达到清除体内废物的目的。腹透液清除水是
2、依赖葡萄糖浓度， 毒素清除是靠腹透液在人体的存留时间,腹膜透析的原理：,腹腔是由腹膜包绕形成。腹膜紧贴在肠管和胃、肝等 脏器表面，起保护作用。它表面有许多小孔，可以滤 过血液中的代谢产物和生化成分。,与血液透析里的透析 器一样，腹透可以把 身体里有用的成分， 比如红细胞、蛋白质 等，留在体内，而把 废物和多余的水分清 除出去。,腹膜上有许多微小孔洞，象 是一个天然的滤网,腹膜,代谢废物由血液中离开并进入透析液内,此作用称为扩散,代谢废物从 浓度高的血 液中扩散至 浓度低的透 析液内。,扩散作用是 很自然的过 程，你不会 感觉到。,你使用的透析液中含有葡萄糖，所以 血液中多余的水分会通过腹膜进入
3、到腹透液中,此过程称为渗透,葡萄糖可以 吸引出液体 (象磁铁一样) ，所以多余 的水分会流 进透析液中。,渗透作用是 很自然的过 程，你不会 感觉到。,4至6小时之后，代谢废物及多余的水分 会停止移动至透析液中,然后你必须流出旧的透析液 并灌入另一袋新的透析液,当透析液中的浓度 相当于血液中的浓 度时，水分和代谢 废物则不会再移动。,当你注入新鲜的 透析液，废物和 多余的水分又会 再度移动。,12,4,腹膜透析法选择,紧急腹膜透析。短期内作整日持续性透析。多作为急性肾功能衰竭及急性药物中毒的抢救措施。 间歇腹膜透析（IPD)。持续性不卧床腹膜透析（CAPD）。每周透析57日，每日透析45次，每
4、次用透析液15002000ml，输入腹腔，每34小时更换1次，夜间1次可留置腹腔内1012小时。目前在临床上使用的是一种名为“双联双袋”的连接管路，是一次性使用的，患者每次只需更换一袋即可，同时患者在透析时不需卧床，可自由活动。持续循环腹膜透析（CCPD） 夜间间断性腹膜透析（NIPD) 白天自动化腹膜透析（DAPD） 朝式腹膜透析（TPD）,透析液,腹膜透析液通常由渗透剂，缓冲剂和电解质三部分组成，目前常用的腹膜透析液以乳酸盐为缓冲剂 腹膜透析液里有哪些成分 药品名称通用名：腹膜透析液（乳酸盐） 其不同规格所含组分见下表：透析液含糖浓度越高，渗透性越大。葡萄糖含量/% （尽量避免高浓度）1.
5、5 (常用）2.5 4.25 每1000ml含 葡萄糖/g 15 25 42.5,性状 本品为无色的澄明液体 腹膜透析液配方的基本原则（了解）（1）透析液用水必须严格无菌和无内毒素。 （2）透析液电解质浓度与正常血浆相近，并可按临床情况予以调整。 钠离子浓度为132mmol/L，略低于正常血浆浓度，有利于纠正肾功能衰竭时钠潴留； 氯离子浓度为103mmol/L；氯浓度与血浆氯相似钙离子浓度为1.251.75mmol/L；透析液钙浓度较血浆钙浓度高镁离子浓度为0.250.75mmol/L。 透析液中一般不含钾离子，有利于清除体内过多钾离子，维持正常血钾浓度，但有低钾血症时，可临时在透析液中加入钾
6、盐，每升腹膜透析液加10%氯化钾溶液3ml，其钾离子浓度近4mmol/L。,（3）透析液浓度一般略高于血浆渗透浓度，有利于体内水清除，故可根据体内水潴留程度适当提高透析液的渗透浓度。目前多以葡萄糖维持渗透浓度，一般用1.5%葡萄糖腹膜透析液作为基础，其渗透浓度为346mOsm/L；若需增加体内水分清除，可用2.5%葡萄糖浓度。每升透析液中每提高1%葡萄糖浓度可增加渗透浓度55mOsm/L。现有腹膜透析液中最大葡萄糖浓度为4.25%，其渗透浓度最高者为490mOsm/L（一般每日限用一次或不用），除非严重水肿或急性肺水肿尽量避免使用高浓度葡萄糖透析液以免过度脱水、引起严重高糖血症和高糖刺激腹膜导
