1、 编号：南水质安监字 号辽宁省水利工程建设质量与安全监督书项 目 名 称：建 设 单 位： （盖章）（项目法人）法 定 代 表 人 ： （签章）监 督 单 位： （盖章）法 定 代 表 人 ： （签章）年 月 日正 本填 表 说 明1 本表由建设单位（项目法人）填报。内容一律采用电脑填写，纸型为 A4，字体为宋体。所填内容应真实、准确、齐全。2 凡与建设单位签订下列合同的工程参建单位均应逐一填报：签定建设工程合同的勘察、设计、施工、工程监理单位；签定承揽合同的质量检测机构。3 质量检测机构系指由建设单位或工程监理单位正式委托的、通过了省级以上计量行政主管部门认证并具备相应水利工程质量检测资质的
2、质量检测机构。企业内部质量检测机构（试验室）不在填报范围。4 质量检测机构按事业单位、企业法人、非法人经营单位等分类填报。5 “工程类别” 、 “工程规模”按水利水电工程等级划分及洪水标准 （SL 252）填报。6 所填内容较多，可另加附页。7 本监督书按正本两份、副本两份、电子版一份填报。经质量与安全监督机构审查合格并签字盖章后，返送建设单位正、副本各一份。项目名称 建设地点主管部门建设单位（ 项 目 法人 ）名 称 证书等级业务范围 证书编号有 效 期 发证部门法定代表人 职务职称勘察单位 项目负责人 职务职称名 称 证书等级业务范围 证书编号有 效 期 发证部门法定代表人 职务职称勘察单
3、位 项目负责人 职务职称名 称 证书等级业务范围 证书编号有 效 期 发证部门法定代表人 职务职称设计单位 项目负责人 职务职称名 称 证书等级业务范围 证书编号有 效 期 发证部门法定代表人 职务职称设计单位 项目负责人 职务职称勘察设计类名 称 企业类型经营范围 营业执照注册号营业期限 登记机关法定代表人 职务职称资质等级 发证机关工程监理单位 项目总监理工程师职务职称名 称 企业类型经营范围 营业执照注册号营业期限 登记机关法定代表人 职务职称资质等级 发证机关工程监理单位 项目总监理工程师职务职称名 称 企业类型经营范围 营业执照注册号营业期限 登记机关职务职称法定代表人 安全生产考核
4、合格证书编号资质等级证书号企业等级安全资格证书号施工单位项目负责人职务职称企业法人类安全生产考核合格证书编号专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书编号专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书编号专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书编号专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书编号施工单位专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书编号名 称 企业类型经营范围 营业执照注册号营业期限 登记机关职务职称法定代表人 安全生产考核合格证书编号资质等级证书号企业等级安全资格证书号职务职称项目负责人 安全生产考核合格证书编号施工单位 专职安全生产 管理人员 安全生产考核合 格证书编号企业法人类专职安全生产
5、管理人员安全生产考核合格证书编号专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书编号专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书编号施工单位专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书编号名 称 企业类型经营范围 营业执照注册号营业期限 登记机关法定代表人 职务职称资质等级 发证机关项目负责人 职务职称企业法人类名 称 经济性质经营范围 营业执照字号经营期限 发照机关负责人 职务职称资质等级 发证机关项目负责人 职务职称非法人经营类名 称 法定代表人宗旨和业务范围经费来源质量检测机构举办单位 登记管理机关事业单位项目负责人 职务职称 类初 步 设 计 文 件 批 准机 关 、 文 号 、 时 间工程等别 工程规模工程总工期 计划开工时间： 计划竣工时间：工程总投资 万元概算建安工程费 万元项目质量与安全监督机构及成员葫芦岛市水利工程建设质量与安全监督站郑向荣 张晓光 贾犇 王伟 钟丽君 备注辽 宁 省 水 利 厅辽 宁 省 水 利 工 程 建 设 质 量 与 安 全 监 督 中 心 站监 制
