1、1问诊：是医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。问诊是病史采集的主要手段。2主诉：为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或(和)体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。3现病史：是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。4弛张热：又称败血症热型。体温常在 39以上，波动幅度大，24h 内波动范围超过 2，但都在正常水平以上常见于败血症,风湿热,重症肺结核,化脓性炎症等。5颈动脉窦综合征：由于颈动脉窦附近病变，如局部动脉硬化、动脉炎、颈动脉窦周围淋巴结炎或淋巴结肿大、肿瘤以及瘢痕压迫或颈动脉窦受刺激，致迷走神经
2、兴奋、心率减慢、心输出量减少、血压下降致脑供血不足。可表现为发作性晕厥或伴有抽搐。常见的诱因有用手压迫颈动脉窦、突然转头、衣领过紧等。6分泌性腹泻：系肠道分泌大量液体超过肠黏膜吸收能力所致。霍乱弧菌外毒素引起的大量水样腹泻即属于典型的分泌性腹泻。7三凹征：由于喉、气管、大支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物等引起狭窄或梗阻时，吸气显著困难，当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙向内凹陷，称为三凹征。8谵妄：一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，临床表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉） 、躁动不安、言语杂乱。9隐性黄疸：若血中胆红素浓度
3、增高，总胆红素在 17.134.2umol/L 时而临床上尚没有出现肉眼可见的黄疸者，称为隐性黄疸。10浅昏迷：意识大部丧失，无自主运动，对声、光刺激无反的表情或肢体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。称为浅昏迷。11意识模糊：是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。12感应性疼痛：是由于内脏疼痛的冲动经传入神经纤维使相应皮肤脊髓节段的神经元兴奋，以致引起同一皮肤传入神经纤维的正常冲动产生痛觉。13牵涉痛：指内脏性疼痛牵涉到身体体表部位，即内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部
4、位疼痛。特点是定位明确，疼痛剧烈，有压痛、肌紧张及感觉过敏等。14血红蛋白尿：正常尿隐血试验阴性，为淡黄色。血浆中游离血红蛋白大量存在超过肾阈值时，由于其相对分子量较小，可经肾小球滤过，如超过肾小管重吸收能力即形成血红蛋白尿，呈浓茶色或酱油色。15稽留热：是指体温恒定地维持在 3940以上的高水平，达数天或数周，24h 内体温波动范围不超过 1。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。16抽搐：是指全身或局部成群骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩，常可引起关节运动和强直。17嗜睡：是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再
5、入睡。18湿性咳嗽：咳嗽伴有咳痰称为湿性咳嗽，常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿和空洞型肺结核等。19发绀：是指血液中还原血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色改变的一种表现，也可称紫绀。20尿痛：是指患者排尿时感觉耻骨上区，会阴部和尿道内疼痛或烧灼感。症状：是指在病理生理基础上或病理基础上，患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或某些客观病态改变。如头痛、发热等。21核黄疸：系由于肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶，致 UCB 不能形成 CB 导致血中 UCB 增多，而出现黄疸，血中 UCB 甚高，多见于新生儿，预后极差。22镜下血尿：尿色正常，离心沉淀后每高倍镜视野红细胞3 个或 1 小时尿红细胞
6、计数10 万个，12 小时计数50 万个（Addis 计数） 。23深压触诊法：用一个或两个并拢的手指逐渐深压腹壁被检查部位，用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点、输尿管压痛点等。24冲击触诊法：又称为浮沉触诊法。检查时，右手并拢的示、中、环三个手指取7090。角，放置于腹壁拟检查的相应部位，作数次急速而较有力的冲击动作，在冲击腹壁时指端会有腹腔脏器或包块浮沉的感觉。这种方法一般只用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者。25过清音：介于鼓音与清音之间，是属于鼓音范畴的一种变音，音调较清音低，音响较清音强，为一种类乐性音，正常成人是不会出现的一种病态叩击音。临床