7、致腹膜丧失超滤功能。 （4）腹膜透析液pH值为5.05.8。目前均以乳酸盐为碱基，它进入体内后经肝脏代谢为碳酸氢根离子。,腹膜透析管的选择,Tenckoff腹膜透析导管：是最常用的腹透管，有直管和卷曲管（俗称：猪尾巴管）两种； 鹅颈（Swan Neck）管：特点是两个涤纶套之间有一个永久性的弧形弯曲； 还有TWH（Toronto Western Hospital）导管等。 还可以根据涤纶套的数量分类：有单涤纶套（cuff)、双涤纶套及无涤纶套（现已淘汰）等三种硅胶腹膜透析管。目前慢性肾衰常用的是双涤纶套。涤纶套的主要功能是固定管路，封闭皮下隧道，防止逆行性感染。,置管方法,目前植管方法有3种：
8、外科直视手术切开法，盲穿法和腹膜镜置管术。所有方法都可由肾科医生或外科医生实施。,透析管植入,植管部位可选正中部位，选脐与耻骨联合连线的中内1/3处；也可选旁切口。一般多选中切口。对于急性肾功能衰竭或中等只需短期透析者，可用穿刺法置管。而慢性肾功能衰竭需维持透析时，则需以手术方法置管。腹透管应送入膀 胱直肠凹陷内，此时患者诉有便意，即认为位置正确。目前临床上常用的腹膜透析管为 Tenckhoff管适用于一切腹膜透析的病人。,腹膜透析适应症,1.急性肾功能衰竭，在诊断明确后即可采用。早期可作为预防性透析，疗效较好；病情较重时，也能把疾病稳定在一定水平；病情十分严重时，则需与血液透析合并使用，对于
9、伴有休克、心功能不全的急性肾功能衰竭，及伴有严重出血倾向的病人，腹膜透析疗法为首选 。 2.慢性肾功能衰竭。 3.急性药物中毒以及任何原因引起的严重水肿、水中毒及心力衰竭。 4.其他 也可治疗某些急性肝功能衰竭、急性胰腺炎及多发性骨髓瘤的病人。 近年来，随着透析技术和设备的改进，临床观察发现腹膜透析可减缓残余肾功能的丢失，改善患者性功能、生活质量，使患者回归社会的机会增多,腹膜透析禁忌证,无绝对禁忌症，但不宜在下述情况下透析： 广泛腹膜粘连、腹腔内脏外伤、近期腹部大手术、结肠造瘘或粪瘘、腹壁广泛感染或蜂窝组织炎、腹腔内有弥漫性恶性肿瘤或病变不明者。 膈疝、严重肺部病变伴呼吸困难者。 妊娠。 糖
10、尿病亦作为相对禁忌症。,透析注意事项,1）腹膜透析应严格无菌操作，最好在专门的房间进行，操作间应每日紫外线消毒。 （2）腹膜透析液悬挂不宜过高（高于病人腹部50-60CM），以防压力过大损伤腹膜。 (3)灌注时速度应慢，透析液温度适宜（37-38度）。 (4)详细记录每一次入液量和出液量及尿量，以观察腹透效果（若流出量输入量，应暂停透析寻找原因）。 （5）发现引流液中有絮状物或血块阻塞引流不畅时及时汇报给医生，遵医嘱给予肝素或尿激酶入腹透液，并保留两小时。切不可抽吸，以免将大网膜吸入腹透管微孔。 （6）如发现流出液浑浊或同时伴有发热、腹痛，应及时与医生联系，留取透析液标本送检，按医嘱进行相应处
