1、第 1 页 共 108 页张庄镇卫生院工作制度、职责汇编第一章 医疗规章制度第一节 共同制度一、请示报告制度凡遇到下列情况，必须及时逐级向有关部门及院领导请示报告：1、意外灾害急救，接收大批创伤、中毒或传染病人及必须动员全院力量抢救的危重伤病员等。2、凡为伤病员施行重要脏器切除或移植、截肢等重大手术，首次开展重要的新业务、新技术等。3、门诊部或病房发现国家规定管理的传染病。4、发生医疗事故、医疗纠纷或严重医疗、护理差错，贵重医疗器材损坏或被盗、贵重或剧、毒、麻药品丢火、成批药品变质、失效等。5、收治外籍病员或收治涉及法律问题、公安部门正在审查的病员。6、收治有自杀倾向的伤病员。7、与社会上发生
2、冲突时。8、需要重大的经济开支时。二、院总值班制度(一)院总值班由院领导和职能科室相关人员参加，负责处理非办公时间内的医疗、行政和临时事宜。及时传达上级指示处理紧急事宜。(二)负责检查科室值班人员在位情况， 对重要部 门，科室要到场检查，了解情第 2 页 共 108 页况做到心中有数。(三)值班人员遇有不能解决的重大问题，应及时 向院领导请示报告，根据领导意见负责组织处理。(四)总值班人员，按 时认真做好交接班工作。坚守岗位、尽职尽责、认真做好值班记录。(五)值班人员根据需要有权组织人员，集中力量解决临时发生问题，有权调动医院机动车辆。(六)值班时间：每天正常上班时间以外的时间，均由总值班负责
3、。(七)每天交班前，清扫值班室内卫生认真做好室内物品交接。三、传染病疫情管理报告制度为了进一步加强我院传染病疫情报告管理，提高报告的效率和质量，为疾病预防控制提供及时、准确的监测信息，依据 中华人民共和国传染病防治法、 传染病信息报告管理规范等相关法律法规和规章，结合本院实际情况制定本制度。（一）、基本要求1、责任疫情报告人必须认真学习、 讨论、宣传、 贯彻传染病防治法及相关传染病法律法规。2、成立由单位领导、责任科室主任及各相关科室主任组成的法定传染病管理报告领导小组。负责督促、检查、指导本单位的传染病管理 报告工作。3、执行职务的医务人员均为责任报告人。4、报告病种：甲类传染病：鼠疫、霍乱
4、乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性第 3 页 共 108 页和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行 脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、 疟疾。丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性痢疾和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。以及在传染病网络报告中显示的其他传染病。5、报告时限：责任报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、
5、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、高致病性禽流感的病人、疑似病人或病原携带者时，应于2 小时内以最快的方式向旗疾病预防控制机构报告。发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，也在 2 小时内及时报告。 对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和病原携带者在诊断后，应于 12、24 小时内进行网络报告。 发现其他符合突发公共卫生事件报告标准的传染病暴发疫情，立即向旗疾病预防控制机构报告。（二）、门诊日志、住院登记、化验登记管理1、建立健全门诊日志、出入院登记薄、实验室登记 薄、传染病登记薄和卡片收发登记簿。2、医院各门诊分别建立门诊日志、 传染病登记薄，住院部临床各科室要建立出入院登记薄、传染病登记薄。在诊疗过
6、程中发现法定传染病，由首 诊医生或其他执行职务的人员，按要求填写门诊日志或出入院登记或化验登记及传染病登记薄，并完整准确填写传染病报告卡，在规定的时限内报告给疫情报告人员。3、对报告病人诊断变更、病人死亡或填卡错误时，应及时进行订正报告，卡片类别选择订正项，并注明原报告病名。 发现漏报的传染病，应及时补报。第 4 页 共 108 页4、传染病报告卡应使用钢笔或圆珠笔填写，内容完整、准确、规范，字迹清楚。传染病报告卡网络直报后，整理、装订、存档，保留三年。（三）、培训疫情管理人员、网络直报人员和有关院科领导要积极参加各种有关传染病知识培训，全面了解有关法律法规及其规章制度。 对全院医务人员每年进
