1、浅淡儿童大叶性肺炎中西医结合入院分期诊疗,河南中医药大学第一附属医院 儿科医院 张 岩,儿童大叶性肺炎,大叶性肺炎是一类病原体引起，病变累及一个肺段以上肺组织，以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症。病变起始于局部肺泡，并迅速蔓延至一个肺段或整个大叶。,困惑,1.如何能早期准确的选择抗感染药物及其疗程？ 2.使用糖皮质激素的最佳时机及后期如何减停? 3.早期及后期需要完善哪些主要的相关检查？ 4.纤维支气管镜治疗的最佳时机？ 5.中医如何认识大叶性肺炎及其辩证分期？ 6.不同时期中医治疗大叶性肺炎如何遣方用药？,困惑,大叶性肺炎入院后不同时期如何来诊治？,困惑,如何分期：病理分期：充血水肿期
2、主要见于发病后12天；红色肝变期 一般为发病后的34天进入此期；3.灰色肝变期 见于发病后的第56天；4.溶解消散期 发病后1周左右 住院早期：3-4天； 住院中期：5-7天； 住院后期：7-14天,住院早期（1-3天）,1.查找感染病原； 2.并发症的处理； 3.激素的合理使用； 4.抗生素的选择； 5.中医的辩证论治； 6.中医特色治疗的选用；,住院早期（1-3天）,病原的确定： 1.完善相关检查来确定：肺炎支原体、衣原体检查；血培养；病毒学检查； 2.通过既往流行病学来判断感染的病原； 3.根据指南来判断感染的病原；,既往流行病学,邱立,孙红,王洪祥,蒋召伦,程相华. 枣庄地区小儿大叶性
3、肺炎流行病学调查及病原学研究J. 中国临床医学,2010,17(02):182-184.,指南,儿童社区获得性肺炎管理指南（2013修订） 社区获得性肺炎的病原学： 病毒：呼吸道合胞病毒；流感病毒、型（-15）； 细菌：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌 肺炎克雷伯菌（28d至个月龄）； 非典型病原菌：肺炎支原体（不仅是学龄期和学龄前期儿童常见病原，也是岁婴幼儿的可能病原）,并发证的处理,1.需要完善的相关检查：凝血功能1：高凝状态，D-二聚体（DD）在大叶性肺炎组、大叶性肺炎伴胸腔积液组、肺坏死组依次升高，提示肺炎越重，含量越高， DD3.65 mg/L 时即给予肝素抗凝治疗。胸腔彩超
4、2：伴有胸腔积液的肺炎多发生在年长儿，发病患儿均存在高热症状，肺部实变体征，感染病原以细菌、肺炎支原体为主，抗生素治疗联合胸水穿刺1杨玉霞,李珍珍,程琳琳. 炎症与凝血指标检测对诊断儿童肺坏死的意义J. 中国医学创新,2017,14(08):67-70. 2刘洁,肖纫霞,刘帅帅,宋丽君. 小儿大叶性肺炎合并胸腔积液41例临床分析J. 中国妇幼保健,2014,29(08):1217-1218.,并发证的处理,1.需要完善的相关检查：心电图，心脏彩超、心肌酶:心电图检查示ST-T改变、传导阻滞、室性早搏等；心肌酶谱、肌钙蛋白异常。心脏超声检查可发现少量心包积液，严重病例可有心脏扩大。肝肾功能：肝功