7、上常见于肺组织含气量增多、弹性减弱时，如肺气肿。26生命征：是评价生命活动存在与否及其质量的指标，包括体温、脉搏、呼吸和血压，为体格检查时必须检查的项目之一。27二尖瓣面容：面色晦暗、双颊紫红、口唇轻度发绀。见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄28被动体位：患者不能自己调整或变换身体的位置。见于极度衰竭或意识丧失者。29强迫体位：患者为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位。30落日现象：由于颅内压增高，压迫眼球，形成双目下视，巩膜外露的特殊表情，称落日现象31眼球震颤：双侧眼球发生一系列有规律的快速往返运动，称为眼球震颤32胸骨角：又称 Louis 角。位于胸骨上切迹下约 5cm，由胸骨柄与胸骨体的连接处
8、向前突起而成。其两侧分别与左右第 2 肋软骨连接，为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志。33间停呼吸：又称比奥(Biots)呼吸。表现为有规律呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，即周而复始的间停呼吸。34触觉震颤：为被检查者发出语音时，声波起源于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引起共鸣的振动，可由检查者的手触及，根据其振动的增强或减弱，可判断胸内病变的性质。35支气管肺泡呼吸音：为兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音。其吸气音的性质与正常肺泡呼吸音相似，但音调较高且较响亮。其呼气音的性质则与支气管呼吸音相似，但强度稍弱，音调稍低，管样性质少些和呼气相短些，在吸气和呼气之间有极
9、短暂的间隙。36齿轮呼吸音：肺内局部性炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀地进入肺泡，可引起断续性呼吸音，伴短促的不规则间歇，常见于肺结核和肺炎等。37脉搏短绌：第一心音强弱不等和脉率少于心率，产生的原因是过早的心室收缩(心室内仅有少量的血液充盈)不能将足够的血液输送到周围血管所致。38额外心音：指在正常 s1、s2 之外听到的病理性附加心音，与心脏杂音不同。多数为病理性，大部分出现在 s2 之后即舒张期，与原有的心音 s1、s2 构成三音律。39枪击音：听诊器鼓型胸件轻放股动脉表面时，可闻及与心跳一致短促如射枪的声音，见于主动脉瓣关闭不全，甲状腺功能亢进的严重贫血。40毛细血管搏动征：用手指轻压
10、病人指甲末端或以玻片轻压病人口唇粘膜，可使局部发白，当心脏收缩时则局部又发红。随心动周期局部发生有规律的红、白交替改变即为毛细血管搏动征。见于主动脉瓣重度关闭不全等。41液波震颤：腹腔内有大量游离液体时，如用手触击腹部，可感到液波震颤或称波动感。此法检查腹水需有 30004000ml 以上才能查出。42猫喘：为触诊时手掌感到的一种细小震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，发生机制与杂音相同，系血液经狭窄的口径或循异常的方向流动形成涡流造成瓣膜、血管壁或心腔壁震动传至胸壁所致。43交替脉：系节律规则而强弱交替的脉搏，必要时嘱患者在呼气中期屏住呼吸，以排除呼吸变化所影响的可能性。系左室收缩力强弱交
11、替所致，为左室心力衰竭的重要体征之一。常见于高血压性心脏病、急性心肌梗死和主动脉瓣关闭不全等。44开瓣音：又称二尖瓣开放拍击声，常位于第二心音后 0.050.06s，见于二尖瓣狭窄而瓣膜尚柔软时。开瓣音的存在可作为二尖瓣瓣叶弹性及活动尚好的间接指标，是二尖瓣分离术适应证的重要参考条件。45端坐呼吸：强迫坐位，患者坐于床沿上，以两手置于膝盖或扶持床边，该体位便于辅助呼吸肌参与呼吸运动，加大膈肌活动度，增加肺通气量，并减少回心血量和减轻心脏负担，见于心、肺功能不全者。46心脏杂音：是指在心音与额外心音之外，在心脏收缩或舒张过程中的异常声音，杂音性质的判断对于心脏病的诊断具有重要的参考价值。47粗糙
12、性呼吸音：为支气管黏膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄，使气流进出不畅所形成的粗糙呼吸音，见于支气管或肺部炎症的早期。48负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷，称负性心尖搏动。见于粘连性心包炎或心包与周围组织广泛粘连。49管样呼吸音：如在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，则为异常的支气管呼吸音，或称管样呼吸音。50肋脊角：是两侧背部第 12 肋骨与脊柱的交角，为检查肾叩痛的位置。51Courvoisier 征：由于胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞、黄疸进行性加深，胆囊也显著肿大，但无压痛，称为 Courvoisier 征阳性。52肝震颤：当手指掌面稍用力按压片刻肝囊肿表面时，如感到一种微细的
