1、护士如何落实三查八对？,内科护士长：罗 乐,护理质量真的保证了吗？ 我们护士在临床上真的做到了吗？ 如果真的落实了又怎么会发生那么多的差错事故？,思考？,临床上发错药、输错液体，换错液体的现象时有发生，研究表明，有近一半的护理差错是没有严格执行查对制度造成的。,护理差错案例,案例一： 某日，实习生根据医嘱（5%GS500ml+VC2支+胰岛素4单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。,原因分析： 1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药
2、物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。 2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸VC）。,案例二： 某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支
3、西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。,原因分析： 1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支），所以未加多想就拿了4支。 2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。 3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。,案例三： 某日上午来一急诊病人，医生匆忙开好医嘱后即上手术室做手术（因手术室催得紧），至中午该病人输液完毕，一低年资护士检查治疗台及巡视卡后发现无液体即准备拔针，正好被一高年资护士瞧见，该护士清楚地知道该病人为禁食病人，不可能输液完毕，当即制止拔针行为，
4、并马上翻阅病历，发现是医生开的液体量过少，即时通知医生，补开了医嘱。避免了该病人可能因补液量不足导致脱水现象的发生。,三查：操作前操作中操作后 八对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法、有效期。,一注意：注意用药后反应,六准确：准确的药物准确的剂量准确的浓度准确的方法准确的时间准确的患者,三查八对全面吗？,药液的有效期药液的质量患者手腕带输液的滴速,为什么会发生差错呢？,注意力不集中 责任心不强 相互依赖 过于自信 自律性不强 护理工作风险意识不强,出现差错的不良影响,影响患者的预后，轻者增加痛苦，重者加重病情，甚至危及生命。 影响医院声誉，信誉是医院最大财富，发生差错不仅给患者造成痛苦
5、，还损害护士形象，影响医院的社会经济效益。 影响自身的利益，护士身心健康，经济处罚，挂靠，晋升，评先评优，甚至追究法律责任。,三查八对的重要性,三查八对是保证病人安全，防止差错事故的发生的一项重要措施，因此护士在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，严格执行查对制度，才能保证病人的安全，使医疗护理工作正常进行。,如何防止差错事故的发生？,养成良好的查对习惯（认真、仔细、反复查对），从源头杜绝差错。 按章行事。 做事善始善终。 慎独性强。,如何防止差错事故的发生？,简单的事情反复做！ 重复的事情用心做！,端正护理工作态度，患者安全重于泰山,高高兴兴来上班 三查八对记心间 病人安全为己任 平平安安把家归,结束语,希望姐妹们能时时刻刻牢记三查八对的重要性，无论在操作前、操作中、操作后都要进行认真的三查八对，养成良好的习惯，防止差错事故的发生。,谢谢大家！,