7、行两次传染病相关知识培训。新入院的医生和实习生必须进行传染病相关知识培训，经考试合格后,方可上岗。培训内容主要包括：传染病防治法、突发公共卫生管理条例、传染病监测信息工作指南、传染病诊断标准、 传染病信息报告系统工作管理技术规范等。疫情管理人员和网络直报人员必须接受上级疾控部门的培训，经考试合格后方可上岗。拒绝参加培训者将不允许上岗。（四）、防保科职责及自查与奖惩1、建立健全传染病登记簿、传染病卡片收发登记薄。2、预防保健科负责全院传染病的收集、 审核、上报 、订正、查重和自查工作，并定期进行疫情资料分析。疫情管理员每日两次收取传染病报告卡，并对卡片进行错项、漏项、 逻辑错误检查，发现问题及时
8、给予指正。审核完传染病报告卡信息并录入直报系统。每月收集门诊日志进行检查有无漏报传染病，并检查出入院登记、检验室登记有无漏报传染病病例；制作卡片电子文档保存疫情资料；将每月传染病疫情报告管理情况汇总，报医务处、 业务院长。同时上报旗疾控中心传染病网络自查月报表。3、根据传染病报告程序落实疫情报告责任，各科室必须明确职责，落 实责任。认真做好传染病疫情报告工作，不得漏报、 迟报、谎报 、瞒报。医务科、防保科负责监督检查传染病疫情上报工作。全年度传染病疫情报告管理先进科室给予 50 元第 5 页 共 108 页年终奖励。根据传染病检查上报情况对工作突出的先进个人给予年终 50 元奖励。对漏报、迟报
9、，未造成传染病疫情播散、暴 发、流行者给予 50 元处罚，情节严重者，根据传染病防治法有关规定处理。 对累计漏报、迟报超过 3 例者，全院通报批评，给予记过处分；情节严重，造成 严重后果者，按下岗处理，违反法规者依法处理。 四、消毒隔离制度(一)医护人员 以及其他工作人员必须高度重视消毒隔离制度，严格执行无菌操作规程，以防止院内交叉感染。(二)各科室均要有 严格的消毒隔离制度，并应遵照执行，科主任与护士长做好检查、监督工作。(三)门诊或普通病房 发现法定传染病人或可疑病人应立即上报，并要采取积极有效措施，妥善处理。(四)传染病人用 过的敷料，器械均应按规定处理。排泄物、呕吐物必须经过净化消毒，
10、传染病人用过的衣物、被服应消毒后再清洗，医院污水须经过消毒处理后才能排放。(五)医务人员进 行各种操作、诊疗、处置前后均应流水洗手，各部门必要时备有0.2%的 84 消毒液浸泡手，每天由护士负责更换消毒液。(六)全院各科室 污物，废物要用容器袋装好，分类进行统一处理，不准乱堆乱放。(七)全院医务 人员上班时应必须穿戴工作衣、帽，着装整洁，无菌操作时应戴口罩并严格遵守无菌操作规程。(八)院感染专职 人员应定期组织检查消毒隔离工作，深入科室进行监控监测，做好检查记录。第 6 页 共 108 页五、处方制度(一)处方权限 1、在职各级医师的处方权，需经各科主任提出，并填写表格，报医务科，医务科对其资
11、格确认后登记、备案，由院长批准，通知 药剂 科，有处方权医师应将本人之签字留样于药剂科。2、处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人 临时填写药名、数量等，任何人不得摹仿医师在处方上签字，各 级医师不得为自己及其亲属开方取药。3、麻醉药品处方应由主治医师以上医师或经院领导批准授于麻醉药品处方权的医师签署方为有效，急救时值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂，用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方。4、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方、乱开方、滥用药者，药房有权拒绝发药，药剂师不得擅自修改处方内容。(二)处方书写1、处方原则上用中文( 必要 时可用拉丁文) ，要求字迹清楚、 项
12、自书写完整，药名、剂型、剂量、 单位、用法 书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字，处方年龄项应按实足“岁”或“月” 填写。2、药品名称、剂量、单位以中华人民共和国药典为准，如因医疗需要，剂量超过药典规定时，医师须在剂量旁重加签字，方可 调配。3、药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射，以及每次 剂量和每日用药次数，外用药品应写明用法及用药部位。4、每张处方仅限 1 人， 严禁以甲病人名字给乙病人开方取 药。5、西药处方每一药品须另起一行，麻醉 药品、精神药品、医疗用毒性药品与普通第 7 页 共 108 页药品，内服药与外用药不得同开一张处方。(三)处方限量1、普
