1、中华内分泌代谢杂志2013年1月第29卷第1期Chin J Endocrin0l Metab，January 2013Vo129No1 指南与共识 成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家 共识 中华医学会内分泌学分会 月U 昌 糖尿病已成为严重威胁国人健康的最重要的慢性 非传染性疾病之一 II2，但糖尿病控制状况在我国并 不容乐观，甚至按纵向比较血糖控制情况亦无显著改 善 34。201 1年公布现状调查显示口服药联合胰岛素 治疗的患者中85HbA 控制未达标(70) ， 糖尿病相关治疗费用中约80用于糖尿病并发症的 治疗 众所周知，2型糖尿病患者胰岛B细胞功能随病 程进展逐渐恶化 7。由此推论
2、，随病程进展为取得 血糖最佳控制，大部分2型糖尿病患者似乎最终均需 胰岛素治疗_8 J。然而，由于社会、经济和心理因素，胰 岛素使用不足和使用过度的情况在我国同时并存。因 此，规范胰岛素治疗对于改善糖尿病管理、提高广大医 护人员的临床实践水平具有重要意义。 目前临床应用的胰岛素包括动物胰岛素、人胰岛 素及胰岛素类似物。其中，人胰岛素具有免疫原性低、 表1 已上市胰岛素种类及其特点 胰岛素种类 商品名 起效时间 达峰时间 持续时间 特点 速效 谷赖胰岛素 Insulin Glulisine 赖脯胰岛素 Insulin Lispro 门冬胰岛素 Insulin Aspa 短效 常规人胰岛素 RI
3、中效 低精蛋白锌人胰岛素 NPH 长效 地特胰岛素 Insulin detemir 甘精胰岛素 Insulin glargine 预混 75NPL25Lispro 50NPL，50Lispro 70NPA，30Aspa 7ONPH30RI 50NPH50RI Apidra 优泌乐 诺和锐 3O一9O min 35 h 30120 min 35475 h 优泌林R 306Omin 诺和灵R 甘舒霖R 重和林R 优泌林N 24 h 410 h 1016 h 诺和灵N 重和林N 诺和平 来得时 优泌乐25 优泌乐50 诺和锐3O 优泌林7030 诺和灵30R 重和林M30 诺和灵50R 38 h 2
4、4 h 51 51 51 30 双峰 双峰 双峰 双峰 2024 h 10一l6 h l016 h 1016 h 1016 h 双峰 l016 h 餐前015rain或餐后15rain内注射； 有效控制餐后血糖； 餐后25 h及夜间低血糖发生率低 餐前3045rain注射； 与生理状态比较起效慢、效果差，持 续时间长、延后的低血糖 作为基础胰岛素，平台时间短，吸收 曲线变异大低血糖风险高 T2DM每日注射1次，T1DM每日可注 射2次； 吸收曲线重复性好 餐前15 min或餐后即刻注射 每日注射2次即可覆盖餐后血糖；灵 活性低于基础追加方案 注：T2DM：2型糖尿病；T1DM：1型糖尿病 DO
5、I：103760emajissn1000-6699201301001 通信作者单位：200025上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢病科，上海市内分泌代谢病临床医学中心，上 海市内分泌代谢病研究所 通信作者：王卫庆，Email：wqingwhotmailcom n n n u m m m c； 5 5 5 6 堡 坌鲨 苤查 ! 生 旦笙 鲞笙 塑 垦 !堕 ! ! !： ：! 表2各学术组织关于胰岛素治疗时机和起始治疗方案的推荐 学术组织 指南共识 胰岛素起始时机 起始胰岛素方案 ADA“ Standards of Medical Care in Diabetes_2Ol 1 ADAEA
6、SDi12 ADAEASD13 AACEACE15 IDF16 IDF西太平洋区 IDF欧洲区 NICE19 Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes：A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy(2006) Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes：A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment ofTherapy(2008