13、震动感，称为肝震颤。53反跳痛：当医师用手触诊腹部出现压痛后，用并拢的 23 个手指(示、中、无名指)压于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，如此时患者感觉腹痛骤然加重，并常伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛。54舟状腹：严重消瘦和脱水者前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，使腹外形如舟状，称舟状腹。55板状腹：急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹肌痉挛、腹壁常有明显紧张，甚至强直硬如木板，称板状腹。56移动性浊音：检查者自腹中部脐水平面开始向患者左侧叩诊，发现浊音时，板指固定不动，嘱患者右侧卧，再度叩诊，如呈鼓音，表明浊音移动。同样方法向右侧
14、叩诊，叩得浊音后嘱患者左侧卧，以核实浊音是否移动。这种因体位不同而出现浊音区变动的现象，称移动性浊音。57腹膜刺激征：腹膜炎患者常有腹肌紧张，压痛与反跳痛，称腹膜刺激征，亦称腹膜炎三联征。58退行性关节炎：主要病变是关节软骨的退行性变和继发性骨质增生，多见于中老年人，女性多于男性，好发在负重较大的膝关节、髋关节、脊柱及手指关节等部位。59杵状指：手指或足趾末端增生、肥厚、增宽、增厚，指甲从根部到末端拱形隆起呈杵状。60浮髌试验：患者取平卧位，下肢伸直放松，医师一手虎口卡于患膝髌骨上极，并加压压迫髌上囊，使关节液集中于髌骨底面，另一手示指垂直按压髌骨并迅速抬起，按压时髌骨与关节面有碰触感，松手时
15、髌骨浮起，即为浮髌试验阳性，提示有中等量以上关节积液。61静止性震颤：静止时表现明显，而在运动时减轻，睡眠时消失，常伴肌张力增高，见于震颤麻痹。62闭目难立征：嘱患者足跟并拢站立，闭目，双手向前平伸，若出现身体摇晃或倾斜则为阳性，提示小脑病变。如睁眼时能站稳而闭眼时站立不稳，则为感觉性共济失调。63Babirlski 征：被检查者仰卧、下肢伸直，用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾近跟部并转向内侧，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。提示锥体束病损。64脑膜刺激征：指脑膜病变或其附近病变波及脑膜时,刺激脊神经根,使相应肌群发生痉挛,当牵扯这些肌群时出现防御反应的现象.表现为 颈强直;凯尔尼格
16、征;布鲁津斯基征,见于各种脑膜炎,蛛网膜下腔出血,脑脊液压力增高等。65眼心反射：患者仰卧，双眼自然闭合，计数脉率。检查者用左手中指、示指分别置于患者眼球两侧，逐渐加压，以患者不痛为限。加压 2030s 后计数脉率，正常可减少1012 次分，超过 12 次分提示副交感(迷走)神经功能增强，迷走神经麻痹则无反应。如压迫后脉率非但不减慢反而加速，则提示交感神经功能亢进。66病历摘要：简明扼要、高度概述病史要点，体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和具重要鉴别意义的阴性结果，字数以不超过 300 字为宜。67病程记录：是指继住院病历或人院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括
17、患者的病情变化、重要的检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由，向患者及其近亲属告知的重要事项等。68病理性 Q 波：Q 波的宽度0.04s，深度超过同导联 R 波的 1/4，称为病理性 Q 波，可见于心肌梗塞、脑血管意外等。69病理解剖诊断：对病变部位、性质、细微结构变化的判断，如二尖瓣狭窄、肝硬化、肾小球肾炎、骨髓异常增生综合征等。70临床思维方法：是医生认识疾病、判断疾病和治疗疾病等临床实践过程中所采用的一种逻辑推理方法。血尿的病因有哪些血尿是泌尿系统疾病最常见的症状之一。故 98的血尿是由泌尿系统疾病引起，2的血尿由全身性
18、疾病或泌尿系统邻近器官病变所致。1泌尿系统疾病 肾小球疾病如急、慢性肾小球肾炎、IgA 肾病、遗传性肾炎和薄基底膜肾病；各种间质性肾炎、尿路感染、泌尿系统结石、结核、肿瘤、多囊肾、血管异常，尿路憩室、息肉和先天性畸形等。2全身性疾病感染性疾病：败血症、流行性出血热、猩红热、钩端螺旋体病和丝虫病等；血液病：白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜和血友病；免疫和自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、皮肌炎、类风湿性关节炎、系统性硬化症等引起肾损害时；心血管疾病：亚急性感染性心内膜炎、急进性高血压、慢性心力衰竭、肾动脉栓塞和肾静脉血栓形成等。3尿路邻近器官疾病 急、慢性前列腺