5、能损害最为常见，主要表现为恶心、呕吐、纳差，腹痛、腹胀，查体肝脏肿大或 B 超提示肝脏大，同时伴ALT升高，多为轻中度升高,激素的使用,作用：短期应用激素抑制过强的炎性反应，因为糖皮质激素有较强的抗炎作用：在炎症早期可以减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬反应，在后期可抑制毛细血管和纤维母细胞的增生。同时它还可以降低多种促炎酶类的表达，减少其炎性物质的产生，进而下调炎症反应。剂量：最佳剂量，既能控制炎症反应，且副作用最小？,激素的使用,个人想法：控制体温为度,抗生素的选择,指南中对于重症肺炎的治疗：阿莫西彬克拉维酸(5：1)、阿莫西林舒巴坦(2：1)；头孢呋辛、头孢曲松或头孢噻肟；怀
6、疑sA肺炎，选择苯唑西林或氯唑西林，万古霉素不作首选；考虑细菌合并有MP或cP肺炎，可以联合使用大环内酯类+头孢曲松头孢噻肟。儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订),中医辩证论治,中医认为本病属于咳喘、风温、肺炎喘嗽、胸痛、肺痈等范畴，我科大叶性肺炎的诊疗方案把其归属于“风温肺热病”范畴；本病病机为外邪犯肺,肺气郁闭,肺热熏蒸,炼液灼津成痰,痰热阻肺,郁结胸中,壅塞气道,痰气交阻,肺失宣降,气血运行不畅,血瘀阻络所致。疾病早期：本期主要表现为发热,热重寒轻或寒热并重或寒重热轻,咳嗽,咯吐黄痰或少量白色黏痰,口渴咽红,舌质偏红或淡,苔薄黄或白,脉浮数或紧。,中医辩证论治,治则：清肺解毒,排毒
7、化瘀麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减。方药如下:麻杏石甘汤以清热化痰,宣肺止咳,鱼腥草、桑白皮、大青叶以加大清肺之功;苇茎、公英、金荞麦、金牛根以解毒排脓；桃仁、丹参、红花以活血化瘀；使肺气通经络畅,则邪随其去。根据肺与大肠相表里,加用炒莱菔子、枳壳理气通腑;僵蚕、蝉蜕升降肺气,若兼有表症,配合辛温或辛凉解表中药。,中医特色治疗,1.中药足浴治疗：疏风清热解毒葛根 30g 连翘 30g 大青叶 30g 北柴胡 30g荆芥 30g 绵马贯众 30g 紫花地丁 30g 等煎服法：水煎足浴，日1付。2.穴位贴敷治疗：风寒者：咳喘II号，膻中穴，疏风散寒，止咳化痰；风热者：咳喘I号，膻中穴，清热宣肺，止咳化
8、痰；痰多雍盛：吴矾膏，涌泉穴，化痰止咳；,住院中期（5-7天）,1.再次评价病原； 2.评价抗生素治疗是否有效； 3.激素如何调量； 4.中医的辩证治疗； 5.中医特色治疗；,住院中期（5-7天）,再次评价病原： 1.血培养、痰培养、G实验，GM实验，结核抗体，PPD，肺炎支原体，病毒学等进一步明确诊断； 注意： 血培养，痰培养受抗生素的使用及标本可靠性的影响；G实验及GM实验受药物的影响如丙种球蛋白；结核抗体及PPD实验受激素的影响及病程时间的影响；肺炎支原体受病程的影响； 2.再次完善和复查相关检查：血常规，CRP，PCT，肺炎支原体抗体；,住院中期（5-7天）,评价抗生素治疗是否有效：
9、1.体温控制的情况； 2.肺部体征的情况； 3.炎症指标的好转情况； 4.必要时行肺部影像学的检查； 根据评价后的情况：升级抗生素或者调整抗感染药物的使用；,住院中期（5-7天）,激素如何减量： 1.体温控制的情况； 2.肺部体征的情况； 3.炎症指标的好转情况； 4.必要时行肺部影像学的检查； 注意：激素的使用尽量不要超过1周，减量根据病情的好转逐渐减量，每次减原剂量0.5-1mg/kg，分次减量较好；,中医辩证论治,主要表现为精神欠佳,持续高热,咳嗽重浊剧烈,痰多色黄,或咯铁锈色痰,烦躁,胸痛,喘促憋闷,口唇发绀,或颜面青紫,舌质红绛,或生芒刺,苔少而光,脉滑数或细数。治则：清肺化痰、活血