7、) Consensus on Type 2 Diabetes：An Algorithm for Glycemic ControI f 2009) Global Guideline for Type 2 Diabetes(2005) Type 2 Diabetes Practical Targets and Treatments(2005) A Desktop Guide to Type 2 Diabetes Mellitus (1999) rrype 2 diabetes：National clinical guideline for management in primary and sec
8、ondary care (update)(2008) 中国台湾地区糖尿糖尿病临床照护指引(2008) 病学会 。 CDS21 中国2型糖尿病防治指南(2010) 在LSM和二甲双胍基础上HbA1 70：新诊断有明显体重减轻或其他 严重高血糖症状的患者 在LSM和二甲双胍干预或再加用磺脲 类、格列奈类药物的基础上，血糖仍不 达标时(HbA 70) 在LSM和二甲双胍干预或再加用磺脲 类药物的基础上，血糖仍不达标时 (HbAlct70) 新诊断的2型糖尿病患者HbA 9O、有明显糖尿病症状；或使用其他 药物不能达标(HbA 165) 最大剂量口服降糖药HbA 75 最大剂量口服降糖药HbAr65；
9、明 显体重下降：不确定糖尿病诊断分型 最大剂量口服降糖药HbAl 75； 基础胰岛素，23个月后HbAlc7O 加用餐时胰岛素 基础胰岛素，23个月后HbA1c70 加用餐时胰岛素 基础胰岛素、预混胰岛素、基础餐时胰岛 素或MDI、餐时胰岛素加二甲双胍这4种 胰岛素方案中任一种均可作为起始治疗 基础胰岛素或预混胰岛素或MDI 基础胰岛素 NPH 1天1次1天2次或预混胰岛素 二甲双胍和磺脲类药物治疗，HbAlcNPH 75 新诊断HbAlc90；口服药治疗不 达标(HbAIc70) 较大剂量多种口服药物联合治疗后 HbAlc仍大于7O时；无明显诱因的 体重下降；血糖较高的初发T2DM 基础胰岛
10、素，不达标改为预混胰岛素或 基础餐时胰岛素方案 基础胰岛素或预混胰岛素不达标改为基 础一餐时胰岛素或1天3次预混胰岛素类 似物 注：ADA：美国糖尿病学会；EASD：欧洲糖尿病研究协会；AACE：美国临床内分泌医师协会；ACE：美国内分泌学院；IDF：国际糖尿病联盟；NICE 英国国家健康与临床优化研究所；CDS：中华医学会糖尿病学分会；T2DM：2型糖尿病；MDI：每日多次皮下注射胰岛素；LSM：生活方式干预 长期使用安全可靠、效价比高等优点，在临床中应用最 为广泛在2型糖尿病血糖管理中作用突出。胰岛素 类似物通过改变人胰岛素结构从而改变其药代动力学 特性，可分为超短效胰岛素类似物和长效胰岛
11、素类似 物，因起效和持续时间不同，胰岛素类似物有其各自的 特点，但其使用和剂量调整原则与人胰岛素基本相同 (表1)。 一、合理选择胰岛素治疗时机 对于2型糖尿病患者而言，尽早启动胰岛素治疗 能减轻胰岛B细胞的负荷，尽快纠正高血糖状态，迅 速解除高糖毒性，改善胰岛素抵抗，保护甚至逆转残存 B细胞功能 ，加。对于胰岛素起始治疗的时机，不同 学术组织的推荐有所不同(表2) 多项研究表明，亚裔不仅胰岛B细胞胰岛素分泌 储备能力较西方白种人低，糖脂毒性及氧化应激等对 p细胞毒害作用亦更为显著_2 。因此，中国2型糖 尿病患者应适时启动胰岛素治疗 2 2 本共识建议，对于2型糖尿病患者，以下情况应给 予胰
12、岛素治疗：(1)急性并发症或严重慢性并发症： (2)应激情况(感染、外伤、手术等)；(3)严重合并症， 肝肾功能不全；(4)妊娠期间。 以下情况可给予胰岛素单药治疗亦可给予口服 药和胰岛素联合应用：(1)新诊断2型糖尿病患者， HbA c190且糖尿病症状明显 ；(2)在采用有 效的生活方式干预及2种或2种以上口服降糖药物次 大剂量治疗3个月后血糖仍不达标(HbA 70) 的患者【2 ；(3)病程中出现无明显诱因的体重下降者。 二、初始胰岛素治疗方案的制定 临床医师在制定胰岛素方案、剂量调整和设定糖尿 病血糖控制目标时，除考虑病理生理因素外，还必须考 虑社会经济因素，并统筹考虑安全性、可行性和
13、科学性， 制定个体化的血糖控制目标和起始治疗方案。同时，在 治疗过程中，应及时进行临床评价，进行适当调整。 1制定个体化的治疗目标：(1)长期血糖控制目 标：一般而言。以反映最近23个月血糖控制情况的 HbA 为主要目标，兼顾空腹和餐后血糖达标(具体可 表3中国成人2型糖尿病HbA 目标值建议 HbA。c水平 适用人群 15年： 胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠 75 已有心血管疾病(CVD)或CVD极高危 28 kgm ) 的患者，应在口服药充分治疗的基础上起始胰岛素治 疗。 2合理的联合用药，避免药物不良反应的产生和 叠加。单独使用胰岛素的主要不良反应是低血糖和体 重增加。推荐采用胰岛素口服药联
