1、肌肉病的诊治策略,肌肉病 1、特殊的病种， 2、临床表现特异性少 3、多依赖肌肉特殊病理学诊断 4、基因检测重要 5、涉及多个临床学科:神经内科、儿科、皮肤科、风湿科、产科等,肌肉病分类,一、肌营养不良 1.抗肌萎缩蛋白病：DMD、BMD 2.Emey-Dreifuss肌营养不良: 3.强直性肌萎缩： （1）强直性肌营养不良I型 （2）近端型强直性肌营养不良(II型) （3）强直性肌营养不良III型 （4）先天性强直性肌营养不良、 4.肢带型肌营养不良(LGMD)： (1)常显LGMD：1A、1B、1C、1D、1E、1F、1G。7个类型。 (2)常)隐LGMD：2A、2B、2C、2D、2E、2
2、F、2D、2H、2I、2J、2K、2L。12个类型。 5.面肩肱型肌营养不良 6.肩腓综合征 7.Bethlem肌病 8.眼咽肌营养不良 9.X链锁空泡肌病： 伴过多的自噬体X链锁空泡肌病、 (2) 伴心肌病和智力减退的X链锁空泡肌病(Danon病) 10.远端型肌病： （1）elander远端型肌病(常显遗传远端型肌病I型) （2）颈前肌肌病(tibila myopathy,TMD,常显遗传远端型肌病II型) （3）伴有镶边空泡的远端型肌病(DMRV，Nonaka肌病，常隐遗传远端型肌病I型) （4） Miyoshi远端型肌病(远端型dysferlinopathy、常隐遗传远端型肌病II型)
3、 （5） laing远端型肌病。 11.肌纤维肌病 12.伴肌营养不良的心肌病,肌肉病分类,13.先天性肌营养不良： (1)福山型 (2)非福山型：Ullrich病Merosin缺乏症Walker-Warberg综合征肌眼脑病CMD合并脊柱强直和Ullrich病,肌肉病分类,二、肌细胞膜兴奋性疾病 1.非肌营养不良性肌强直 2.周期麻痹 3.神经性肌强直(全身性周围神经过度兴奋) 三、遗传性包涵体肌病1.远端肌病（DMRV）、股四头不受累的镶边空泡肌病（VMSQ）、 Nonaka 肌病、IBM2。 2.肌球蛋白重链病，也称IBM3型、伴眼外肌麻痹的近端肌病（MYPOP） 3.伴Paget骨病和
4、额颞叶痴呆的包涵体肌病（IBMPFD1）： 4. IBMPFD2 型： 5. IBMPFD3 型： 6. Welander远端肌病（WDM） 7.胫前肌营养不良（TMD），又称UDD远端型肌病 8. Markesbery-Griggs远端型肌病 9.眼咽型远端肌病（OPDM）,四、炎性肌病(8) 多发性肌炎 皮肌炎 无肌炎性皮肌炎 包涵体肌炎 坏死性肌病 局灶性肌炎 肉芽肿性肌炎 嗜酸性筋膜炎 五、感染性肌病（5） 细菌性肌病 真茵性肌病 寄生虫性肌病 (1)包虫病性肌病 (2)弓形虫病性肌病 (3)旋毛虫病性肌病 病毒性肌病 流行性肌病 六、先天性肌病(24）。 先天性肌病： 七、代谢性肌病
5、(30) 1.脂质沉积性肌病(12类型) 2.糖原沉积性肌病（13类型） 3.线粒体肌病/脑肌病(5类型) 1.线粒线肌病 2.MELAS 3.PEO（进行性眼外肌瘫痪） 4.MERRF（肌阵挛癫痫伴破碎红纤维） 5.KSS （Kearns-Sayre综合征）,八、内分泌性肌病（6） 激素性肌病 甲亢性肌病 甲低性肌病 甲旁亢性肌病 甲旁低性肌病 肾上腺垂体功能低下性肌病 九、神经肌肉接头疾病（3） 获得性自身免疫性重症肌无力 Lambert-Eaton肌无力综合征 先天性重症肌无力(3) 十、离子通道病（4） 钙离子通道异常病： 家族性低血钾性周期麻痹 钙通道异常病-钾敏感性周期性麻痹： 高
6、钾性周期麻痹 继发性高钾性周期麻痹 先天性肌强直 Andersen综合征 甲亢性低钾性周期麻痹 肾小管酸中毒性低钾性周期麻痹 十一、其它肌病（9） 横纹肌溶解症 肌红蛋白尿病 特发性肌肉颤动 骨化性肌病 不安腿综合征 纤维肌痛症 药物中毒性肌病 癌性肌病 缺血性肌病,肌肉病分类,先天性肌病 1.中央轴空病(central core disease)。 2.多轴空病或微轴空病（multicore /minicore disease）。 3.杆状体肌病（rod myopathy）。 4.肌管肌病/中央核肌病(myotubular myopathy/ central nuclear myopathy
