1、案例 75“8. 6“ PP 装置一线粉料下料主秤停车事件事件经过:2012 年 8 月 6 日 19 时 52 分，一线挤压机粉料进料主秤 XW-73601温度传感器反馈温度达到设定的停车值(500C)，导致 XW-73601 及一线挤压造粒系统联锁停车。事故类别:生产事故。事件原因:1、事故( 事件、未遂事故)的直接原因:一线挤压机粉料进料主秤 XW-73601 内温度高。2、事故( 事件、未遂事故)发生的间接原因:( 1 )XW-73601 主秤传感器选型错误，按照专利商提供的设计文件，一线粉料仓 D-73511 内操作温度为 600C，而主秤传感器的最高允许温度只有 5 5 0C(仪表
2、车间联系厂家后得到的最高允许值) ，无法满足生产需要。(2)夏天整个挤压机厂房内温度较高，不利于设备的散热，容易使设备内热量聚集，从而使温度逐渐升高。(3)主秤传感器冷却氮气温度无法控制，在主秤温度升高时无法很好的对传感器进行降温。(4)聚合车间及仪表车间对挤压机在夏天长周期运行时存在的问题辨识不到位。整改措施:1、仪表车间对主秤传感器在 60条件下的运行寿命进行确认，如有必要则对主秤传感器重新选型、采购更换，并利用二线挤压机停车机会给二线粉料下料主秤增加一路吹扫氮气。2,聚合车间增开降温用风扇，降低主秤周围环境温度，提高主秤散热速率，并利用交接班机会对班组培训。案例 77“9. 20”一线挤
3、压机粉料下料旋阀停车事件事件经过:9 月 20 日 12 时 58 分，聚合车间一线挤压机下料旋阀 XR-73511 因国产化减速器卡涩停车，经向调度请示，于 9 月 20 日 13 时 04 分停车检修。现场拆卸检查国产化减.速器(检查发现输入轴轴承损坏，此减速器 6 月份大检修由外委改造单位拆卸检修过) 。检修结束后，于 9 月 20日 21 时 14 分开车。停车时间 8 小时 12 分钟。事故类别:生产事故。事件原因:1、事件性质:非责任事件。2、事件的直接原因:聚合车间一线挤压机因下料旋阀 XR-73511 因国产化减速器卡涩停车3、事件的间接原因:XR-73511 下料旋转阀初期设
4、计为 3. 3 KW，无法满足正常生产要求。更换了 5. 0 KW 的电机配套摆线针形减速器。该减速器为国产产品。减速器轴承强度无法保证减速器长期运行。整改措施:1,聚合车间将原装备的小功率减速器回装，满足现场的紧急状况，恢复生产。2,聚合车间做好旋转阀等关键设备的巡检监护工作。3,聚合车间做好类似事故发生的防范措施。4、更换事故减速器的轴承，作为备用减速器。案例 82“5. 8，丙烯进料罐液位低事件事故经过:2015 年 5 月 8 日，在四线开车过程中，突然发现 R-274101 反应器丙烯进料压力只有 3. 5 MPa，丙烯进料泵 P-271120 出口流量由 65 t降为 35 t，立
5、刻通知现场，经检查发现进料泵运行正常，此时进料罐上低液位报警 LS-11603 显示为红色，而液位计 L 工 C-11603 显示液位为60%，怀疑是液位计故障，现场液位计显示只有 25%左右，敲击液位计，液位计显示从 60%降为 25%，中控立刻开大 LV11604 给进料罐补充液位。进料泵出口压力与流量恢复正常。事故类别:生产事故。事故原因:1、由于 LIC-11603 故障，显示为 60%，内操操作人员误以为液位正常，没有及时补充液位，导致进料罐液位低。2、操作人员思想麻痹，LS-11603 液位低报警时，没有与现场仔细核对，导致进料罐液位低。整改措施:1、中控与现场整点巡检时，对一下中
6、控与现场液位计刻度，确保一致。2、仔细巡检，对待报警应当仔细确认后方可消除。3、加强管理，统一思想，提高操作工责任心。案例 86 “5. 5”载气压缩机气缸冷却水回水温度高事件事件经过:2015 年 5 月 5 日早班，本班巡检人员发现四线载气压缩机气缸冷却水回水温度涨至 7 5 0C，经检查发现气缸冷却水处于小循环，从而导致水温不断升高，现场人员将冷却水流程改至大循环后发现水温仍不下降，且冷却水回水视镜内浮球浮动很小。经分析，确定为冷却水回水线上流量计堵塞造成。事故类别:生产事故。原因分析:四线载气压缩机气缸冷却水泵入口过滤器由于长时间未清理，大量杂物累积，导致冷却水流量下降，且由于过滤器上
