1、临床研究烧伤皮肤再生疗法与创面愈合的机制徐荣祥, 萧 摩【K 1】 “:Vs0、%8 “5 , 3 E 7 T; 3D / $ “5 LN。ZE:V 7 FA “()7 3( 3) 1o,s?S A E A (MEBT/MEBO) 7 V1T “5 r。T: 7 3 31 ! Hq:B 7 3 A ;= !19% 3F$; ?S 3D / 7 3 3 。: . ? 3% % 3/ 3 E $ LD / 。 L 3D / T?S ZE, 7 AT, ? P 7 r 3 3。【1oM】 ; 3 E; . ? 3%;% / ;8 ;MEBT/MEBO【ms |】 R644;Q253;Q512.6 【
2、DS M 】 A 【cI|】 1001-0726 (2003)04-0253-09【作者单位】 S 7 S/, 100053烧伤皮肤再生疗法是以创面皮肤原位再生为技术核心, 以深度烧伤无瘢痕愈合为判断标准的烧伤皮肤再生医疗技术, 其主要机制是通过无损伤的液化排除坏死皮肤组织 (祛腐), 为烧伤创面创造一个生理的湿润环境, 同时激活潜能再生细胞, 促进创面以原位干细胞再生修复方式达到烧伤创面生理性愈合(生肌)。多年的基础与临床研究证实, MEBT/MEBO促使烧伤创面完成坏死组织的液化和新生皮肤的再生, 是极其复杂的生理过程。本文试从分子、细胞和全身系统治疗三个层面对深度烧伤创面愈合机制进行分析
3、, 以论证烧伤皮肤再生疗法达到创面生理性愈合的必然性。烧伤创面的皮肤再生修复必须在创面坏死皮肤组织清除的情况下方可完成, 如果以外科切除 (或削除)方式去除坏死皮肤组织, 势必将部分处于间生态的组织 (还未完全坏死、尚存生机的组织)切除,同时也切除了残存于创基的大量含有外胚层基因的信息细胞和潜能再生细胞。由于这些细胞是烧伤创面再生修复的最基本的物质基础, 故临床治疗原则应是尽量保护好这些组织细胞, 使其充分发挥在原位转化干细胞再生修复烧伤创面过程中的作用, 这也是烧伤皮肤再生疗法能保障烧伤创面生理性无瘢痕修复的理论基础。B、 7 FA “ L ZE烧伤创面坏死皮肤组织的液化排除是烧伤创面原位再
4、生修复的必备条件, 无损伤的液化排除烧伤创面坏死皮肤组织, 必须在创面外用湿润烧伤膏 (MEBO)并规范应用皮肤再生医疗技术下完成。其基本治疗原则是最大限度地保留残存于创基且具有活力的组织细胞, 使那些间生态组织在生理的湿润环境下复苏, 为创面的再生修复创造条件。(B)7 FA “V坏死组织液化是在MEBO的作用下, 使固态的烧伤创面坏死组织转化为液态, 并从创面上排除的过程。欲诠释烧伤创面坏死组织液化过程之前, 应首先了解MEBO特有的 (低熔点)框架剂型的药理作用。框架剂型是随着温度变化而改变的可变剂型, 在常温下呈软膏形态, 外涂于烧伤创面后,由于皮肤温度的253S 72003 M15
5、4 The Chinese Journalof BurnsWounds二是要达到 “三不积留” , 即创面上不积留坏死组织、不积留液化物、不积留多余的MEBO药膏。治疗大面积烧伤患者遵循以上原则是必要的, 除保证创面尽快愈合外, 还直接关系到全身情况的变化和恢复, 减少创面细菌数量和坏死组织所产生的炎性介质及毒素的吸收, 会有效地改善全身情况, 减257S 72003 M15 4 The Chinese Journalof BurnsWounds二是原位培养皮肤角蛋白19型干细胞的再生物质和组织学基础;三是规范的皮肤再生医疗技术, 保证创面皮肤的原位再生修复。(B) 7 3 A 在应用烧伤皮肤
6、再生疗法使烧伤创面坏死组织液化排除的过程中, 创面已经形成了生理湿润环境。坏死组织液化排除基本完成之后, 在创面的表面形成一层透明膜, 它类似于角膜的纤维隔离膜。这层膜的存在是证明烧伤创面生理湿润环境形成的标志, 也是原位干细胞再生皮肤组织器官的生命保护膜, 保护好纤维隔离膜是烧伤创面皮肤生理再生修复的保证。实验证明, 具有MEBO和纤维隔离膜保护的烧伤创面, 组织水分蒸发量与正常皮肤相近似, 说明它替代了正常皮肤组织的保护和呼吸功能, 即不出现因创面干燥暴露而发生的大量水分丢失, 也不发生象凡士林完全封闭创面所造成的组织窒息和浸渍。1.8 s:MEBO 与烧伤创面渗出物的相容性较强, 在创面
