1、微生物学案例分析案例：患者，女，36 岁。主述：头痛、呕吐、发热 10 天。现病史：患者于 20 多天前因受冷感冒头疼，伴有寒战、高热(体温不详)，以后头痛加重，呈刺跳痛，尤其前额部明显。10 天前开始出现喷射性呕吐，呕吐物为食物残渣，无血。当地医院诊断为“流感” ，予以相应治疗 (具体用药不详)，症状未见明显改善。2 天前自觉双下肢麻木，乏力，急诊入安。既往史：无特殊。查体：体温 40，脉率 110/min，呼吸 30/min。消瘦，嗜睡，神志恍惚，合作欠佳，双眼无水肿，瞳孔等大对称，对光反射存在。四肢可自主活动，浅反射及腹壁反射减弱【上部反射消失见于胸髓 7-8 节受损，中部反射消失见于胸
2、髓 9-10 节病损，下部反射消失见于胸髓 11-12 节病损，单侧反射消失见于单侧锥体束病损，双侧反射消失见于昏迷，急性腹膜炎或腹壁过于松弛者。一侧腹壁反射消失见于同侧锥体束病变；某一部分腹壁反射消失反映相应脊髓节段的病变，昏迷、急腹症腹壁反射全部消失。 】浅感觉存在，膝反射及跟腱反射未引出【双突触反射、单突触反射】 ，颈强直【颈项强直指由于支配颈部肌群的神经受到刺激后，引起的颈部肌肉发生痉挛性收缩和疼痛，颈部僵直，活动受限，被动屈曲颈部时有阻抗感，下颌不能贴近胸部。主要表现为烦躁不安和进行性加重的意识障碍，逐渐从神情萎靡、嗜睡发展至昏睡、昏迷、深度昏迷。颅内压增高可有头痛及喷射性呕吐，婴儿
3、则出现前囟饱满和头围增大。脑膜刺激征以颈项强直最常见。 】 。克氏征、布氏征阳性【布鲁津士征、克尼格式征、颈强征统称为脑膜刺激征。 出现后表示有脑膜炎或蛛网膜下腔出血！】 。辅助检查：1、 血常规：WBC 9.2109/L，N：0.5，L：0.14。 【WBC：410 109/L；中性粒细胞 N 0.5 0.7 淋巴细胞 L 0.20 0.40 】2、 脑脊液：压力高，每分钟 80 滴，细胞数 0.2109/L【成人：(0-8)106/L】 ，淋巴为主。 【细胞分类 (DC)：红细胞：无或少量； 淋巴及单核细胞：少量；间皮细胞：偶见； 其他细胞：无。 】生化检查：糖 1.3mmol/L【葡萄糖
4、定量：成人：2.8-4.5mmol/L】 ，蛋白 2.16g/L，氯化物 68mmol/L【成人：120-132mmol/L 】 。3、 X 线检查：双肺上部各有一结节状阴影，边缘见模糊的云雾状阴影。4、 我院 PPD 检查：阳性。 【一般阳性和中度阳性：结核病现症患者。已受结核菌感染但并不意味着发病或患病。卡介苗接种所致变态反应。3岁内未接种卡介苗者提示体内存在结核病灶, 应及时进行结核菌检查、影像学检查、血沉等检查以确定诊断和治疗。2强阳性：（1）结核病患者。 （2）感染结核菌未发病者。强阳性人群结核病的发病率高，在未找到病变时可作预防性治疗。 】5、 我院 MRI：右颞缺血性改变，颅底渗
