1、最熟悉的陌生人 合理应用胺碘酮 一、胺碘酮在指南中的地位 （一）房颤 ： 2016ESC房颤管理指南对胺碘酮在房颤中的应用进行了推荐： 图 1 近期发生房颤的转律（ 2016ESC房颤管理指南） 图 2 房颤转律后的窦律维持（ 2016ESC房颤管理指南） 表 1 房颤转律后的窦律维持（ 2016ESC房颤管理指南） 抗心律失常药物转复及维持窦律的疗效如下表所示： 表 2 抗心律失常药物的转复及维持窦律 图 3房颤急性期心室率控制（ 2016ESC房颤管理指南） 房颤长期心室率控制： 2016ESC房颤管理指南指出，鉴于心脏以外的不良反应较多，胺碘酮可作为一种最后的选择（ 受体阻滞剂或非二氢吡
2、啶类 CCB联合洋地黄类药物无效时）。 （二）单形性室速 心律失常紧急处理中国专家共识（ 2013）推荐： 有器质性心脏病基础的持续性室速： （ 1）有血流动力学障碍者应立即同步直流电复律； （ 2）血流动力学稳定的单形性室速也可首先使用抗心律失常药，首选 胺碘酮。 无器质性心脏病合并的单形室速 -特发室速：一般血流动力学稳定，可用普罗帕酮、维拉帕米、索他洛尔、胺碘酮。 注意：有基础心脏病的室速不宜应用钙拮抗剂及普罗帕酮。 （三）多形性室速 图 5 多形性室速处理流程（心律失常紧急处理中国专家共识 2013） 2014EHRA/HRS/APHRS室性心律失常专家共识推荐，对于持续多形性室速 /
3、室颤风暴，受体阻滞剂和抗心律失常药（胺碘酮、利多卡因）为 IIa C类推荐；特殊类型的多形性室速：特发性室颤 奎尼丁，先天性长 QT综合征 III所致的尖端扭转型室速 钠通道阻滞剂，儿茶酚胺敏感性室速 加强自主神经抑制， Brugada综合征 奎尼丁。 二、胺碘酮的合理用法用量 （一）胺碘酮的药代动力学与合理剂量 药代动力学特点决定胺碘酮的合理剂量无法通过血药浓度或公式计算。胺碘酮的合理剂量需要指南指导下的个体化计算累积剂量，并通过临床疗效进行剂量判断。 高脂溶性分布容积高达 5000L，超过实际体液量上百倍，说明胺碘酮在血管外多种组织的浓度比血浆高。胺碘酮在体内组织中蓄积，因此要计算累积剂量
4、。胺碘酮的药代动力学特点决定了它必需要蓄积到一定的剂量才能达到稳态血药浓度而发挥治疗作用；达到稳态血药浓度或组织浓度之前不宜评估疗效；其合理剂量要根据患者的体重、脂肪量等个体化因素来计算。 药代动力学特点 口服起效及清除均慢，口服需数天至数周起效 主要代谢产物去已基胺碘酮亦具有药理活性 胺碘酮和去已基胺碘酮的血浓度与治疗有效性和副作用之间没有相关性 主要通过肝脏细胞色素 P450系统代谢，经粪便排泄，几乎不经肾脏清除，因此肾功能不全患者可以使用该药 胺碘酮清除半衰期长，终末半衰期可达 13-142天 分布半衰期短，静脉注射后由于从血浆再分布于组织中，血浆中药物浓度下降较快 （二）胺碘酮的负荷量
5、 负荷量 =累积量 =口服维持量前的总和（每日静脉 +口服用量）；事先无法估计每个患者所需的累积量，只能在实践中观察调整；实际累积量往往是达到疗效且稳定后才能得出。 胺碘酮的负荷 快速负荷：（ 1）静脉负荷：每日不超过 2.2g；（ 2）静脉 +口服：适用于急诊反复发作的心律失常控制，如第一天静脉 1200mg，口服 600mg，以后静脉递减，口服保持。 缓慢负荷：单纯口服，适用于非急诊长期用药负荷。 再负荷：在用药初期减量或口服维持治疗期间，可因为剂量过小造成心律失常复发，需要再负荷。 在房颤转律方面， 2014美国房颤指南和 2016欧洲房颤指南，胺碘酮的静脉用药 24小时剂量大概在1-1