19、炎、精囊炎、急性盆腔炎或脓肿、宫颈癌、输卵管炎、阴道炎、急性阑尾炎、直肠和结肠癌等。4化学物品或药品对尿路的损害 如磺胺药、吲哚美辛、甘露醇、汞、铅、镉等重金属对肾小管的损害；环磷酰胺引起的出血性膀胱炎；抗凝剂如肝素过量也可出现血尿。 5功能性血尿 平时运动量小的健康人，突然加大运动量可出现运动性血尿。咯血与呕血的鉴别咯血 呕血病史 肺结核、支气管扩张症、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病等 消化性溃疡、肝硬化、急性胃黏膜病变、胆道出血、胃癌等 出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹部不适、恶心、呕吐等出血方式 咯出 呕出，可为喷射状出血的颜色 鲜红 棕黑色、暗红色血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃
20、液酸碱反应 碱性 酸性黑便 无（咽下时可有） 可呈柏油样便持续数天出血后痰的性状 常有痰中带血 无痰试述腹痛的病因1急性腹痛 (1)腹腔器官急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等。(2)空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系统结石梗阻等。(3)脏器扭转或破裂：如肠扭转、肠绞窄、胃肠穿孔、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂，异位妊娠破裂等。(4)腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。(5)腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤和门静脉血栓形成。(6)腹壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱
21、疹。(7)胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎结核。 (8)全身性疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒症、铅中毒、血卟啉病等。2慢性腹痛 (1)腹腔脏器慢性炎症：如慢性胃炎、十二指肠炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、Crohn 病等。(2)消化道运动障碍：如功能性消化不良、肠易激综合征及胆道运动功能障碍等。(3)胃、十二指肠溃疡。(4) 腹腔脏器扭转或梗阻：如慢性胃、肠扭转，十二指肠壅滞，慢性肠梗阻。(5)脏器包膜的牵张：实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝淤血、肝
22、炎、肝脓肿、肝癌等。(6)中毒与代谓| 障碍：如铅中毒、尿毒症等。 (7)肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多，与肿瘤不断生长、压迫和侵犯感觉神经有关。试述发热的三个过程1体温上升期 体温上升期常有疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战等现象。皮肤苍白是因体温调节中枢发出的冲动经交感神经而引起皮肤血管收缩，浅层血流减少所致，甚至伴有皮肤温度下降。由于皮肤散热减少刺激皮肤的冷觉感受器并传至中枢引起畏寒。中枢发出的冲动再经运动神经传至运动终板，引起骨骼肌不随意的周期性收缩，发生寒战及竖毛肌收缩，使产热增加。该期产热大于散热使体温上升。体温上升有两种方式：(1)骤升型：体温在几小时内达 3940或以上，
23、常伴有寒战。小儿易发生惊厥。见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、流行性感冒、急性肾盂肾炎、输液或某些药物反应等。 (2)缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，多不伴寒战。如伤寒、结核病、布氏杆菌病等所致的发热。2高热期 是指体温上升达高峰之后保持一定时间，持续时间的长短可因病因不同而有差异。如疟疾可持续数小时，大叶性肺炎、流行性感冒可持续数天，伤寒则可为数周。在此期中体温已达到或略高于上移的体温调定点水平，体温调节中枢不再发出寒战冲动，故寒战消失；皮肤血管由收缩转为舒张，使皮肤发红并有灼热感；呼吸加快变深；开始出汗并逐渐增多。使产热与散热过程在较高水平保持相对平衡。3体温下降期 由于病因的消除，致热源
24、的作用逐渐减弱或消失，体温中枢的体温调定点逐渐降至正常水平，产热相对减少，散热大于产热，使体温降至正常水平。此期表现为出汗多，皮肤潮湿。体温下降有两种方式：(1)骤降：指体温于数小时内迅速下降至正常，有时可略低于正常，常伴有大汗淋漓。常见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎及输液反应等。(2)渐降：指体温在数天内逐渐降至正常，如伤寒、风湿热等。非感染性发热主要有哪几类原因？每一类原因中至少例举出一个具体疾病名称非感染性发热主要有下列几类原因：(1)无菌性坏死物质的吸收：由于组织细胞坏死、组织蛋白分解及组织坏死产物的吸收，所致的无菌性炎症，常可引起发热，亦称为吸收热。常见于：机械性、物理或化学性损害