13、通药以 3 日为限， 对某些慢性疾病或特殊情况，最多不超 过 7 日量，如超过 7 日量须经药剂科主任或医务科领导批准。2、医疗用毒性药品，每次 处方总量不得超过 2 日极用量。第一类精神药品每次处方不超过 3 日常用量；第二类精神药品处方每次不超过 7 日常用量；麻醉药品每次处方注射剂不得超过 2 日常用量。片剂、酊 剂、糖浆等不得超过 3 日常用量，连续使用不得超过 7 天。下次再用至少须间隔 10 天。如住院重危病人或癌症晚期病人确需超过限量使用时，应由科主任申请，并 经院领导批准。(四)处方保管1、每日处方按普通药品、麻醉 药品、精神药品、医疗用毒性药品分别装订，并加封面，集中妥善保存
14、。2、普通药处方保存期 1 年，精神 药品处方和医疗用毒性 药品处方保存 2 年，麻醉药品处方保存期 3 年，到期由药剂科报请院领导批准后销毁。六、查对制度查对制度是保证医疗安全，防止事故差 错一项重要制度。所有工作人 员必须严格执行本岗位查对制度。(一)临床科室1、医生在开处方，医嘱或 进行诊疗时，必 须仔细查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)。2、执行医嘱时，要 进行“三查七对”，摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、 时间 、用法。 观察病情变化和处置后反应。第 8 页 共 108 页3、清点药品时和使用药品前，要 检查质量、
15、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限 剧药品或精神药品要经过反复核对，静脉给药要检查有无变质，瓶口有无松 动、裂缝；给每种药时，要注意配伍禁忌。5、输血前， 须经两人查对，无 误后方可输入；输血时须注意观察，保证安全。输血完毕，瓶内余血保留 24 小时后方可处理。6、值班护士查对医嘱时不准聊天，不打 电话，不准闲人进屋，整理医嘱时，必须认真核对，做到准确无误。7、除紧急情况外不得使用口头医嘱，执行口头医嘱 时，必须仔细核对，执行后必须及时补写医嘱。(二)手术室1、麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年 龄、病案号）
16、、手术方式、知情同意情况、手 术部位与标识 、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者 过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。2、手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性 别、年 龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。3、患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年 龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手 术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。4、三方确认后分别在手术安全核查表上签名。第 9
17、 页 共 108 页(三)药房1、配方时， 查对处方的内容，药品剂量、配注禁忌。2、发药时， 查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。(四)血库（检验 科兼）1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作 时要“双查双签”，一人工作 时应做正反定型。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病案号、床号、姓名、血型、交叉配血 试验结果，血袋号、采血日期、血液质量，双方签字后方可取走。(五)检验科1、采取标本时， 查对科别、床号、姓名、性 别、检验 目的。2、收集标本时， 查对科别、姓名、性别、联号，
18、 标本数量和 质量。3、检验时， 查对试剂、检验项目。4、检验后， 查对目的、结果。5、发报告时， 查对科别、姓名、检查项目及结果。(六)放射科 1、检查时， 查对科别、病案号、姓名、性 别、年龄、片号、部位、目的。2、诊疗时， 查对科别、病床、姓名、部位、时间、角度、剂量。3、发报告时， 查对科别、病案号、姓名、 检查项目、临床诊断。(七)理疗科及 针灸室1、各种治 疗时， 查对科别、姓名、部位、种 类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时， 查对极性、 电流量、次数。第 10 页 共 108 页3、高频治疗时， 检查体表，体内有无金属异物。4、针炙治疗前， 检查针的数量和质量，取 针时，检查针