6、.5g，口服累积剂量达到 10g（对于择期、依赖口服药的患者累积剂量达到 10g后可评价还能不能转律，若不能转律可考虑电复律）。转律后窦律维持中，欧美指南中胺碘酮负荷量达到了 28g。心室率控制方面，欧美指南仍然强调总体的累积剂量。 在恶性室性心律失常中，总结中、欧、美指南可见胺碘酮的 24小时总量不超过 2-2.2g，在这个范畴内进行剂量调整。 （三）胺碘酮应用相关问题 所谓的合理剂量，一定要考虑是哪种心律失常、面对什么样的个体，来决定用药剂量。 疗效与不良反应与剂量相关：威胁生命的心律失常 追求药物的有效性；非威胁生命的心律失常 关注药物的安全性 不拘泥于公式化用药，剂量的调整 室性心律失
7、常较房性心律失常剂量大 急性期应用较大负荷量，缩短起效时间 长期维持应用较小剂量，避免不良反应 三、如何判断疗效 胺碘酮对室速即刻终止作用弱，预防复发作用强；胺碘酮没能终止室速并不代表它无效，应该在电复律后继续用药来预防复发；增加静脉负荷剂量是为了在数小时内增加心肌组织的药物水平，缩短起效时间，但充分发挥其电生理作用可能需要数天；静脉应用早期复发、或初始治疗有效，减量过程中复发多由于胺碘酮的蓄积量不足。 四、预激伴房颤是否可用胺碘酮 2014AHA/ACC/AHRS房颤指南，预激伴房颤的治疗中胺碘酮被列为 III类（ Harm）推荐。 2016ESC房颤管理指南并没有将胺碘酮彻底否定，但指出要
8、慎用；推荐中没有任何药物，认为应积极进行射频消融治疗。 表 3 预激伴房颤的推荐（ 2016ESC房颤管理指南） 美国指南这样推荐主要是因为有研究显示，静脉胺碘酮可致预激伴房颤患者的心室率增快。一项研究回顾了 25年文献，有 3篇室率加快的报道；研究认为，口服胺碘酮及大多数静脉胺碘酮治疗是安全的，静脉胺碘酮急性期电生理作用的多样性（钠通道阻滞、 受体阻滞、钙通道阻滞作用），可能致房室传导延缓，从旁路前传增加而导致心室率加快。 心律失常紧急处理中国专家共识（ 2013）针对预激伴房颤的推荐：（ 1）优选立即电复律；（ 2）如考虑药物治疗，可选普罗帕酮、伊布利特，使用胺碘酮应谨慎；（ 3）由于可造
9、成旁路传导进一步加速，故禁用洋地黄、钙通道阻滞剂（如维拉帕米、地尔硫卓） 五、如何处理胺碘酮与 受体阻滞剂的关系 在心律失常治疗中，胺碘酮与 受体阻滞剂都很重要，二者可相互协同。 受体阻滞剂是基础治疗，为中流砥柱；胺碘酮可冲锋陷阵。两种药物应交互加量：非发作期增加 受体阻滞剂剂量，发作期增加胺碘酮剂量。 六、如何看待胺碘酮的不良反应 表 4 胺碘酮的不良反应 （一）警惕静脉胺碘酮治疗的肝毒性 静脉使用胺碘酮的肝损害最常见。肝功能轻度异常（ 2倍正常上限）的发生率为 11.5%，显著异常（ 10倍正常上限）的发生率为1.1%。肝功能损害发生在静脉胺碘酮治疗后的 3.6 2.4天。肝功能损害者减量
10、或停药，并给予保肝治疗后可在数天内恢复正常。 （二）正确判断胺碘酮对甲状腺功能的影响 甲状腺功能异常比较常见。在最初的 3个月常会出现 TSH升高，游离 T4、总 T4升高，轻度游离 T3减少，并不意味着甲功异常。不建议 3个月内检查甲功。 3个月后，达到新的平衡， TSH重新恢复正常，可以作为评价甲功的指标，但是 T4将保持正常高值或升高， T3维持正常低值。 （三）如何看待胺碘酮与 QT延长？ 长期应用胺碘酮会明显延长 QT，但却很少诱发 TdP。胺碘酮使各层心肌细胞复极均一性延长，所以没有引起折返性心律失常必要的基础。对于胺碘酮较少诱发 TdP的另一个解释是抑制了最终引发心律失常的生理性晚钠电流。 尽管如此，我们使用胺碘酮时仍要警惕低钾及心动过缓。 要点总结 掌握正确的适应证 胺碘酮不是公式化用药 处理好与 受体阻滞剂的关系 合理判断疗效与不良反应
