1、松材线虫病疫木加工板材定点加工企业申请表（ 式 样 ）申请日期： 年 月 日申 请 单 位 （ 个 人 ） 名 称（ 姓 名 ）法 人 代 表联 系 电 话 /手 机单 位 地 址 （ 邮 编 ）本 表 所 填 内 容 真 实 ； 严 格 遵 守 松 材 线虫 病 疫 木 加 工 板 材 定 点 加 工 企 业 认 定 的有 关 规 定 。 特 此 声 明 。（ 签 章 ）年 月 日需 认 证 疫 木 加 工 厂 地 址疫 木 加 工 厂 联 系 人 及 方 式 联 系 人： 联系电 话 ：疫木收购区域疫木除害处理后的用途除害处理方式 热处理 微波处理 其他方式： 疫木加工能力（立方米/月）是
2、否具有木材经营加工资格批准文件 是 否 是否有健全的疫木板材加工管理措施和制度 是 否 是 否 在 疫 木 加 工 厂 安 装 可 监 控 生 产 全 过 程 的 监 控 系 统 是 否 是否在堆放场所设有防止疫情传播扩散的措施 是 否 以 下 内 容 由 审 批 机 构 填 写 提交材料申请编号受 理 意 见 签 章年 月 日备 注填 表 说 明1、需 认 定 疫 木 加 工 厂 所 在 地 填 写 格 式 ：省 级 行 政 区 名 称 县 级 行政 区 名 称 乡 （镇 、街 道 ）名 称 详 细 地 址 。2、疫 木 收 购 区 域 指 拟 收 购 松 材 线 虫 病 疫 木 的 区 域
3、 。3、“除 害 处 理 方 式 ”一 栏 中 ，选 择 热处理或微波处理，并在 选项后“ ”上划“”，如果不属于热处 理或微波处理，请 在“ 其他”后的横线上填写疫木加工处理方式。4、疫 木 除 害 处 理 后 的 用 途 请 填 写 疫 木 除 害 处 理 后 具 体 制 作 ，如 包装 木 材 、电 （光 ）缆 盘 、家 具 、室 内 装 修 等 。5、“是 否 具 有 木 材 经 营 加 工 资 格 批 准 文 件 ”、“是 否 有 健 全 的 疫 木 板材 加 工 管 理 措 施 和 制 度 ”、“是 否 在 疫 木 加 工 厂 安 装 可 监 控 生 产 全 过 程的 监 控 系
4、统 ”、“是 否 在 堆 放 场 所 设 有 防 止 疫 情 传 播 扩 散 的 措 施 ”等 栏 中 ，根 据 申 请 疫 木 加 工 厂 的 实 际 情 况 ，分 别 在 相 应 “” 上划“”。6、“提 交 材 料 申 请 编 号 ”分 申 请 年 份 和 流 水 号 两 个 部 分 ，用 7 位 阿拉 伯 数 字 表 示 ，前 四 位 为 申 请 年 份 ，后 三 位 为 流 水 号 。如 “2016001”。7、申 请 表 使 用 A4 纸 打 印 。松材线虫病疫木加工板材定点加工企业申请表（ 错 误 示 例 ）申请日期： 年 月 日申 请 单 位 （ 个 人 ） 名 称（ 姓 名
5、）汕 头 大 福 木 材 厂 （ 正 确 ： 要求 中 文 全 称 ： 汕 头 市 大 福 木材 加 工 厂 ）法 人 代 表联 系 电 话 /手 机84235555（ 正 确 ： 应 补 充 填写 联 系 人 的 手 机 ：13700000000）单 位 地 址 （ 邮 编 ）本 表 所 填 内 容 真 实 ； 严 格 遵 守 松 材线 虫 病 疫 木 加 工 板 材 定 点 加 工 企 业 认定 的 有 关 规 定 。 特 此 声 明 。（ 签 章 ）年 月 日需 认 证 疫 木 加 工 厂 地 址潮 南 区 胪 岗 镇 新 民 村 (正 确 ： 种 植 地 点 填 写 格 式 省 级 行
6、 政 区 名 称 县 级 行 政区 名 称 乡 （ 镇 ） 名 称 村 名 称 +具 体 地 点 ： 广 东 省 汕 头 市 潮 南 区 胪 岗 镇 新民 村 )疫 木 加 工 厂 联 系 人 及 方 式 联 系 人： 联系电 话 ：疫木收购区域疫木除害处理后的用途除害处理方式 热处理 微波处理 其他方式： 疫木加工能力（立方米/月）是否具有木材经营加工资格批准文件 是 否 是否有健全的疫木板材加工管理措施和制度 是 否 是 否 在 疫 木 加 工 厂 安 装 可 监 控 生 产 全 过 程 的 监 控 系 统 是 否 是否在堆放场所设有防止疫情传播扩散的措施 是 否 以 下 内 容 由 审 批 机 构 填 写 提交材料申请编号受 理 意 见签 章年 月 日备 注注 ： 红 色 为 错 误 示 例