7、坏死组织液化过程中所形成的纤维隔离膜, 其成分为MEBO促使坏死组织液化过程中, 经系列生化反应所产生的酯类物质和创面渗出血浆蛋白形成的酯蛋白结合物。该膜紧密贴覆于创面表层, 保持创面的生理湿润环境, 实现创面再生修复。然而, 只有规范的应用MEBT/MEBO方能在创面上形成纤维隔离膜。2.8 + ?:由于纤维隔离膜由特殊成分组成, 使其具有 “半透膜” 的特性与功能。该膜形成于创面与MEBO之间, 能使隔离膜两侧的水相 (创面组织)和油相 (MEBO)之间形成渗透递度,使各种物质成分以离子对流方式发生交换, 创面的代谢产物可通过渗透作用排泄到隔离膜的外表层。同理, MEBO中的营养成分和具有
8、生物活性的药物成分, 也会通过隔离膜渗透到创面深层, 充分发挥其促进皮肤组织再生修复的生理和药理作用。见图8 (纤维隔离膜的示意图)3.8 “5il:烧伤创面皮肤原位再生修复的全过程是在纤维隔离膜的保护下和规范应用MEBT/MEBO完成的, 只有在纤维隔离膜存在的状态下, 创面深层的微循环结构才能以生理的毛细血管树的架构形态再生, 以保障为原位干细胞再生形成的原始皮肤胚胎基和皮岛输送营养, 使其发育扩展愈合创面。所以, 在创面换药、清理等操作中要特别注意保护好纤维隔离膜的完整性, 以持续供药方式始终保持创面的生理湿润状态, 切忌干燥或浸渍。这也是坚持 “三不损伤” 、 “三不积留” 原则治疗与
9、护理创面的原由所在。(=) % !烧伤创面皮肤原位再生的组织学基础是潜能再生细胞 (PRCs)的发现和原位干细胞培植再生修复技术的应用。原位再生皮肤器官的潜能再生细胞主要是皮下组织细胞分化的角蛋白19型皮肤干细胞, 深达骨骼的烧伤可将骨髓细胞通过原位骨钻孔引入皮下, 分化为角蛋白19型干细胞原位再生修复创面。258S 72003 M15 4 TheChinese Journal of BurnsWounds 再经过干细胞之间的培植、连接, 组合为成体组织, 从而完成烧伤创面原位再生修复皮肤器官的过程。3. 7 3V:见图10 (原位潜能再生细胞再生复制皮肤器官程序图谱)从 “原位潜能再生细胞再
10、生复制皮肤器官程序图谱” 中看出, 皮肤再生医疗技术包括三个方面:一是原位激活启动潜能再生细胞, 促进其形成干细胞;二是原位胚胎干细胞的组织组合;三是皮肤组织器官的再生组合。1)原位激活启动潜能再生细胞形成干细胞:烧伤皮肤组织损伤后, 产生大量炎性介质及有毒物质,并有大量细胞参与和许多因子释放, 开始启动机体的生理性再生修复过程, 激活存在于创面深层的潜能再生细胞形成干细胞。但这种激活的时间很短, 仅在伤后24小时之内, 若不能维持下去, 便会转化为病理性修复过程, 故需要外源性物质进行持续激活和维持, MEBO可使干细胞持续性增殖, 分裂再生。259S 72003 M15 4 The Chi
11、nese Journalof BurnsWounds&SurfaceUlcers2003, Vol.15, No.42)原位干细胞的组织组合:经诱导调控分化后形成的多能干细胞定向培植分化为多种专能干细胞(包括:表皮、胶原、纤维、血管、神经和间质干细胞等)。激活后的干细胞需要一种生命物质经常不断地保持其分裂、分化, 成为表皮细胞、纤维细胞、神经细胞、血管细胞等, 各种组织干细胞在MEBO所形成的生理性湿润环境中经过培植, 细胞之间发生生理连接 (桥粒连接), 组合成正常的皮肤组织器官。3)皮肤组织器官的再生组合:皮肤组织器官的生理性再生复制需要生理的调控机制, 如成纤维细胞之间靠的是一种蛋白物质
12、使之发生连接。根据皮肤细胞生态学特性, 纤维细胞不能太多, 否则将导致瘢痕增生, 必须使上皮细胞和纤维细胞按1:4的比例组合。表皮组织包括上皮细胞、基底细胞及基底膜等,真皮组织包括胶原、各种纤维组织、血管及神经等。成体皮肤组织器官形成后将与全身器官保持着紧密的生理性连接和神经体液的调节, 从而完成了生理意义上的原位皮肤组织器官的复制。、 7 3/ “5根据创面原位再生修复的机制, 可将烧伤皮肤再生疗法归纳为以下八项技术程序。这八项技术程序有严格的顺序和操作规范, 是烧伤皮肤再生疗法能够产生最佳临床疗效的基础。见图11 (组织器官复制工程八项技术程序图)260S 72003 M15 4 TheC