7、)。 5.先天性肌纤维类型不均衡（congenital fiber-type disproportion）。 6.均质小体肌病（hyaline body myopathy）。 7.胞浆体肌病（cytoplasmic myopathy）。 8.球状体肌病（spheroid body myopathy）。 9.Mallary小体肌病（Mallary body-like myopathy）。 10.肌浆体肌病（sarcoplasmic body myopathy）。 11.颗粒细丝小体肌病（granulofilamentous body myopathy）。 12.指印体肌病（fingerpoint
8、 body myopathy）。 13.斑马体肌病（zebra body myopathy）。 14.还原体肌病（reducing body myopathy）。 15.肌质管肌病（sarcotubular myopathy）。 16.管状聚集性肌病（tubular aggregate myopathy）。 17.Danon 肌病（Danon myopathy）。 18.型纤维优势（typefiber predominance）。 19.单一型纤维肌病（uniform typefiber myopathy）。 20.型纤维发育不良（typefiber hypotrophy） 21.先天性肌无力
9、综合征（congenital myasthenic syndromes）。 22.无特异性病理象的先天性肌病。 23选择性肌球蛋白变性肌病（selsctive myosin degeneration myopathy） 24肌动蛋白积聚性肌病(actin aggregate myopathy)。,肌肉病分类,病史询问： 年龄 发病形式：急、慢、发作性 病程：长、短 特殊治疗反应：有效、无效 病情进展：是、否、持续、波动 遗传史,临床表现： 肌无力 肌萎缩 肌肥大 肌痛 肌强直 肌疲劳,血清肌酶： CK LDH 乳酸/丙酮酸试验,血清生物活性因子： 肌炎因子 Ach-R抗体 肿瘤标志物 风湿系列
10、因子,酶活性测定： 酸性-葡萄糖苷酶（GAA）活性测定：干血滤纸片(DBS)、外周血白细胞、皮肤成纤维细胞、肌肉组织Pomp病诊断。,MRI： 病灶定位： 肢体、躯干、脑。 高信号： 脂肪、炎性、坏死、,肌电图： 肌源性受损 神经性受损 肌源与神经性受损 重频电剌激 5.技术性误差较大,其他相关检查： 血钾 胸CT 心电图 心脏X片,肌活检： 肌肉酶组织化学 免疫组织化学 电镜 特殊病理，系列工程 神内医生优势,基因：标本：肌肉组织、血液 分析原则： 阳性可确定诊断 阴性不能排除诊断 结合临床与病理 不相关基因,张XX，女，36岁，汉族，20110405住院 三住风湿科按多发肌炎处理。 主诉：
11、双下肢肌痛、肌无力年3年，加重半个月 3年前双大腿肌肉疼痛、无力，上楼略受限，血CK545，LDH112。 1年前上楼困难，起立困难，血CK1399，LDH243，当地大医院诊断不清。 8月前住风湿科，血CK5434，LDH312，按多肌炎用甲强龙冲击后口服，肌无力改善。 6月前又住风湿科，血CK11200，LDH1101，又用甲强龙冲击+IVIG+环磷酰胺。再查血CK1636，LDH420，肌无力好转。 出院后半月症状加重，血CK3888，LDH132，再住院。 查体：颈部肌力5，双上肢5，双下肢近端3，远端4。 肌电图：肌源性受损。 LGMD2B误诊为多发肌炎。,病例,Dysferlin(
12、-),Dysferlin(+),病例,病人，女，20岁，汉族 ，未婚。140428 入院。 四肢无力、肌肉疼痛7年，加重伴呛咳、吞咽困难1年半。 7年前全身乏力，双下肢重，活动加重。 6年前CK647I，心率130，按“病毒性心肌炎”中药维生素C辅酶Q10治疗，肌酶正常，但无力症状好转不显。 半月后CK4345，继续按“病毒性心肌炎”，中药治疗，CK及症状改善不显。继续中药治疗，症状稍有好转。 2年前心慌无力加重，肌电图示肌源性改变，右三角肌穿刺活检报：少许横纹肌组织，肌纤维轻度萎缩，局灶性血管增生。用营养心肌治疗，效果不显。 1年半前起立困难、呛咳、咀嚼吞咽困难、双下肢阵发性疼痛，逐现四肢压
