1、 心绞痛 二十三区 糜年凤 莫护士长：随着人们经济，生活水平的提高，心血管疾病已成为人们健康的重要杀手之一，而冠心病，心绞痛在心血管疾病中又占了一席之地，今天我们就学习一下这方面的知识。下面由糜年凤主持一下： 定义 心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合症。除冠状动脉粥样硬化外，还可由主动脉瓣狭窄或关闭不全、主动脉炎、肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形等引起。 【 发病机理 】 韩星月 心肌缺血可由冠脉血流量减少或（和）心肌对氧的需求增加引起。 一、引起冠脉血流量减少的原因有： 1、冠状动脉阻塞 最常见的病因是动脉粥样硬化，病变可累及 1支或多支冠状动脉。当阻塞较
2、严重而侧支循环尚未充分建立时，则有可能发生心绞痛。 2、冠状动脉痉挛 在冠状动脉相对正常或有粥样硬化的基础上，因吸烟过度或情绪激动等均可诱发冠状动脉痉挛，致使冠脉血流量下降。 3、其他疾病 如风湿性主动脉瓣狭窄或关闭不全、严重二尖瓣狭窄等亦可使冠脉血流量下降，出现心绞痛症状；冠心病患者即使冠状动脉病变较轻，当伴发上述疾病时更易诱发心绞痛。 二、引起心肌耗氧量增加的原因有 心率过快、甲亢等。 【 临床表现 】 郭文莹 一、症状 （一）典型发作 1诱因 上坡登楼、负重走路、逆风行走、大便用力、激动、发怒、恐怖、吸烟、性交等均可诱发。 2性质 多表现为压榨样或紧束感，而不是锐痛或刺痛；即使疼痛较轻，
3、患者也往往伴随忧虑甚至频死感并被迫停止活动。 3部位 典型心绞痛都发生在胸骨中段或上段之后，可波及心前区。疼痛范围如手掌大小，其界限含糊，常向左肩、左上肢尺侧直至无名指和小指放射。 4持续时间和发作频度 疼痛发作后其强度逐渐加重，当达到最大强度时持续一段时间，然后逐渐缓解。疼痛持续时间约3 5分钟，通常不超过 15分钟。疼痛发作 1日多次，亦可数日、数周发作 1次。两次发作之间患者可无任何症状。 心绞痛累及部位 Cardiology Division 5缓解方式 停止活动后疼痛迅速缓解；舌下含用硝酸甘油，疼痛在 2 3分钟内完全缓解。 （二）不典型发作 1诱因 某些病人劳力强度与心绞痛发作可无
4、严格关系。有关机理尚未完全阐明，可能与冠脉痉挛有关。 2性质 表现为烧灼痛、钝痛、或胸骨后不适、胸闷等。 3部位 部分病人诉说右胸前痛或心前区痛，但其范围不超过左锁骨中线；某些病人则诉剑突下疼痛，于打嗝或暖气后疼痛缓解。有的病人其疼痛可放射至两臂、下腭、颊部、咽部或胛间区。 二、体征 无特异性体征 心绞痛发作时病人可出现以下体征： 面色苍白、出冷汗，面容焦虑。 心绞痛发作时病人常被迫停止活动，通常采取坐位或站立位。 心率加快。 血压升高。 部分病人可有房性奔马律或室性奔马律。 第一心音减弱，第二心音反常分裂。 若发生乳头肌功能不全，在心尖部可闻收缩中、晚期杂音。 【 实验室和其它检查 】 李畅
5、 心电图检查是诊断心绞痛最常用的检查手段。 一、静息心电图 根据临床观察，约 60 75心绞痛病人静息心电图正常。 二、心绞痛发作时心电图 绝大多数病人可出现一过性 ST段水平型压低、 T波呈两肢对称性倒置，这反映相应部位心内膜心肌缺血；若心外膜下或穿壁性缺血则 ST段抬高。心绞痛缓解后上述变化即恢复正常。少数病例心绞痛发作前 T波倒置或 ST段抬高，心绞痛发作时反而显示正常。 心绞痛发作时心电图 ST 、 、 aVF水平型压低 0.250.30mv。 STV2V6水平型压低 0.100.15mv。 目录 心绞痛发作时心电图 三、心电图负荷试验 最常用的是运动负荷试验，其阳性标准是ST段水平或