5、出性炎症改变问题：1. 该病例的病原可能是什么？依据？2. 其感染的途径和机制？ 浸润型肺结核：多见外源性继发型肺结核，即反复结核菌感染后所引起。少数是体内潜伏的结核菌，在机体抵抗力下降时进行繁殖，而发为内源性结核，也有由原发病灶形成者。此型多见于成年人，病灶多在锁骨上下，呈片状或絮状，边界模糊，病灶可呈干酪样坏死灶，引发较重的毒性症状，而成干酪性（结核性）肺炎，坏死灶被纤维包裹后形成结核球。肺结核的 X 线表现包括：纤维钙化的硬结病灶，表现为密度较高、边缘清晰的斑点、条索取或者结节；浸润性病灶，表现为密度较单，边缘模糊的云雾状阴影；干酪样病灶，表现为密度较高，浓淡不一，有环形边界透光区的空洞
6、等。肺结核病灶通常在肺上部、单侧或双侧，促成时间较长，且有多种不同性质的病灶混合存在及肺内播散迹象。脑膜刺激征脑膜受激惹的体征，是脑膜病变时脊髓膜受到刺激并影响到脊神经根，当牵拉刺激时引起相应肌群反射性痉挛的一种病理反射。见于脑膜炎，蛛网膜下腔出血和颅内压增高等。 临床表现1.头痛常剧烈，是最常见的症状，病程早期即可出现。一般为弥漫性，有时有枕部和额部特别显着。呕吐则多为喷射性。 2.颈强直：颈部肌肉强硬对被动运动有抵抗，如被动屈颈则有肌痉挛及疼痛。 3.克氏征：下肢髋、膝关节屈曲成直角，然后使小腿伸直，正常可伸直达 135以上，如遇抵抗，小于 135并觉疼时为阳性。 4.布氏征：患者仰卧，被
7、动向前屈颈时，两下肢自动屈曲为阳性，为小脑脑膜刺激征。另外还有皮肤感觉过敏，对听觉和视觉刺激过敏等。 结核性脑膜炎（tuberoublormeningitis）多见于儿童，发病多渐起，亦可相当急聚，临床症状除发热、畏寒、头痛等一般中毒症状，各项体征以颈肌强硬出现最早，有早期诊断意义。此时脑脊液已有改变：压力大多升高，澄清，无色，或微混浊，呈毛玻璃样，静置后往往有薄膜形成。细胞增多一般在 0.050.510 9/L 个，分类以淋巴细胞占优，糖及氯化物减少。 （分别低于 1.96mmol/L 和 119mmd/L）脑脊液中查到结核菌可确诊。也可用 PCR-DNA-Tb 检查确诊。 典型结脑的临床表
8、现可分为三期1.前驱期（早期）约 1 2 周，一般起病缓慢，在原有结核病基础上，出现性情改变，如烦躁、易怒、好哭，或精神倦怠、呆滞、嗜睡或睡眼不宁，两眼凝视，食欲不振、消瘦，并有低热 ，便秘或不明原因的反复呕吐。年长儿可自诉头痛，初可为间歇性，后持续性头痛。婴幼儿表现为皱眉、以手击头、啼哭等。2.脑膜刺激期（中期）约 1 2 周 主要为脑膜为及颅内压增高表现。低热，头痛加剧可呈持续性。呕吐频繁、常呈喷射状，可有感觉过敏，逐淅出现嗜睡、意识障碍。腹壁反射消失、腱反射亢进。若病情继续发展，则进入昏迷状态，可有惊厥发作。此期常出现颅神经受累病状，最常见为面神经、动眼神经及外展神经的瘫痪，多为单侧受累，表现为鼻唇沟消失、眼睑下垂、眼外斜、复视及瞳孔散大，眼底检查可见视神经炎，视乳突水肿，脉络膜可偶见结核节结。 3.晚期（昏迷期）约 1 2 周 意识障碍加重反复惊厥，神志进入半昏迷、昏迷状态，瞳孔散大，对光反射消失、呼吸节律不整甚至出现潮式呼吸或呼吸暂停。常有代谢性酸中毒、脑性失铁钠综合征、低钾积压症等水、电解质代谢紊乱。最后体温可升至 40以上，终因呼吸循环衰竭而死亡。