19、数和有无断针。(八)供应室l、准备器械包时， 查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时， 查对名称、消毒日期。3、收器械包时， 查对数量、 质量、清洁处理情况。(九)特殊检查 室(心电图、脑电图、超声波)1、检查时， 查对科别、床号、姓名、性 别、检查目的及部位。2、诊断时， 查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时查对科别、病房。七、值班、交接班制度1、各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医师任一线值班，主治医师任二线，副主任医师可参加第三线值班。2、值班医师应提前半小时到岗，接受各 级医师的交班，交班时，应巡视病房。危重病员，应于床前交接。3、医师下班前，应将
20、新病人及危重病员情况和处理事项记录于交班簿， 值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。4、值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救 处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据时间情况补写病历。5、值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时 性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理。6、值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时第 11 页 共 108 页经住院总医师或科主任批准并交待工作后方可调换。7、值班医师若有事需暂时离开， 须向值班护士说明去向，当护理人员请叫时立即前往诊
21、视。8、值班医师一般不脱离日常工作，如因 抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情予以适当补休。9、每日晨，值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告，并向 经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。10、值班医师每晚 9：30 与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房 卫生及安全等全面检查一次。八、医疗技术准入制度为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医 疗服务质量，保障人民身体健康，根据医疗机构管理条例等国家有关法律法规，结合我院实际情况，特制定本医疗技术准入制度。凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均 应严格遵守本准入制度。1、认真贯彻落实医疗技术准入管理制度。2、对新
22、开展的新技术、新项目实行申报制度，申 报 内容须包括该项目可行性分析、风险预测、防范措施等。3、建立医疗技术科研审批制度。使用植入介入医疗器械的由主刀医师谈话签字，使用支持、维护生命的植入介入医疗器械由科主任签署意见，医务处审批。 毁损性手术、重大特类手术、新开展手术由科主任签署意见， 报医务处登记、审查，业务院长批准后方可实施。4、新开展的每一项新技术、新 项目均应有相应的技术力量、 设备与设施的支持。当新技术、新项目的技术力量、设备、设施发生改变 ，可能会影响到医疗技术的第 12 页 共 108 页安全和质量时，应当中止此项技术；条件成熟重新评估后，符合规定的，方可重新开展。5、建立医疗技
23、术风险预警网络直报机制。 项目负责人应对新开展技术开展过程中各个关键环节进行风险预测，一旦意外发生， 应通过网络直报预警系统， 积极采取相应措施，将风险降到最低限度。6、新开展的新技术、新项目，必须符合伦理道德规 范，在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。7、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。第二节 医疗行政管理制度一、行政会议制度(一)院长办公会 议1、院长办公会议由院长主持，医院 领导、医 务科、护理办、人力资源
24、办、药械部门的负责人参加。( 根据会议内容，可吸收有关人 员 参加) 2、院长办公会议内容 听取各职能部门的工作汇报，分析医院建设和发展的形势，讨论医疗、科研、行政、后勤工作中的重要问题，总结前一阶段工作情况。贯彻落实上级的指示，研讨医院发展的长远计划和医院医疗工作的改革措施。讨论和研究机构改革及人员配备。对员工的奖惩及奖金分配。 讲评职能科室的工作情况。研究医院经费的预算和开支计划。其他需要解决的重大问题。3、院长办公会的议事原则： 院长办公会要贯彻民主集中制原则，研究时要充分发扬民主，重要问题需经到会人员充分发表意见，重要决策要经过调查研究，在充分听取各方面意见的基础上，集中多数人意见，当