7、有一些较大孔洞杂物经过后累积至流量计处，将流量计堵塞。整改措施:定期清理载气压缩机气缸冷却水泵入口过滤器。2、要求水中心提高所供循环水的洁净度。案例 88“1. 3“ PP 装置三批不合格产品事故事件经过2012 年 1 月 3 日，聚合车间生产的三批粒料 1102K20120103C2,1102K20120103B2, 1102K20120104E2 的熔融指数都超出指标范围。经检查发现 2012 年 1 月 2 日 9: 34 二线切换到 XW-77261A 秤使用后，粒料的熔融指数开始出现上升趋势。联系质检中心对粒料进行分析，发现粒料中助剂的含量很少，判断在使用 XW-77261A 秤时
8、，助剂未加入。事故类别:质量事故。原因分析:1、事件的直接原因:添加剂秤 XW-77261A 在运行状态，但是助剂未加入，导致产品熔融指数超标，产品不合格。2、事件发生的间接原因:(1)助剂秤 XW-77261A 在 PLC 上显示流量与实际设定流量一致，导致操作人员无法判断添加剂下料。(2)添加剂湿度大，板结在添加剂称螺杆上，造成添加剂计量称运行过程中添加剂无法下料。(3)车间管理人员和操作人员对助剂秤的工作原理不清楚，对实际值的曲线与设定值一致的问题没有及时发现，对操作人员培训不到位，操作人员在巡检中没有发现添加剂不下料问题。整改措施:1、由仪表对实际值的曲线与设定值一致的问题进行处理，查
9、明助剂秤干扰的原因并加以解决。2、对添加剂加入的设定值与实际值进行监控，出现实际值与设定值平行状态后，立即通知班长及车间主任，对运行的添加剂计量称进行切换，并对故障称进行维修处理。3、班组加强现场巡检，每班对添加剂下料管线敲击，防止添加剂受潮后板结在管线上造成管线堵塞。定期对添加剂计量称进行拆检清理，防止添加剂受潮后板结在添加剂计量称螺杆上。4、对助剂秤工作原理进行学习，加强对操作人员的培训。案例 96“12. 20”操作失误导致反应波动事故事故经过:2003 年 12 月 20 日 13: 58 左右，控制室人员发现乙烯脱炔氢气流量低报，检查发现反应压力 P 工 CA-4001-94 和乙烯
10、进料 F 工 CA-4001 一的SP 值都为。 ，反应压力和乙烯进料急剧下降，操作人员认为是仪表故障，立即通知仪表人员进行检查。13:59:45 班长立即将 HS-4001-57 打到解除，并及时通知调度。14: O1: 30 班长将 HS-4001-57 打到 AUTO 位.班长命令聚合外操到现场准备将反吹切高压氮气，并通知仪表人员进行检查。14: 00: 18 聚合主操将 F 工 CA-4001-1 操作模式由串级模式 BCAS 改为手动 MAN 模式。14: O1: 13 将 FICA-4001-1 OP 值从 50%改为 55%。14:01:43 FICA-4001-1 调节阀开度
11、OP 值从 55%改为 58%。14:01:55 FICA-4001-1 操作模式从手动模式 MAN 改为自动模式AUTO14:04:06 FICA-4001-1 设定值 SP 值从 17. 009T/H 改为 16. SOT/Ho14: 06: 09 F 工以-4001-1 操作模式从自动模式 AUTO 改为串级模式BCAS14:07:09 PRCA-4001-94 设定值 SP 从 2285kPa 改为 2290kPao在此期间，反应压力 4001P94 降至 2190kPa，反应进料 4001F1 降至 8. 9T/H，直至 14: 07 通过调整都恢复正常，前后历时 9 分钟。反应系统