25、，如大手术后组织损伤、内出血、大血肿、大面积烧伤等；因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死；组织坏死与细胞破坏，如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应等。(2)抗原一抗体反应：如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病等。(3)内分泌与代谢疾病：如甲状腺功能亢进、重度脱水等。(4)皮肤散热减少：如广泛性皮炎、鱼鳞癣及慢性心力衰竭等而引起发热，一般为低热。(5)体温调节中枢功能失常：有些致热因素不通过内源性致热源而直接损害体温调节中枢，使体温调定点上移后发出调节冲动，造成产热大于散热，体温升高，称为中枢性发热。常见于：物理性：如中暑；化学性：如重度安眠药中毒；机械性：如脑出血、脑震荡、颅
26、骨骨折等。上述各种原因可直接损害体温调节中枢，致使其功能失常而引起发热，高热无汗是这类发热的特点。(6)自主神经功能紊乱：由于自主神经功能紊乱，影响正常的体温调节过程，使产热大于散热，体温升高，多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性发热范畴。常见的功能性低热有：原发性低热：由于自主神经功能紊乱所致的体温调节障碍或体质异常，低热可持续数月甚至数年之久，热型较规则，体温波动范围较小，多在 O.5以内。感染后低热：由于病毒、细菌、原虫等感染致发热后，低热不退，而原有感染已愈。此系体温调节功能仍未恢复正常所致，但必须与因机体抵抗力降低导致潜在的病灶(如结核)活动或其他新感染所致的发热相区
27、别。夏季低热：低热仅发生于夏季，秋凉后自行退热，每年如此反复出现，连续数年后多可自愈。多见于幼儿，因体温调节中枢功能不完善，夏季身体虚弱，且多于营养不良或脑发育不全者发生。生理性低热：如精神紧张、剧烈运动后均可出现低热。月经前及妊娠初期也可有低热现象。意识障碍分几类,表现如何?意识障碍可有下列不同程度的表现。1嗜睡 是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。2意识模糊 是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。3昏睡 是接近于人事不省的意识状
28、态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下(如压迫眶上神经，摇动患者身体等) 可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。4昏迷 是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。按其程度可分为三阶段。(1)轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。(2)中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。(3)深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失。此外，还有一种以兴奋性增高为主的高级
29、神经中枢急性活动失调状态，称为谵妄。临床上表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱(幻觉、错觉) 、躁动不安、言语杂乱。谵妄可发生于急性感染的发热期间，也可见于某些药物中毒(如颠茄类药物中毒、急性酒精中毒) 、代谢障碍(如肝性脑病)、循环障碍或中枢神经疾患等。由于病因不同，有些患者可以康复，有些患者可发展为昏迷状态。引起全身水肿的原因是什么(1)心源性水肿：主要是右心衰竭的表现。发生机制主要是有效循环血量减少。肾血流量减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留以及静脉淤血?毛细血管滤过压增高，组织液回吸收减少所致。前者决定水肿程度，后者决定水肿部位。水肿程度可由于心力衰竭程度而有所不同，可自轻度的踝部水肿
30、以至严重的全身性水肿。水肿特点是首先出现于身体下垂部位(下垂部流体静水压较高)。能起床活动者，最早出现于踝内侧，行走活动后明显，休息后减轻或消失；经常卧床者以腰骶部为明显。颜面部一般不肿。水肿为对称性、凹陷性。此外通常有颈静脉怒张、肝大、静脉压升高，严重时还出现胸水、腹水等右心衰竭的其他表现。(2)肾源性水肿：可见于各型肾炎和肾病。发生机制主要是由多种因素引起肾排泄水、钠减少，导致钠、水潴留，细胞外液增多，毛细血管静水压升高，引起水肿。钠、水潴留是肾性水肿的基本机制。导致钠、水潴留可能与下列因素相关：肾小球超滤系数及滤过率下降，而肾小管回吸收钠增加(球一管失衡) 导致钠水潴留； 大量蛋白尿导致