25、意见分歧较大时，可以在第 13 页 共 108 页倾听有关部门的意见后再议或请示集团领导决定。 提交院长办公会讨论的问题，职能科室必须作好充分准备， 认真研究，并要提出解决问题的措施和办法，经分管的领导同意后，于会议前两天交院办，由院 办主任汇总后送交院长。未列入议题的事项，会上一般不作临时动议。 参加会议人员要按时到会，集中精力研究工作，要严格执行保密纪律，不得随意泄露会 议讨论内容或会议决定的需要保密的事项。院办秘书认真做好会议记录， 对一些重大决定必要时形成会议纪要下发有关部门执行。对会议决定的问题须明确主办部门和协办部门。院办协助院长了解决议执行情况和催办有关事项，并把各部门执行情况及
26、时向院长汇报。(二)院周会：院周会由院长或副院长主持，各职能科室负责人、 临床(医技科室负责人，护士长参加。传达上级指示和文件精神，通报院办公会议决定，布置工作、 协调关系。每周召开一次，院办公室负责记录并做好会前各项准备工作。(三)科主任例会科主任例会由分管院长负责，主要内容为总结上月工作，包括医疗质量，重危病人抢救治疗情况，管理制度落实情况，服 务态度以及科研工作情况，布置下月任务，听取意见，解决问题，一般每月召开一次。(四)门诊例会：门诊例会由分管院长或门诊主任主持每月一次，所有门诊科室负责人参加。主要总结当月门诊工作，研究解决医疗质量、服 务态度、急危抢救、门诊管理及卫生等有关问题。布
27、置下月任务并协调门诊科室工作。(五)护士长例会由护理部主任或总护士长主持，各科护士长参加，每周召开一次， 汇报交流及总结护理制度执行情况、组织学习、布置工作。第 14 页 共 108 页(六)工休座谈 会由病房护士长主持，工休代表参加，每月召开一次。听取并征求住院患者及家属意见、增强团结、沟通情况、改 进工作，更好地为伤病员服务。(七)科务会每月召开一次，全科人员参加，科 负责人主持，会议内容为传达上级指示和有关文件精神，对本科工作质量和服务态度进行分析评价，并落实整改措施。 检查各项制度和工作人员职责履行情况。总结上月工作，布置下月工作。(八)早会：由科主任主持，全科在班的医护人员参加。每早
28、上班后即召开，一般不超 过十五分钟，听取值班人员汇报，进行交接班，布置当日工作，提出医疗护理工作的重点和应该注意的事项。二、医务科工作制度(一)在院长的 领导下，根据医院的工作计划，结合医疗工作实际，定期拟定医院医疗业务工作计划，经过院务会讨论同意后，具体 组织实施，定期分析和研究工作中的问题和对策，为医院领导决策提供可靠的依据。(二)经常深入科室，了解和检查医疗工作制度，医疗技术操作常规和医疗、医技人员工作职责的贯彻执行情况，提高医疗质量和医疗技术水平，做好科室间的协调工作，保证医疗工作贯性运转。(三)制定本院的医 疗质量管理方案，建立目标体系，评价标准和实施办法，报院领导批准后，组织实施。
29、(四)做好经常性医 疗事故和差错的防范工作，保证医疗安全，及时对医疗事故和医疗纠纷进行调查，组织讨论提出处理意见， 报院技术委员会讨论。(五)支持和帮助 临床医疗科室开展的新业务、新技术，组织协调危重病人的抢救、第 15 页 共 108 页疑难病例的讨论、重人手术的审批和院内外会诊工作。(六)组织对全院 卫生技术人员的业务培训和考核工作。(七)协助院长 或主管院长组织科主任例会，每季度召开一次医疗护理质量管理委员会、科学技术委员会和临床医技科室主任联席会。三、医疗质量管理制度(一)医院必须 把医疗质量管理列为医院工作的重点，建立院、科二级质量管理组织，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。(二
30、)院、科二 级质量管理组织应根据有关规定和要求，制定医疗质量监控方案。主要内容包括：医疗质量管理目标、计划措施、效果评价及信息反馈等。(三)对全体人 员进行质量管理教育，提高质量意识，树立“ 质量第一”观念，积极参加质量管理活动。(四)加强全面 质量管理，定期检测，分析各项医疗质量指标，针对问题，提出 对策，改进工作。(五)建立、健全登记、统计制度，定期通 报质量管理情况。(六)医疗质量的 检查结果应与科室评优、个人评奖相结合，并作为职工奖惩管理的一项重要内容。四、医疗经费管理制度(一)医院医疗经费 在院长领导下，由财务部门统一管理，并实施审计、监督。日常经费开支，坚持一支笔审批，对年度计划和