6、下斜型下移超过 0.1mv，持续 2分钟以上。 四、动态心电图检查 五、冠状动脉造影 :冠状动脉狭窄 50%可诊断为冠心病。 【 诊断和鉴别诊断 】 郭欣 一、心绞痛的分型诊断 对已确诊的心绞痛病人宜进行仔细的分型诊断，这对指导治疗及预后的判断均有重要意义。 （一）劳累性心绞痛 疼痛的发作与各种诱因如体力活动，情绪激动等有明显的关系，休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。 1稳定型心绞痛 最常见，指劳累性心绞痛发作的性质、部位、频率、持续时间、诱发心绞痛的活动强度等在 1 3个月内无改变，用硝酸甘油后，也在相同时间内生效。 2初发型心绞痛 既往无心绞痛或心肌梗死，首次发生劳累性心绞痛未超过 1个月
7、；有过稳定型心绞痛的病人已数月不发生疼痛，近1月内再次发生者，也可归入本型。 3恶化型心绞痛 原为稳定型心绞痛的病人，在 3个月内疼痛的频率和持续时间均增加，疼痛的性质、疼痛的部位等有所改变，疼痛程度加重，呈进行性恶化。本型心绞痛具有不稳定性质。可发展为心肌梗塞或猝死，亦可逐渐恢复为稳定型。 （二）自发性心绞痛 1卧位型心绞痛 休息时或熟睡时发生，常在半夜，偶在午睡或休息时发作。可能与恶梦、夜间血压降低或发生未被察觉的左心衰竭，以致狭窄的冠状动脉远端心肌灌注不足，或平卧时静脉回流增加，心脏工作量和需氧量增加等有关，可发展为心肌梗死或猝死。 2变异型心绞痛 本型与卧位型心绞痛相似，但发作时相应导
8、联 ST段抬高。为冠状动脉痉挛所诱发，病人迟早会发生心肌梗死。 *变异 型 心绞痛 * 3中间综合征 意指这种心绞痛的某些特点介于稳定型心绞痛与心肌梗塞之间，亦称冠状动脉功能不全。疼痛在休息或睡眠时发生，历时较长，达 30分钟以上，无心肌梗塞的客观证据，但常为心肌梗塞的先兆。 4梗塞后心绞痛 是急性心肌梗死发生后 1个月内又出现的心绞痛。由于供血的冠状动脉阻塞，发生心肌梗塞，但心肌尚未完全坏死，一部分未坏死的心肌处于严重缺血缺氧状态而发生疼痛，可能随时发生再梗塞。 （三）混合性心绞痛 其特点是病人既可由某些诱发因素引发心绞痛，亦可在休息时发生心绞痛。这是由于冠状动脉狭窄使冠脉血流贮备量减少，当
9、明显减少时在休息状态下也会发生心绞痛。 初发型心绞痛、恶化型心绞痛、各型自发性心绞痛广义地统称为 不稳定型心绞痛 。因其可发展为心肌梗塞或猝死，应引起临床高度重视，严密监护。 二、心绞痛的鉴别诊断 心绞痛需与下列情况鉴别： （一）心血管疾病 1心脏神经官能症 : 症状往往不典型，含服硝酸甘油等无效或较长时间后起效，有心悸等神经衰弱的症状；心电图无明显异常，负荷试验多为阴性，但偶尔需冠脉造影确诊。 2急性心肌梗死： 持续时间更长、性质更剧烈，含化硝酸甘油等不能缓解，心电图有特征性变化和演变过程，有特异的酶学改变。 3主动脉瓣疾病 4二尖瓣脱垂 5肥厚性心肌病 （二）肌肉骨骼及神经疾病 颈椎病变、肩周炎、臂丛神经受压等均可产生疼痛，应与心绞痛进行鉴别。 （三）消化系统疾病 【 治疗 】 徐媛 一、发作时的治疗： 立即停止活动 吸氧 含用硝酸甘油，或用上述药物的气雾剂喷雾。 二、缓解期治疗 （一）硝酸酯制剂 例如 :消心痛 ,硝酸甘油。 可直接扩张冠状动脉，使有病的冠脉、侧支循环的血流量均增加，并使心肌血流由心外膜向心内膜重新分配；硝酸酯类可使静脉张力降低，引起外周静脉回心血量减少，从而减轻心脏前负荷；可轻度降低动脉血压、使心率加快、射血时间缩短，心脏缩小。