13、hinese Journal of BurnsWounds &Surface Ulcers2003, Vol.15, No.4烧伤皮肤再生疗法在临床应用中, 有八项技术程序的调控参与实现残存皮肤组织修复和皮肤再生。用这个程序图不仅可以解释治愈各种原因引起的深度烧伤疗效的机制, 同时也适用于许多皮肤粘膜疾病或人体多种组织器官损伤的再生修复。1.激活受损伤皮肤组织深层的潜能再生细胞形成干细胞:这是皮肤再生疗法的起始阶段, 但其效果与治疗方法密切相关。烧伤早期用药保护创面和深度创面的早期耕耘减张处理, 可有利于激活潜能再生细胞和皮肤器官的原位再生。2.原位培植干细胞:原位培植干细胞技术的关键是在创面
14、上建立和保持MEBO形成的生理湿润环境,同时保护好创面上所形成的纤维隔离膜, 因为皮肤组织原位再生过程均在这层膜的保护下完成。该膜的主要作用是以半透膜的代谢方式在创面和MEBO之间进行物质对流交换。所以在对创面的处置与治疗中必须格外注意纤维隔离膜的完整性, 同时以持续的MEBO药物供给保持生理的湿润环境。3.无损伤的液化排除坏死组织:严格按 “三不原则” 进行烧伤创面换药操作, 为原位干细胞再生修复创造条件。4.营养物质供应:干细胞分裂速度快, 需要能量也大, 体内本来具有适合于干细胞生长的物质, 但在创面以胚胎发育形式再生时, 这些营养成分显得十分不足, 故需要内源和外源性供给再生修复所需的
15、营养物质。MBEO是仿生营养制剂, 在pH和渗透压等指标都与人体内环境相似情况下, 它具有较完备的创面再生所必需的营养物质, 并与干细胞结合, 故外源性的MEBO足以满足干细胞分裂增殖过程营养物质的所需。5.采用生理性控制菌毒技术控制细菌和毒素的感染性伤害:原位干细胞培植技术对再生组织中微生物的处理原则与方法均不同于一般的无菌概念和抑菌技术, 如果像一般的无菌概念那样, 直接用抑菌杀细菌技术将会阻止干细胞的再生。所以, 欲达到预防和控制原位干细胞培植技术中的微生物感染又不对再生细胞造成伤害, 就必须采取不影响干细胞增殖的抑菌杀菌技术。MEBO对细菌的干预为生理性调控机制, 谓之非杀菌性调控,
16、皮肤再生技术利用MEBO的功能, 促使细菌变异和/或阻止、减少细菌毒性的技术。6.保持组织的生理湿润环境:无论是创面局部还是胃肠道乃至全身, 都需要生理性的湿润环境, 烧伤创面只有在这种生理湿润环境中才能实现皮肤的原位再生修复, 也包括全身脏器功能不全的调控与再生修复。7.烧伤创面微观隔离技术和内源性供养技术:皮肤组织器官再生的微观隔离技术是创面活组织表面纤维隔离膜和MEBO药层共同实现的, 只有建立创面再生的微生态环境, 才能保障原位干细胞再生皮肤组织。8.组织组合器官技术:在烧伤创面经过无损伤的液化排除坏死组织之后, 最主要的是继续保持一个生理的湿润环境, 无损伤的进行组织组合, 形成以毛
17、细血管树为核心, 以纤维细胞为支架, 使已经基本形成的皮肤干细胞依照皮肤的正常生理架构, 组合成原始皮肤胚胎基和皮岛, 此后还要继续用MEBO 培养, 使其真正达到皮肤组织器官全层的生理性再生痊愈。皮肤器官的组织组合是在人体的自身调节下完成的, 而保障此过程的顺利进行必须创造良好的器官组织再生生理环境, 没有生理的组织再生环境, 所再生的组织不能组合成生理的皮肤器官。【Te】徐荣祥 (1958-), 男 (汉族), 山东沾化县人, 1982年毕业于青岛医学院, 现从事再生医学研究, 中国中西医结合学会烧伤专业委员会主任委员, 中国烧伤创疡杂志 主编, 主任医师、 教授。萧摩 (1943-), 男 (汉族), 天津人, 1965年毕业于天津医学院, 现从事烧伤皮肤再生医学研究, 中国中西医结合学会烧伤专业委员会副主任委员、 研究员。(收稿日期:2003-11-08)261S 72003 M15 4 The Chinese Journalof BurnsWounds&SurfaceUlcers2003, Vol.15, No.4