13、痛。 1年前肌活检报(普通病理)：少量横纹肌组织，局灶轻度退行性便 未见明显变性、坏死、再生机纤维化等改变，未见淋巴细胞和单核细胞浸润。按多发性肌炎，长期用大量激素和甲氨蝶呤治疗至今，有好转但不完全。 1周前本院病理科报：大部分肌组织结构正常，局部少量肌纤维轻度萎缩、肌膜细胞增生及少量细胞核内移。 祖母有类似疾病，当地诊断为多发性肌炎。 体检：肥胖，满月脸，抬头4，双上肢5级，双髂腰肌4级，双下肢远端5级。 我科再次肌活检，肌肉酶组织化学:脂质累积肌病. 肌活检应用不当，延误诊断,男性，16岁， 反复发热、头痛3年2005年8月27日入院。 之前诊断为复发型病毒性脑炎。 3次腰穿检查正常。 2
14、002年7月7日：第一次发作 头痛，持续，眼眶两颞部胀痛，恶心、呕吐2次，T39.3 。甘露醇、阿昔洛韦等治疗，体温正常，头痛缓解。 2002年12月9日：第二次发作 头痛3天后T39.4 ，性质同上，较重，精神及智力异常。甘露醇、阿昔洛韦、丙种球蛋白、强的松等治疗，体温正常，头痛缓解，精神症状逐渐好转。 2005年8月17日：第三次发作 右颞侧间断跳痛，不重，T38 ， 恶心、左肢感觉性癫痫。甘露醇、地塞米松、更昔洛韦等治疗，癫痫控制，仍发热、头痛。 2005年9月10日：第四次发作 局灶癫痫（左口角），无意识障碍。,病例,2002712,2002717,第一次发作,20021216,第二次
15、发作,2005829,第三次发作,2005829,第三次发作,龚XX，女性，62岁， 记忆力下降，言语混乱1月，20070401入院。 200702中记忆力下降，答非所问、胡言乱语，思维逻辑差，性格改变，多疑，易激惹。 20070226脑MRI考虑“脑梗塞、痴呆”，并在北京某大医院治疗后恢复正常。 20070322出现幻听、幻视、被害妄想。 20070401转来我院诊治。 追问出双耳神经性耳聋10年。 查体：精神、智力听力障碍；运动正常。 老年MELAS误诊为脑梗死，A3243G突变。,病例,200702266,20070403,边XX，男，31岁。 自幼运动差，颈四肢无力萎缩30年。 自幼身
16、瘦弱，运动差，上楼扶梯，起立费劲；蹲下不能起立，不能上楼。 父母近亲结婚，姑舅亲表兄妹。家族成员无类似症状。 脊柱侧弯，高足弓、翼状肩胛；臀及大腿肌容中度减少，屈颈2级，四肢肌力2-4。 CK 69U/L，LDH 152U/L。 肌电图肌源性受损 2011年3月10日右三角肌活检。,病例,付XX，男，32岁。 主诉：自幼运动能力差。 体瘦弱，运动能力较同龄人差，尤以跑跳明显，不能完成体育。 3代人共11人发病。 1.66m，体瘦弱，脊柱侧弯，足弓稍高；四肢肌容积均匀减少，双侧髂腰肌5-级。 CK 124U/L，LDH 177U/L。 肌电图：肌源性受损。 2011年1月5日左股四头肌活检,病例
17、,石XX男，15岁。 进行性双下肢无力8年，加重2年。 8年前双下肢无力，不能全下蹲，小学体育。2年前肢无力明显，下蹲不完全。 1年前当地儿童医院考虑“脊髓灰质炎后遗症？”。 脸型稍长，眼球水平及上视运动不能；肌容积肌张力正常。双侧胫前肌4+级，余5级。 肌电图（2009，8，5，当地）：脊髓前角损害。 脑脊液正常。CK 612.5U/L，LDH 143U/L。 肌电图(2010、7、21，301)：肌源性受损。 2010年7月29日右股四头肌活检。,病例,抗免疫治疗： 激素 IVIG 免疫抑制剂 血浆交换 补充性治疗： 佐卡尼丁 核黄素（vitB2） CoQ10 钾。 酶替代治疗：-葡萄糖苷酶(Myozyme、Lumizyme、BMN-701)、 能量治疗：ATP、糖、 限制性饮食治疗：糖、脂 康复问题,肌病的治疗,症状、病程、遗传史、体征,CK、LDH、酶活性、抗体,肌电图、MRI、,电镜 肌肉免疫组织化学 肌肉组织化学,基因检测,治疗,病理,临床,基因,电镜,