31、重大开支须经院长办公会讨论决定。(二)实行医疗 成本核算，准确计算，合理分配，有效使用各种经费。(三)认真执行国家物价政策和规章制度，一切医疗收费均按当地规定的收费标准执行。第 16 页 共 108 页五、院领导深入科室制度(一)院领导要 经常深入科室调查研究，及时发现和解决医院在运营中存在的问题，指导全面工作。(二)经常巡视 病房，重点督查医疗、护理、教学、科研及服 务质量、规章制度执行情况，发现问题限时整改。(三)每月深入科室一次听取科室工作人员意见和要求、及时为科室排忧解难。(四)院长接待日每月一次，由院办公室负责组织安排，征求患者意见、协调部门之间工作。解决病人在诊疗中遇到的困难，改
32、进工作，方便患者就医。(五)业务院长 根据需要，定期参加业务实践，如查房、疑难病历会诊、危重病人 抢救、重大手术及有关业务活动。第三节 医疗信息工作制度一、医疗登记、统计制度(一)医疗登记 、统计资料是改进医院工作，加强医疗质量管理的科学依据，各科室及有关人员应认真负责汇总和收集报表资料，按期分析、统计、上 报。(二)门诊部应 当做好门诊登记和住院登记，填写住院卡片和传染病报告卡，并汇总各科病员流动情况，每日报医务科和医疗信息统计室。(三)各临床科 对出入院的病员应详细填写病案首页、出入院登记和病员流动日报，对抢救重危病员，开展新技术、新 业务，发生医院感染、医疗差错和事故，以及输血、输液反应
33、等均应详细登记，并按 规定上报。(四)医技科(室)应做好各项 工作的质量登记、 统计，并按时上报。(五)医疗信息 统计室负责全院医疗信息的收集、整理、分析和报告，实施统计服务和统计监督，做好卫生统计报表工作， 经院长审核签发，按 时上报。第 17 页 共 108 页(六)各种医疗 登记、统计资料，应当填写完整、准确、字迹清楚、妥善保管，卫生统计报表应永久保存。(七)各种报表 报出的时间1、日报：次日上午九点报出(假节日等特殊情况例外 )。2、月报：于下月 5 日前报出。3、季报：于下季度第一个月 10 日前报出。4、年报：于下年度 1 月 20 日前报出。5、半年报：于 7 月 15 日前报出
34、。6、全年统计汇总于下年度第一季度内报出。7、住院病人疾病分类年报于下年度 1 月 15 日前报出。二、病案管理制度(一)医院病案室 负责全院病案的收集、整理和保管工作。(二)对规定范 围的建案病历，要按疾病分类建卡编号，统一集中管理。(三)伤病员和家属不得擅自翻阅、转抄、复制病案。(四)本院医师 借阅病案，应当办理借阅手续，不得涂改、转借、拆散和 丢失，按期归还，院外医疗单位借阅病案，必须持医疗单位介绍信， 经医务科批准后，方可借阅。(五)涉及医疗纠纷 或事故的病案，在未作出鉴定处理之前，应由医务科妥善保管，任何个人未经医院领导批准，不得借阅、 转抄或复制。(六)病案室要按月、季、年排 查出
35、院病案归档情况，有权向临床科室查询未归病案的下落，按时向院领导书面报告病案归档及管理情况。(七)住院病案 应永久保存，并遵守病案资料的保密制度。(八)保持病案室清 洁整齐，做好防火、防潮、防丢失，室内应禁止吸烟。第 18 页 共 108 页三、医学图书管理制度(一)医学图书 室应按中国图书分类方法对书刊进行登记、分类、编目、排架，健全室藏图书目录，方便读者查询。(二)凡本院工作人 员借书，必须办理借书证，凭证借阅，离院时要办理还书退“ 证”手续，每次借阅书刊不得超过二册，借 阅时间不得超过一个月，逾期不 还时，图书室有权催还，超过三个月不还者，按 丢失图书进行扣款赔偿(原书价 3-5 倍)。(
36、三)读者应爱护书 刊资料，借阅的图书必须妥善保管，不得在书刊上批画、涂写、撕剪、损坏和丢失，违者按规定赔偿，凡损失或丢失 图书室的孤本或价值较高的书刊要加 5-10 倍赔偿。(四)图书室工作人 员应密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主 动提供有关资料，定期介绍新书刊杂志内容。(五)近期杂志、工具书及图书室仅存孤本，只准在室内阅读，不得拿出室外。(六)图书室内 应保持安静整洁，禁止吸烟，上架的期刊，阅读应放回原处，非经管理人员同意，不得私拿期刊。四、微机工作制度(一)工作人员 使用计算机，必须爱护计算机和机房其他辅助设备，各种设备的使用严格遵守操作规程。对应用软件应当定期进行检毒处理，外
37、单位软件未经检毒处理，不得使用和复制。(二)严格执行保密制度，做好各种资料的保管工作。在使用中，一律按有关保密制度办理，不得外传、遗失、泄密。(二)进入机房必 须穿工作服、换拖鞋，机房要保持整洁、机房严禁吸烟、会客喧 哗、玩游戏及其他一切与工作无关的活动，禁止闲杂人员进入机房。(四)信息资料 应有专人负责管理，凡需要调用、复制，应经领导审批，有密 级的资第 19 页 共 108 页料需经院领导同意。(五)工作完毕 关好机器，切断电源、关好门窗，保 证安全。第四节 医院感染管理工作制度一、医院感染管理制度(一)认真贯彻执 行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则及消毒管理