31、低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降致使水分外渗；肾实质缺血，刺激肾素一血管紧张素一醛固酮活性增加，醛固酮活性增加导致钠、水潴留；肾内前列腺素产生减少，致使肾排钠减少。水肿特点是疾病早期晨间起床时有眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿(肾病综合征时为重度水肿)。常有尿常规改变、高血压、肾功能损害的表现。(3)肝源性水肿：失代偿期肝硬化主要表现为腹水，也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿。门脉高压症、低蛋白血症、肝淋巴液回流障碍、继发醛固酮增多等因素是水肿与腹水形成的主要机制。肝硬化在临床上主要有肝功能减退和门脉高压两方面表现。(4)营养不良性水肿：由于慢性消耗性疾病长期营养缺乏
32、、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤等所致低蛋白血症或维生素 B，缺乏，可产生水肿。其特点是水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现。皮下脂肪减少所致组织松弛，组织压降低，加重了水肿液的潴留。水肿常从足部开始逐渐蔓延至全身。(5)其他原因的全身性水肿：黏液性水肿：为非凹陷性水肿 (是由于组织液含蛋白量较高之故)，颜面及下肢较明显； 经前期紧张综合征：特点为月经前 714 天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，可伴乳房胀痛及盆腔沉重感，月经后水肿逐渐消退；药物性水肿：可见于糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素、萝芙木制剂、甘草制剂等疗程中；特发性水肿：多见于妇女，主要表现在身体下垂部分，原因未明，被认为是内分泌功能失
33、调与直立体位的反应异常所致，立卧位水试验有助于诊断；其他：可见于妊娠中毒症、硬皮病、血清病、问脑综合征、血管神经性水肿及老年性水肿等。引起呼吸困难的病因有：引起呼吸困难的原因繁多，主要为呼吸系统和心血管系统疾病。1呼吸系统疾病 常见于气道阻塞：如喉、气管、支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞及支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等；肺部疾病：如肺炎、肺脓肿、肺结核、肺不张、肺淤血、肺水肿、弥漫性肺间质疾病、细支气管肺泡癌等；胸壁、胸廓、胸膜腔疾病：如胸壁炎症、严重胸廓畸形、胸腔积液、自发性气胸、广泛胸膜粘连、结核、外伤等；神经肌肉疾病：如脊髓灰质炎病变累及颈髓、急性多发性神经根神经炎和重症肌
34、无力累及呼吸肌，药物导致呼吸肌麻痹等；膈运动障碍：如膈麻痹、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期。2循环系统疾病 常见于各种原因所致的左心和或右心衰竭、心包压塞、肺栓塞和原发性肺动脉高压等。3中毒系各种中毒所致，如糖尿病酮症酸中毒、吗啡类药物中毒、有机磷杀虫药中毒、氢化物中毒、亚硝酸盐中毒和急性一氧化碳中毒等。4神经精神性疾病 如脑出血、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎、脑脓肿等颅脑疾病引起呼吸中枢功能障碍和精神因素所致的呼吸困难，如癔症等。5血液病常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等。典型异常步态有以下几种1蹒跚步态 走路时身体左右摇摆似鸭行。见于佝偻病、大骨节病、进行性
35、肌营养不良或先天性双侧髋关节脱位等。2醉酒步态 行走时躯干重心不稳，步态紊乱不准确如醉酒状。见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒。3共济失调步态 起步时一脚高抬，骤然垂落，且双目向下注视，两脚间距很宽，以防身体倾斜，闭目时则不能保持平衡。见于脊髓痨患者。 4慌张步态 起步后小步急速趋行，身体前倾，有难以止步之势。见于震颤麻痹患者。5跨阈步态 由于踝部肌腱、肌肉弛缓，患足下垂，行走时必须抬高下肢才能起步。见于腓总神经麻痹。6剪刀步态 由于双下肢肌张力增高，尤以伸肌和内收肌张力增高明显，移步时下肢内收过度，两腿交叉呈剪刀状。见于脑性瘫痪与截瘫患者。7间歇性跛行 步行中，因下肢突发性酸痛乏力，患者被迫停止
36、行进，需稍休息后方能继续行进。见于高血压、动脉硬化患者。触诊方法触诊时，由于目的不同而施加的压力有轻有重，因而可分为浅部触诊法和深部触诊法。1浅部触诊法适用于体表浅在病变(关节、软组织、浅部动脉、静脉、神经、阴囊、精索等)的检查和评估。腹部浅部触诊可触及的深度约为 1cm。触诊时，将一手放在被检查部位，用掌指关节和腕关节的协同动作以旋转或滑动方式轻压触摸。浅部触诊一般不引起病人痛苦或痛苦较轻，也多不引起肌肉紧张，因此有利于检查腹部有无压痛、抵抗感、搏动、包块和某些肿大脏器等。浅部触诊也常在深部触诊前进行，有利于病人做好接受深部触诊检查的心理准备。2深部触诊法检查时可用单手或两手重叠由浅入深，逐