11、理。 （7）观察导管出口处有无感染，如有红、肿、热、分泌物，应及时留取分泌物培养并做药敏试验，及时应用抗生素。 （8）排液不畅时，应检查管路有无打折、堵塞、漂浮。 （9）透析过程中避免突然变换体位。,主要并发症及处理,腹膜炎腹痛透析管引流不畅或透析管堵塞水肿或水过多代谢异常,腹膜炎,腹膜炎相当常见 临床表现:透析液混浊、腹痛、发热寒战 实验室检查:腹透液中含白细胞，以及细菌培养阳性等. 处理:：用透析液1000ml连续冲洗35次，暂时改为IPD，腹透液内加入抗生素及肝素等，全身适用抗生素，若经过24周后感染任不能控制，应考虑拔出透析管。,腹痛,相关因素：高渗性透析液、透析液温度过低或过高、腹腔
12、注入液量过多或进入空气过多、透析液PH不当、腹腔感染、导管移位刺激等均可引起腹痛。 处理：应注意调节好透析液的温度，降低透析液的渗透压及透析液进出的速度，在处理上应去除原因，并可在透析液中加入12普鲁卡因310ml，无效时酌减透析次数。,透析管引流不畅或透析管堵塞,原因：导管移位或扭曲，被纤维蛋白、血块或大网膜脂肪阻塞，肠腔或腹腔气体过多，透析后肠粘连，透析管端的小孔有部分露在腹腔内液体表面上，致使虹吸作用消失。 处理：（1）可采用变换体位或取半卧位式，按摩腹部。（2）排痉膀胱。（3）服用导泻剂或灌肠，促进肠蠕动。（4）腹膜透析管内注入肝素、尿激酶、生理盐水、透析液等，并留置3060分钟，可使
13、堵塞管的纤维块溶解。（5）腹胀明显者可给小剂量新斯的明，腹腔内多注入500ml透析液，再取半卧位，以便恢复虹吸作用。如无效，可在严格消毒下，送入硬质透析管内芯，疏通透析管。（6）无法复通者，可X线透视下调整透析管的位置或重新植入透析管。,水过多或肺水肿,透析早期因患者有明显的氮质血症，如连续用高浓度葡萄糖透析液脱水，此时血浆渗透压往往高于透析液渗透压，一旦改为常规透析液，可招致水潴留，甚至有发生肺水肿的危险。,肺部并发症,包括肺炎、肺不张、急性支气管炎、胸腔积液及呼吸骤停 原因:腹腔中的透析液使膈肌抬高影响肺活量，以及和部分病人长期卧床有关 处置:平时应鼓励病人做深呼吸运动。如发生肺部并发症，
14、除对症治疗外应将每组透析液减至1000ml。,腹膜透析术后护理,1观察手术切口处有无渗血渗液，有无水肿及分泌物，无上述情况可不予以换药，一周后行腹膜透析管常规护理。 2术后卧床24小时，采取半卧位，避免咳嗽恶心呕吐，以免透析管移位。 3注意观察腹膜透析管是否通畅，观察透析液性状，透析液反复冲洗，根据情况加1%肝素 4 做好腹膜透析管护理，防止牵拉或扭曲，一旦漏出不能再送入腹腔。 5保持大小便通畅。 6对病人及家属进行培训。,如何进行 腹膜透析,治疗的时候，把一种被称为“腹透液”的无菌液体灌进 腹腔。于是，血液中的废物和多余的水分就通过腹膜进 入到腹透液里来了。然后把含有废物和多余水分的透析 液
15、放出来，再灌进去新的腹透液，透析的过程就又开始 了。每一次引流和灌入，称为“换液”。,记住，腹膜就象个 筛子，把有用的东 西留在身体里，把 没用的东西排出去,透析过程分解图及全图,引流,留腹,灌入,完成换液,腹膜透析的物品准备,1、体重称：用来每日称体重。 2、血压计：用来每日测量血压。 3、专用枰：用来称食物和透出液。 4、底部有图案的盆或桶：透析时用来盛放废液袋并用来鉴别透析液是否浑浊。 5、蓝夹子两个、碘伏帽：透析时需要用到的特殊用品。 6、专用挂钩：用来悬挂新鲜透析液袋。 7、口罩 8、小夹子,树立正确的无菌观念,环境要求 七部洗手法 戴口罩 遵循正确的操作步骤,减少细菌进入腹腔，减少