38、办法等有关规定，建立医院感染管理委员会，科室医院感染管理小组及院感专职(兼职)管理人员三级监控组织，开展医院感染监测工作。(二)医院感染管理委 员会应当定期召开会议，听取医院感染专职管理人员的工作汇报，研究改进工作。(三)医院感染管理 专职(兼职) 人员应根据医院感染监控制定方案，每半年 1 次对全院环境卫生、微生物污染、消毒与灭菌、污水处理等 进行抽样调查和检测，每月进行 1 次医院感染发病调查，定期对医务人员的消毒隔离技术进行考核。(四)科室应指定医 师或护士长负责医院感染发病监测工作，发现问题，及时反馈，并提出改进措施。(五)加强院内感染管理的宣传教育，了解院内感染监测工作的意义，掌握监
39、测知识，提高医护人员的监控水平。二、医院传染源管理制度(一)医院传染病人，应根据传播途径分别进行严密隔离，以及呼吸道、消化道、接触、昆虫和血液隔离。(二)严格执行消毒常 规，传染病人出院、转科、死亡等离开隔离区时，所有物品必须进行终末消毒。(三)检验有传 染性的标本时，应当防止污染工作台、地面、衣物等。检验完毕的标第 20 页 共 108 页本应先消毒后处理，检验单发山前应消毒，菌种 应由专人保管， 专册登记。(四)对已被感染的 传染病人应尽快治疗，医务人员接触传染病人应当严格执行消毒、隔离制。(五)高危区工作人 员应当定期进行带菌检查，根据检查结果采取相应的措施。三、医疗场所，环境卫生管理制
40、度(一)病室内禁止吸烟，做到空气清新、无蚊、无 蝇、无鼠害、无蟑螂，定时清扫，并做到卫生用具专室专用。(二)禁止随地吐痰，乱扔乱倒污物、污水。(三)医院内的 污水排放应符合国家规定的医院污水排放标准。(四)各种医疗 器械、室内桌、椅、操作台，地面和空气等消毒应当按医疗护理技术操作常规和消毒管理办法中的有关要求执行，并定期对消毒剂的浓度、效果及空气含菌量进行监测。(五)医务人员 在进行各项操作前后，必须按照要求洗手，感染高发区医务人员在操作前后应当进行手的消毒，各种注射、穿刺、采血器具必须一人一用一灭菌，一次性使用的医疗卫生用品，用后必须及时回收，集中销毁。(六)共用重点 监测科室(消毒供应室、
41、手术室、治疗室、注射室)均应严格执行消毒常规，已消毒、灭菌的物品应当注明失效日期，并定期对灭菌物品和空气进行细菌学监测。四、抗生素使用制度(一)医院感染管理委 员会，应定期调查分析全院抗生素使用情况，针对存在问题提出改进措施；并制定合理使用抗生素的管理办法。(二)各级医师应 当严格掌握抗生素的适应症和给药途径，避免滥用而造成耐药菌株增加和正常菌群失调，联合应用抗生素应有明确指证，并应考虑药物的相互作第 21 页 共 108 页用，防止不良反应，外用抗生素应从严掌握。(三)已确定为单纯 病毒感染疾病者，不使用抗生素。发热原因不明者，应尽可能先弄清病原学诊断后再使用抗生素。病情特别严重的细菌感染患
42、者，在抽血或体液送细菌培养后可初步选用抗生素，待细菌培养结果山来后，再按细菌药敏试验结果指导用药。(四)急性细菌感染使用抗生素 3-5 日，而临床效果不明显者，应当考虑调整剂量和给药途径，或根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。(五)细菌感染得到有效控制后，应及时停用抗生素。(六)一般情况下，抗生素不作为预防用药，特殊情况可作为短期预防用药或一次性预防用药。(七)使用抗生素 应当本着有效、足量原则，制定个体化给药方案，确定给药剂量和疗程，掌握配药禁忌、浓度，滴注速度，过敏反应的预防和抢救。(八)药剂科应 建立各类抗生素的出入库及消耗登记制度，对某些价格昂贵和毒副作用较大的抗生素实行限制性应用，
43、并定期公布临床使用抗生素的情况及存在问题。(九)检验科应 及时向医院感染管理委员会提供全院敏感菌株、耐药菌株信息，医院感染管理委员会定期公布全院及科室主要病原菌及其药敏试验的统计资料。第五节 门诊工作制度一、门诊部工作制度(一)对就诊人 员应当热情接待，科学组织和指导分诊，以缩短候诊时间，对高热病员、危重病员及 70 岁以上老人应当优先安排门诊。(二)根据医院的技 术特长开设专科(病) 门诊， 组织有经验的医师参加门诊，实行第 22 页 共 108 页首诊医师负责制，医师对首次来诊的病员应详细询问病史，仔细体检和进行必要的影像、实验等检查，作出诊断和处置，发现传染病人 应填写传染病报告卡，需要
44、转科诊治的病员，由首诊医师负责介绍，不需重新挂号。(三)医院应有一名副院 长分工负责门诊工作，各科室主任、主治医师应每月定期参加门诊。(四)遇有疑难 、重危伤病员或 3 次以上来诊尚不能确诊者，应及时请上级医师检诊或专科会诊，必要时报请门诊部主任或门诊各科医疗组长组织会诊。(五)对待病员 要关心、体贴，态度和蔼，各 项检查要认真，并按 统一格式书写好门诊病历，各科应定期检查总结门诊医疗质量。(六)承办病员 入院、出院、转院手续，掌握各科病 员流动和床位使用情况，每日向医务科和医疗统计室报告。(七)严格执行消毒、隔离制度，防止医院感染，小儿科、内科应建立传染病诊室，做好疫情、职业病报告。(八)门