12、恢复正常，仪表人员经检查没有发现问题。事故类别:生产事故。事故原因:事后技术人员通过查看 DCS 操作更改记录发现:13:58:28, PRCA-4001-94 设定值 SP 值从 2320kPa 改为 150kPa,原因为误输入;当 PRCA-4001-94 设定值 SP 值从 2320kPa 改为 150kPa后，因为投用串级控制，这直接导致乙烯进料 F 工 CA-4001-1 的 SP 值为0，乙烯进料量急剧下降，反应压力也相应急剧下降。整改措施:1)加强操作人员的培训，提高操作人员的监盘力度和操作水平。(2)对关键控制参数输入范围进行设定，上述误操作不被确认，并有报警。(3)对关键控制
13、仪表加强维护。案例 109“6. 1“ 1 调温水自动阀 4001T26B 故障事故经过:2006 年 6 月 11 日早晨 5: 50，调温水流量计 4002F3 出现波动，聚合外操到现场确认，发现冷水阀动作与控制室输出不符，并且当冷水阀开度一大于 50%时，阀门就直接开到 100%位置，造成调温水流量不稳，当时乙烯进料 14. 2T/H，反应器温度 88基本稳定，仅在正负 2内波动，工艺班长立即通知仪表人员及车间领导，在仪表人员检查后，认为短时间内不能解决，通知仪表班长和技术员。6: 18,聚合主操将反应器温度投手动控制，后投串级控制，6:因反应器温度上升过快，班长令聚合主操将反应温度降到
14、 50以以防止反应飞温，并将乙烯反吹切为高压氮气，停止丁烯和氢气进38 下料，保持反应组分。6: 55 仪表班长和技术员与工艺技术员到达。为了尽快恢复生产，7: 30 工艺人员现场关闭 E-4007 的循环水，打开蒸汽给反应器升温，9: 10 仪表人员更换新定位器和调试完毕，投用准备开车，工艺人员将高压氮气切回乙烯，9: 40，启动 T2 泵，9: 50，当反应温度升到 70时，残余的催化剂触发反应，工艺人员根据实际情况调整反应器组分，10: 15 注催化剂，反应产率逐步提高到 6. OT/H。事故类别:生产事故。事故原因:冷水阀 4001T26B 的定位器长期磨损，出现故障，需更换新定位器。
15、整改措施:(1)聚合主操必须精心操作，时时监控好各项反应参数，在进行参数调整时，应能够预见到可能发生的反应变化及相关事件，以便及时地调整。(2)聚合主操应熟悉各种监测系统和调节控制系统的操作。(3)规定调温水阀每半年全面维护一次，保证正常生产。案例 115“7.5“ K-5206X 一段缓冲罐液位计泄漏着火事故事故经过:2008 年 7 月 5 日，回收压缩机 K-5206X 检修。早晨 5 点钟 K-5206X切至 K-5206/5207 后，对 K-5206X 一段进行置换，直至一段缓冲罐导淋无液体排出为止。将 K-5206X 一段对空，更换 K-5206X 一段入口滤网，打开一段缓冲罐手
16、孔，清理 K-5206X 一段缓冲罐，之后准备清理 K-5206X一段缓冲罐液位计。此时 K-5206X 一段缓冲罐与液位计相连接的两个阀门均已打开对空，但 K-5206X 一段液位计仍然有一厘米液位显示，施工人员在未打开液位计下部丝堵的情况下，直接拆开 K-5206X 一段液位计下部法兰，液位计内混合物从法兰口喷出，与湿热空气剧烈反应，发生闪燃。两位施工人员，一人后退时摔倒，另一人躲闪不及，右侧面部被灼伤。发生闪燃事故后，立即将受伤人员送往医院治疗，同时对缓冲罐和液位计进行再次处理，确认无可燃物后，继续进行检修工作。事故类别:火灾爆炸事故。事故原因:W)环境空气湿度较高，混合物内的残存三乙基铝遇水发生闪爆。(2)现场监护不到位，对可燃物确认不足。(3)施工人员拆除设备时，未拆除下部丝堵，导致有法兰处压力发生喷溅。整改措施:(1)将液位计底部丝堵更换为阀门，便于操作和排放。(2)对班组成员进行三乙基铝危害教育，严格要求在进行三乙基铝操作时必须穿戴铝服。(3)加强职工安全意识、精心意识、责任意识的教育。