37、渐加压以达到深部触诊的目的。腹部深部触诊法触及的深度常常在 2cm 以上，有时可达 45cm，主要用于检查和评估腹腔病变和脏器情况。根据检查目的和手法不同可分为以下几种：(1)深部滑行触诊法：检查时嘱病人张口平静呼吸，或与病人谈话以转移其注意力，尽量使腹肌松弛。医师用右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的包块上作上下左右滑动触摸，如为肠管或索条状包块，应向与包块长轴相垂直的方向进行滑动触诊。这种触诊方法常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查。(2)双手触诊法：将左手掌置于被检查脏器或包块的背后部，右手中间三指并拢平置于腹壁被检查部位，左手掌向右手方向托起
38、，使被检查的脏器或包块位于双手之间，并更接近体表，有利于右手触诊检查。用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查。(3)深压触诊法：用一个或两个并拢的手指逐渐深压腹壁被检查部位，用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点、输尿管压痛点等。检查反跳痛时，在手指深压的基础上迅速将手抬起，并询问病人是否感觉疼痛加重或察看面部是否出现痛苦表情。(4)冲击触诊法：又称为浮沉触诊法。检查时，右手并拢的示、中、环三个手指取7090。角，放置于腹壁拟检查的相应部位，作数次急速而较有力的冲击动作，在冲击腹壁时指端会有腹腔脏器或包块浮沉的感觉。这种方法一般只用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者。
39、手指急速冲击时，腹水在脏器或包块表面暂时移去，故指端易于触及肿大的肝脾或腹腔包块。冲击触诊会使病人感到不适，操作时应避免用力过猛。检查淋巴结顺序, 发现淋巴结肿大时，应注意检查顺序：全身体格检查时，淋巴结的检查应在相应身体部位检查过程中进行。为了避免遗漏应特别注意淋巴结的检查顺序。头颈部淋巴结的检查顺序是：耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结。上肢淋巴结的检查顺序是：腋窝淋巴结、滑车上淋巴结。腋窝淋巴结应按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧群的顺序进行。下肢淋巴结的检查顺序是：腹股沟部(先查上群、后查下群) 、腘窝部。发现淋巴结肿大时，应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、
40、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。扁桃体增大分度扁桃体增大一般分为三度：不超过咽腭弓者为度：超过咽腭弓者为度：达到或超过咽后壁中线者为度。甲状腺肿大分度甲状腺肿大可分三度：不能看出肿大但能触及者为 I 度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为度；超过胸锁乳突肌外缘者为度。心脏杂音强度分级舒张期杂音不分级，收缩期杂音一般分为 6 级：1 级很微弱，占时很短，须仔细听诊才能听到。2 级较易听到弱杂音。3 级中等强度的杂音。4 级较响亮的杂音，常伴有震颤。5 级很响亮的杂音，震耳，但听诊器离开胸壁则听不到，有强烈的震颤。6 级极响，听诊器距
41、胸壁尚有一定的距离时亦可听到，有强烈的震颤。二尖瓣器质性与相对性狭窄杂音的鉴别器质性 相对性杂音特点 粗糙、呈递增型、为舒张中晚 柔和、递减型、为舒张早期期杂音、常伴有震颤 杂音、无震颤拍击性 S1 常有 无开瓣音 可有 无心房颤动 常有 无X 线心影 呈二尖瓣型、右室、左房增大 呈主动脉型、左室增大血管扩张剂对杂音影响 增强 减弱生理情况的影响心尖搏动强度与范围的改变生理情况下，胸壁肥厚、乳房悬垂或肋间隙狭窄时心尖搏动较弱，搏动范围也缩小。胸壁薄或肋间隙增宽时心尖搏动相应增强，范围也较大。另外，剧烈运动与情绪激动时，心尖搏动也随之增强。二尖瓣区舒张期杂音二尖瓣区：功能性：主要见于中、重度主动
42、脉瓣关闭不全，导致左室舒张期容量负荷过高，使二尖瓣基本处于半关闭状态，呈现相对狭窄而产生杂音，称 Austin F1int 杂音。应注意与器质性二尖瓣狭窄的杂音鉴别。器质性：主要见于风湿性心瓣膜病的二尖瓣狭窄。听诊特点为心尖 S。亢进，局限于心尖区的舒张中、晚期低调、隆隆样、递增型杂音，平卧或左侧卧位易闻及，常伴震颤。心前区异常搏动1胸骨左缘第 34 肋间搏动 当心脏收缩时在此部位出现强有力而较持久的搏动，可持续至第二心音开始，为右心室持久的压力负荷增加所致的右心室肥厚征象，多见于先天性心脏病所致的右心室肥厚，如房间隔缺损等。2剑突下搏动 该搏动可能是右心室收缩期搏动，也可由腹主动脉搏动产生。