45、诊应经 常保持清洁整齐，对候诊人员宣传预防保健和计划生育、优生优育知识。二、挂号室工作制度(一)门诊病员应 先挂号后诊病(急重危病人例外) 。(二)挂号室应 分科挂号，已有门诊病历的病员挂号时应加盖日期及科室印章。(三)转科病员 或需要诊治另一疾病时须重新挂号(会诊病人例外)。(四)挂号诊病当日一次有效，复诊时应重新挂号。(五)各种检杳 报告单或 X 线片号应填写或粘贴病历 上，以便复 诊时对照。(六)挂号室工作人 员要坚守工作岗位，态度和蔼，解答耐心，初诊病历要填齐首页各栏。第 23 页 共 108 页三、住院处工作制度 (一)出院、入院病员均由本院各科医师及门诊部医师开具出入院证，统一由住
46、院处办理手续。(二)病员办理出院手 续，一般出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算，开具帐单。病员或家属在住院处结清医疗费后，将帐单拿回病区办理出院手续。(三)住院病员 ，应详细填写住院卡及病历首页，按规定预交押金。对一时不能入院的病员要耐心解释，并登记地址和电话号码， 请其待床住院。(四)住院处设 置住院病人一览表，并每日与病区联系，及时掌握和了解病床使用和周转情况。(五)住院处工作必 须细心负责，态度和蔼，准确掌握各种收费标准、交付现金时应当面点清，开出收据，并保留存根备查。四、观察室工作制度 (一)观察室留 观病员由门诊医师、护士负责，轮流值班认真观察病情变化，及时处理，需要住
47、院治疗者及时办理入院手续。(二)观察室设 一定数量床位，按床编号，挂床头牌，病员离院时应更换卫生被服，并进行消毒。(三)建立观察 记录，及时记录病情变化、检查、治 疗、 护理情况，留观病员入院后，其观察记录随住院病案保管，不入院的观察记录在门诊保管，一般保管一年。(四)留观病员 的管理同住院伤病员，生活不能自理或病情需要陪护者，可留陪护。第六节 临床工作制度一、首诊负责制度第 24 页 共 108 页1、门诊首诊负责制度（1）凡经挂号的病人，各科医务人员均需做到“谁首 诊，谁负责”，不得相互推诿。（2）首诊医师经检查、诊断，发现该病人为非本科疾病患者，应认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种
48、及应去就诊的科室。（3）对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可 请有关科室会诊。（4）对危重、体弱、残疾的病人，若需转科，由首诊医师与有关科室联系并做好转科的护送及交接病人的工作。（5）需转院治疗的病人，经科主任同意，同 时上报医务科同意后与转入医院联系或电话邀请会诊。（6）若发现医师推诿病人而延误病情或导致对传染病的误诊漏诊者，必须追究首诊医师的责任。 2、急诊首诊负责制度（1）一般急诊病人，参照门诊首诊负责制度执行，由急诊科护士通知有关科室值班医师应诊。（2）危重病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般抢救，并立刻通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介 绍病情及抢
49、救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首 诊医师负责。（3）如遇到复杂病例，需两个科室或多个科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必要的抢救，并逐级上报医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。当 调集人员到达后，以其中职务或职称最高者负责组织抢救工作。对不服从安排的人员，按医院有关规定追究责任。第 25 页 共 108 页二、检诊制度(一)新入院病 员，医师应在 2 小时内进行检诊，检诊后给予必要的处置，并书写“首次病程记录 ”。疑难、急危重症病员应立即检诊，并报告上级医师， 实行经治医师、主治医师、正( 副)主任医师和科主任分级检诊。(二)经治医师应 当详细采集病史，认真进行体格检查和必要的影像、实验检查，及时作出初步诊断，下达医嘱。(二)重要脏器的穿刺或活 检、手术探查、复杂的内窥镜检查和 X 线造影等特殊检查，应严格掌握指征，经上级医师或科主任同意，并在做好充分准 备后，按技术操作常规进行。(四)男医师检查 女性病人时，应有第三者在场。三、病历书写制度(一)病历记录应 用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、字迹清楚、整 洁、不得删改、倒填、挖补剪贴，医生应签署全名，并按 规定顺序排列整 齐。(二)病历一律用中文 书写，无正式译名