16、腹膜炎的发生几率,记住以下三件事非常重要！,应参照以下原则选择透析交换场所。 1. 做交换的地方应干净、干燥、避风。务必要关上窗户、电扇、空调，减少空气中的细菌流动。 2. 光线应良好。 3. 做透析时不要让宠物在身边玩耍，也不要让他人在你周围来回走动。 4. 换液时注意力要集中，不要与他人闲谈。 在条件允许的情况下可以准备一个单间或在屋内打一个隔断作为透析的场地。如透析在卧室、书房等有人进出的房间进行，在透析前屋内应禁止有人出入，应保持清洁，每天开窗通风23次，每次30分钟。,环境：,记住，你使用的物品中以下 部位是必须保持无菌状态的。,如果你不小心碰到无菌部位， 则必须丢弃该物品！,碘呋帽
17、内部,双联系统接头 及 连接短管接头,要仔细小心地洗手， 换液过程中也要时刻保持双手的清洁,记住，细菌会在指间及指甲缝内生长。,如果你用手遮着口鼻打喷嚏或擦鼻子或摸头发，你 的手就不再清洁了。,换液操作时戴上口罩，以防口腔和鼻腔里的细菌在更换透析液时，通过空气和手污染管路及接头。,戴口罩,准备 1、备齐用物，洗手，戴口罩。2、取出透析液并检查。检查：有效期、浓度、是否漏液、温度、对光检查有无浑浊，外包装是否完好。3、打开透析液外包装，将透析液空袋与管路顺其自然方向撕开。连接4、取出透析短管，确保短管处于关闭状态。5、拉开接口拉环，分离碘伏液微型盖，迅速连接双联系统和短管，连接时应将短管向下，旋
18、拧双联系统管路至与短管完全密合。（注意无菌操作）,操作程序,引流6、先用蓝夹子夹住入液管路，再将透析液出口塞折断，并悬挂透析液。（此操作过程可在第7步骤后做）7、放低引流袋，开放短管旋钮，引流腹内液体，同时观察引流液色、质、量，完毕后关闭管路 。8、排气冲洗：打开入液管路的蓝夹子，观察透析液流入引流袋，慢数5秒后，再用蓝夹子夹闭出液管路。灌注9、打开透析短管开关，使透析液进入腹腔。10、灌注完毕关闭短管。,分离11、检查碘伏帽包装上的有效期，挤压包装袋看是否漏气，打开外包装并保持其处于无菌状态。12、将短管与双联系统分离，短管朝下，旋拧碘伏帽至完全密合。注意：手不可触及碘伏帽及短管接口处，无菌
19、物品不可触及污染物品。 记录及处理13、观察透出液的性质，并用专用称测量透出液的量，记录在透析记录本上。14、收拾用物剪破透析液袋，将废透析液排入排污管道。,双联系统及碘伏帽与短管相连接时应将短管朝下，防止空气中灰尘污染短管接头。,强调,透析液温度,过冷易致寒战、腹痛等不适过热易致腹痛、全身发热感及无菌腹膜炎,影响透析效果,控制在37左右,可以选择的方式有： 微波炉：用中高火两面加热，正反各一分半钟。但液体受热不均匀，出口塞易焦化，一次只能加热一袋透析液。 电热毯：透析前12小时将腹透液包裹在通电的电热毯中。但加热时间过长，不太方便。 温箱：功能方式类似与电冰箱，加热均匀，一次可加热几袋透析液
20、，但前期投资较大。禁用湿热加温，因为湿热温度难以掌握，易引起透析液中的葡萄糖焦化，含有焦化后葡萄糖的透析液对人体是有害的，并且会影响透析效果。,腹透液的加热方法:,干热加温,新鲜的透析液： 取出透析液，挤压外包装袋，检查透析液有无 漏液。 如有漏液请不要撕开透析液的外包装。 并检查透析液的有效期、浓度。 在操作前还应对光检查透析液是否清亮、有无 浑浊和絮状物。 如无上述情况的透析液是可以使用的。,如何检查透析液,腹腔引流液：主要是观察透析液的颜色和性质 粉红色的引流液：也许是你的腹腔有出血，偶尔很少量的出血没关系。妇女在月经前一两天可能排出粉红色的透析液。如果你做了剧烈运动或举过重物，透析液也