10、化瘀解毒方以桑白皮汤合千金苇茎汤加减。方药如下:鱼腥草、桑白皮、黄芩、公英、苇茎、连翘、大青叶、金荞麦,金牛根,以清肺祛邪解毒；桃仁、红花、薏苡仁、当归、茜草、丹参活血化瘀；紫苑、冬花、炙枇杷叶、川贝、陈皮、半夏等化痰止咳；地龙、僵蚕、蝉蜕等定喘止咳。诸药配伍肺热得清,痰浊得化,瘀血得通,逆气得降,肺络通畅而达到热退、咳止、痰消等目的。,中医特色治疗,1.中药足浴治疗2.穴位贴敷治疗：暖脐散或者中药热奄包贴神阙穴：健脾益气止痛；主要针对使用抗生素后部分患儿可能出现腹泻，腹痛，食欲不振等症状后的使用； 3.中医定向透药疗法：（贴肺腧穴）改善肺部循环，促进肺部炎症的吸收；,住院后期（7-14天）,
11、1.再次评价病原； 2.抗生素的停用及轮替； 3.安全性指标的测定； 4.复查肺部CT，评价患儿的预后； 5.中医的辩证治疗；,住院后期（7-14天）,再次评价病原： 1.结核抗体，PPD，肺炎支原体抗体进一步明确诊断； 注意：部分结核感染早期结核抗体和PPD可能检测不出，如结核性胸膜炎；肺炎支原体一般产生抗体在1周左右，早期检测不出； 2.复查炎症治疗：血常规，CRP，PCT；必要时复查安全性指标：肝肾功（为开展第二个疗程阿奇霉素针做准备）；,住院后期（7-14天）,抗生素的停用及轮替：1.阿奇霉素的使用：第一疗程使用结束，根据病情的轻重及检查结果，开展第二个疗程阿奇霉素的治疗（静点或口服）
12、；2.抗生素的降级使用，部分病人临床症状减轻，可考虑降级使用抗生素；或者使用第二个疗程阿奇霉素时停用头孢类抗生素；,住院后期（7-14天）,3.复查肺部CT，评价患儿的预后：了解肺部炎症吸收的情况；了解是否有出现后遗症的可能，如肺不张，局限性肺气肿的可能；了解是否需再次行纤维支气管镜治疗；,住院后期（7-14天）,中医的辩证治疗；患者多是正气已虚,毒邪留恋。患儿热退,咳止,少气乏力,面色微黄或少华,舌淡少苔,或舌面乏津。中医以滋阴清热,活血化瘀为则,以麦门冬汤合六君子汤加减:南北沙参、太子参以益气养阴；地骨皮、桑白皮、鱼腥草清肺余热；紫菀、冬花、炙枇杷叶以止咳清肺余痰；云苓皮、炒苍术以健脾化痰
13、以清余邪；丹参、桃仁、红花、茜草以活血化瘀通络；僵蚕、蝉蜕以升降肺气,总结-药物治疗,抗生素的治疗 头孢/碳青霉烯类+阿奇霉素针=7-10天； 头孢/碳青霉烯类=10-14天； 阿奇霉素针=2-3个疗程； 阿奇霉素院内不足3疗程，可院外口服；,总结-激素,激素的减停 1.根据临床症状，体温，呼吸，全身临床表现； 2.2-3天减量，常规按半量减，减至0.5mg/kg时可改口服，2-3天减一片； 3.激素的换算,总结-支持治疗,IVIG 对于体温控制不理想，或者临床症状如罗音消失不明显者建议使用，协同抗炎，增强自身抵抗力； 使用前注意禁忌症； 1g/kg*2天,总结-中医中药,中医药治疗大叶性肺炎疗效显著，以清肺化痰、解毒、活血化瘀为治则，分期辨证口服中药，以麻杏石甘汤、桑白皮汤、千金苇茎汤、麦门冬汤合六君子汤为主方。前期加金牛根、金荞麦、公英以加大解毒之功，以防变症发生，后期注重养阴清余热，活血化瘀、通经络，以防余邪留内。,谢 谢,