43、病理情况下，前者可见于肺源性心脏病右心室肥大者，后者常由腹主动脉瘤引起。鉴别搏动来自右心室或腹主动脉的方法有两种：其一是患者深吸气后，搏动增强则为右室搏动，减弱则为腹主动脉搏动。其二是手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方，右心室搏动冲击手指末端而腹主动脉搏动则冲击手指掌面。另外，消瘦者的剑突下搏动可能来自正常的腹主动脉搏动或心脏垂位时的右心室搏动。3心底部搏动 胸骨左缘第 2 肋间(肺动脉瓣区) 收缩期搏动，多见于肺动脉扩张或肺动脉高压，也可见于少数正常青年人(特别是瘦长体形者)在体力活动或情绪激动时。胸骨右缘第 2 肋间(主动脉瓣区)收缩期搏动，多为主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张。生理性与器质性
44、收缩期杂音的鉴别要点鉴别点 生理性 器质性年龄 儿童、青少年多见 不定部位 肺动脉瓣区和（或）心尖区 不定性质 柔和，吹风样 粗糙，吹风样，常呈高调持续时间 短促 较长，常为全收缩期强度 一般为 3/6 级以下 常在 3/6 级以上震颤 无 3/6 级以上常伴有传导 局限，传导不远 沿血流方向传导，较远而广主动脉瓣区舒张期杂音主要见于各种原因的主动脉瓣关闭不全所致的器质性杂音。杂音呈舒张早期开始的递减型柔和叹气样的特点，常向胸骨左缘及心尖传导，于主动脉瓣第二听诊区、前倾坐位、深呼气后暂停呼吸最清楚。常见原因为风湿性心瓣膜病或先天性心脏病的主动脉瓣关闭不全、特发性主动脉瓣脱垂、梅毒性升主动脉炎和
45、马方综合征所致主动脉瓣关闭不全。语音震颤增强或减弱语音震颤增强，主要见于：肺泡内有炎症浸润，因肺组织实变使语颤传导良好，如大叶性肺炎实变期、大片肺梗死等；接近胸膜的肺内巨大空腔，声波在空洞内产生共鸣，尤其是当空洞周围有炎性浸润并与胸壁粘连时，则更有利于声波传导，使语音震颤增强，如空洞型肺结核、肺脓肿等。语音震颤减弱或消失，主要见于：肺泡内含气量过多，如肺气肿；支气管阻塞，如阻塞性肺不张；大量胸腔积液或气胸；胸膜高度增厚粘连；胸壁皮下气肿。第一心音增强或减弱s1 增强：常见于二尖瓣狭窄。由于心室充盈减慢减少，以致在心室开始收缩时二尖瓣位置低垂，以及由于心室充盈减少，使心室收缩时左室内压上升加速和
46、收缩时间缩短，造成瓣膜关闭振动幅度大，因而 s1 亢进。但是，二尖瓣狭窄时如果伴有严重的瓣叶病变，瓣叶显著纤维化或钙化，使瓣叶增厚、僵硬，瓣膜活动明显受限，则 s1 反而减弱。另外，在心肌收缩力增强和心动过速时，如高热、贫血、甲状腺功能亢进等均可使 s1 增强。s1 减弱：常见于二尖瓣关闭不全。由于左心室舒张期过度充盈(包括由肺静脉回流的血液加收缩期反流入左房的血液) ，使二尖瓣漂浮，以致在心室收缩前二尖瓣位置较高，关闭时振幅小，因而 s1 减弱。其他原因如心电图 PR 间期延长、主动脉瓣关闭不全等使心室充盈过度和二尖瓣位置较高；以及心肌炎、心肌病、心肌梗死或心力衰竭时，由于心肌收缩力减弱均可
47、致 s1 减弱。s1 强弱不等：常见于心房颤动和完全性房室传导阻滞。前者当两次心搏相近时 s1 增强，相距远时则 s1 减弱；后者当心房心室几乎同时收缩时 s1 增强，又称“大炮音” ，其机制是当心室收缩正好即刻出现在心房收缩之后(心电图上表现为 QRs 波接近 P 波出现) ，心室在相对未完全舒张和未被血液充分充盈的情况下，二尖瓣位置较低，急速的心室收缩使二尖瓣迅速和有力地关闭使 s1 增强。干啰音的发生机制干啰音系由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸人或呼出时发生湍流所产生的声音。呼吸道狭窄或不完全阻塞的病理基础有炎症引起的黏膜充血水肿和分泌物增加；支气管平滑肌痉挛；管腔内肿瘤
48、或异物阻塞；以及管壁被管外肿大的淋巴结或纵隔肿瘤压迫引起的管腔狭窄等。干啰音的特点：干啰音为一种持续时间较长带乐性的呼吸附加音，音调较高，基音频率约 300500Hz。持续时间较长，吸气及呼气时均可听及，但以呼气时为明显，干啰音的强度和性质易改变，部位易变换，在瞬间内数量可明显增减。发生于主支气管以上大气道的干啰音，有时不用听诊器亦可听及，谓之喘鸣。试述腹水的阳性体征有哪些？腹水的病人查体时可发现下列体征：视诊：仰卧位时腰部膨隆呈蛙腹或尖腹状，直立时下腹部饱满，患者腹式呼吸常减弱，可有腹壁水肿，腹壁静脉显露或曲张，由于腹水而腹内压力显著增高，脐可突出而形成脐疝；触诊：可有腹壁紧张度增加及液波震
49、颤，伴有感染时可出现压痛或反跳痛；叩诊：移动性浊音阳性；听诊：肠鸣音多正常，伴有感染时可减弱或消失，水坑征可阳性。腹部九区分法由两侧肋弓下缘连线和两侧髂前上棘连线为两条水平线，左、右髂前上棘至腹中线连线的中点为两条垂直线，四线相交将腹部划分为井字形九区。即左、右上腹部(季肋部) 、左、右侧腹部(腰部)、左、右下腹部(髂窝部) 及上腹部、中腹部( 脐部)和下腹部(耻骨上部)。肾脏和尿路疾病压痛点当肾脏和尿路有炎症或其他疾病时，可在相应部位出现压痛点：季肋点(前肾点) ：第 10 肋骨前端，右侧位置稍低，相当于肾盂位置；上输尿管点：在脐水平线上腹直肌外缘；中输尿管点：在髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处；肋脊点：背部第 12 肋骨与脊柱的交角(肋脊角) 的顶点；肋腰点：第 12 肋骨与腰肌外缘的交角(肋腰角)顶点。肋脊点和肋腰点是肾脏一些炎症性疾患，如肾盂。肾炎、肾脓肿和肾结核等常出现