21、会变为粉红色。 引流液浑浊：引流袋一面为光滑的，一面是粗糙的毛面。将装有引流液的引流袋放在印有图案的盆内。毛面在下，光滑的一面对着自己。看是否能透过引流袋看清盆底的图案。如看不清楚说明透析液是浑浊的。 蛋白凝块：当体内的凝集功能增强时，腹腔内渗出的蛋白凝集成块，形成团块状或絮状的凝集块。当蛋白凝块过大时容易堵塞透析导管，影响透析。,如何检查透析液,如何填写透析记录,透析记录本中除每日透析次数和量的记录外，每日还应记录血压和体重，每周总结一定要记录。 如有选项外的症状或体征也应记录在透析记录本上。 这样可以让我们了解到您的透析情况，有利于发现您透析过程中存在的问题。 所以一定要认真记录，不要遗漏
22、。,如何保护透析管路,透析管一旦植入且工作良好，只要你需要透析，就将永久留置于体内，因此保护好透析管是确保透析顺利进行的必要条件。请注意以下几点： 1、在接触管路前请先洗手，谨防细菌通过管路进入腹腔。 2、保持管路固定在皮肤上，防止牵拉。 3、避免损伤出口处皮肤造成出口处感染，出口感染时细菌有可能通过管路进入腹腔。 4、不要在管路附近使用利器。如：刀、剪等。防止管路机械性损伤。 5、遵医嘱护理管路出口处皮肤。在每次淋浴后都应进行出口护理，忌盆浴。,出口处护理,导管出口处感染有什么征象？,1、导管出口处周围发红 2、肿胀 3、触摸时会疼痛 4、导管出口处有脓性分泌物,1.出口处护理应在清洁的房间
23、进行，环境要求同腹透操作。 开始操作前应按六部洗手法洗手。 2.首先揭下出口处敷料，对出口处皮肤进行检查：1）看：观察出口处有无红、肿，有无结痂。2）按：用手指环形按压出口周围皮肤，看是否有压痛。3）挤压：顺着透析管管路的方向，由纵切口向出口挤压，看是否有疼痛，并检查出口处有无渗液。如有渗液还应观察是脓性、血性或水性，是什么颜色，并打电话咨询医务人员。,出口处护理,3、用碘剂消毒出口周围皮肤。由内向外，每根棉签使用一次。避免碘剂接触出口破损皮肤，防止肉芽组织生长。4、出口外周皮肤消毒后，使用生理盐水清洁出口。如有结痂不可用蛮力揭下，需用生理盐水将结痂泡软后轻轻洗掉。5、如有感染在医务人员的指导
24、下使用药物。6、用胶膏在距出口10cm处固定导管。覆盖敷料，将透析管放入腹带中。,出口处护理,原则：保持伤口清洁、干燥 伤口未长好前，淋浴时使用肛袋保护伤口。 忌盆浴。 伤口长好后，可在无保护下淋浴。 每次淋浴后必须进行伤口护理。,淋浴注意,腹膜透析短管的更换,六寸的一般半年更换一次,1、保留浑浊的透析液。 2、立即冲洗腹腔：在引流结束后将新鲜的腹透液灌入腹腔并立即引流出来，反复如此冲洗数次。 3、及时就医：冲洗腹腔后由于腹腔内的细菌被稀释，很多人会感觉症状会缓解而忽略就医，这样是不对的。因为炎症并没有得到控制。携带浑浊的腹透液及时就医，并在医务人员的帮助下用药是治疗腹膜炎的最佳途径。 4、在
25、出现腹膜炎症状后应取坐位或半卧位休息，使炎症局限。,腹膜炎的家庭处理,1、透出液为粉红色：冲洗腹腔，方法同腹膜炎的处理，反复冲洗直至透出液清亮。2、透出液浑浊：警惕腹膜炎的发生。将浑浊的透析液标本保留下来。冲洗腹腔后，携带浑浊的透析液到医院就诊。3、出现蛋白凝块：提示透析液中细胞或纤维增多，也是炎症的表现之一，应打电话到医院告知医务人员，或直接到医院就诊。,出液异常的处理,机械性问题的处理,合适的饮食,1.吃足量的优质蛋白质 2.避免进食含磷过高的事物，关注含磷的食品 3 饮食中要有丰富的纤维 4.注意盐的摄入 5.要适当限制甜食和脂肪的摄入,如何限水限盐 每天究竟要摄入多少水： 摄入水量=前
26、一天的尿量+腹膜透析超滤量+500ml 原则：量入为出如何限制钠的摄入 钠（盐）可以帮助人体维持体内的水平衡，主要通过肾脏排泄。如果您已经没有尿了，那么你每天允许摄入的盐量为23克，相当于我们平时饮食中盐摄入量的1/2或1/3。并且要少食含盐较多的食品如：味精、酱油、腌制品、熟食、烧烤食品等。,腹膜透析的优点,1操作简单，应用范围广泛，不需要特殊的设备，在基层医院也可进行。病人可以在家中自己进行，基本不影响工作，携带方便。且不需要全身应用抗凝血药，腹腔内用肝素量较少且不易被吸收，不增加出血危险，适用于有出血倾向的透析患者。 2无体外循环，无血流动力学改变，透析平稳，避免了血容量急剧减低引起的低
27、血压，无失衡综合征，故对于老年人，尤其是心血管疾病伴循环不稳定的患者，安全性较大。 3保护残余肾功能 有较多的研究表明腹膜透析患者残余肾功能下降速度明显低于比血液透析的患者。而残余肾功能对改善透析患者的生活质量，提高透析患者的生存期均是非常重要的。 4对中分子物质的清除较血液透析好，对贫血及神经病变的改善优于血液透析。,腹膜透析的缺点,1.感染的可能：由于腹膜透析专用的导管在换液时须和透析袋连接，故有腹腔感染的可能，所以在做任何和腹膜透析治疗相关的步骤时，都要先彻底地洗净双手。以目前的技术，腹膜炎的发生率已大幅降低。 2. 体重和血中甘油三酯增加：由于透析液是利用葡萄糖来排除多余水分，所以可能
28、在透析时吸收了部分的葡萄糖，可能使病人的体重增加、血甘油三酯及其他脂质升高，所以需要适当的运动及减少糖分摄取。 3. 蛋白质流失：在透析的过程中会流失少许蛋白质及维生素，所以需从食物中补充。除了维持原有正常的饮食习惯外，可多摄取一些鱼、肉、蛋、奶等，而维生素的最佳来源为水果蔬菜，可多加补充。,哪些病人适合做腹膜透析？,近年腹膜透析技术越来越发展，越来越被更多的患者所接受，适应症也越来宽，但在 下列情况下应首选腹膜透析： 1、年龄大于65岁的老年患者。 2、原有心血管系统疾病的患者，如心绞痛、陈旧性心肌梗死、心肌病、心律失常、顽固性 3、心力衰竭、低血压或难以控制的高血压等。 4、曾有脑血管意外者，如脑出血或脑梗死等。 5、糖尿病患者，尤其合并眼底病变或周围神经病变者。 6、儿童。 7、反复血管造瘘失败者。 8、有明显出血倾向者。,哪些病人不适合做腹膜透析？,如果患者有以下情况中的一种，应慎选腹透：腹壁有感染、腹腔、盆腔感染或肠造瘘术后有 腹部引流；慢性梗阻性肺病、呼吸功能不全；中、晚期妊娠或腹腔内巨大肿瘤；肠梗阻、肠 粘连、肠麻痹等；腹腔手术后3天内；各种腹部疝未经修补者；严重营养不良，不能补充足 量蛋白与热量者；晚期恶性肿瘤；精神病患者，或家属及本人不同意；肝硬化腹水、多囊肾 患者一般也不把腹透作为首选。,谢谢大家,