14、合方案，以增加降 糖疗效，同时减少低血糖和体重增加的不良反应。二 甲双胍与胰岛素联用可减少体重增加，减少外源性胰 岛素用量l4 。仅葡萄糖苷酶抑制剂与胰岛素联用在 有效改善血糖的同时，减少胰岛素使用剂量，减少体重 增加的幅度和趋势4 。因此，在无禁忌证的2型糖 尿病患者中均可采用二甲双胍或 糖苷酶抑制剂与 胰岛素联用。促泌剂可发生低血糖和体重增加的不良 反应。因此，除基础胰岛素外，不建议胰岛素和促泌剂 联合使用51 J。 3对已合并心脑血管疾病或危险因素的2型糖 尿病患者，或老年糖尿病患者，过于激进的降糖治疗策 略可能产生潜在的风险，进而抵消或掩盖其潜在的心 血管获益_5 。由于脑组织代谢的特
15、殊性，卒中患者对 低血糖的耐受性更低_5 ，在使用胰岛素时，应采取相 对宽松的降糖治疗策略与目标值，避免低血糖的发生。 4肾功能不全时肾脏对胰岛素的降解明显减少， 同时胰岛素排出速率下降，胰岛素可能在体内蓄积，患 者出现氮质血症即血液中的尿素氮达9 mmolL(25 ragd1)以上、肌酐达178molL以上时，应根据血糖 的监测及时减少和调整胰岛素的用量，使血糖维持在 适当的范围内。胰岛素应优先选择短效、速效剂型。 5在治疗过程中，应加强患者教育，通过多学科 的专业合作，提升患者的自我管理能力。 6对于注射胰岛素的患者必须进行自我血糖监 测 5 。监测的频率取决于治疗的目标和方式具体可 参考
16、：中国血糖监测临床应用指南(2011年版)。 基于以上。成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国 专家共识推荐如下： 合理把握胰岛素启动治疗时机。新诊断2型糖尿 病患者HbA I90同时合并明显临床症状，或合并 严重并发症，2种或2种以上口服降糖药次大剂量治 疗3个月后仍不达标者(HbA 70)，应启动胰岛 素治疗。 基础胰岛素或预混胰岛素均可作为胰岛素起始治 疗方案。 应综合考虑患者病情、经济能力等各方面的因素， 对血糖控制的风险与益处、成本与效益以及可行性进 行科学评估，选择合理的胰岛素。 参加本共识讨论的专家名单：宁光、王卫庆、母义明、童南伟、李强、 李焱、葛家璞 参考文献 1中华医学会糖尿病分
17、会2007年版中国2型糖尿病防治指南中 华内分泌代谢杂志，2008，24：增录2a一1增录2a_23 2Yang W，Lu J，Weng J，et a1Prevenee of diabetes among men and 6 中华内分泌代谢杂志2013年1月第29鲞第1期Chin J Endocrinol Metab,J 翌 !： ：! 51Mc FarlandMS，KnightTN，BrownA，et a1The continuation of oral medications with the initiation of insulin therapy in type 2 diabetes
18、：a review ofthe evidenceSouth Med J，2010，103：58-65 52Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group Gerstein HCMiller MEByington RP，et a1Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetesN Ensl J Med，2008，358：2545- 2559 53Ntaios G，Egli M，Faouzi M，et a1J-shaped association betwee
19、n serum glucose and functional outcome in acute ischemic strokeStroke，2010， 41：2366 2370 54National Institute for Clinical Excellence：Clinical guidelines for type 2 diabetes mellitus：management of blood glucosehttp：www niceorgukGuidancetCG66201010-23 (收稿13期：201212-09) (本文编辑：周丽斌) 中华医学会内分泌学分会委员会换届会议纪要
20、 (2012年12月27日，北京) 2012年12月27日，中华医学会内分泌学分会委员会在北京朗豪酒店举行换届选举，产生了第九届委员会。 中华医学会副秘书长杨民同志出席了本次会议，中华医学会组织管理部张辉主任主持了选举工作。 在第八届中华医学会内分泌学分会委员会常委会上，宁光主任委员全面地总结了第八届委员会的工作，精辟 地总结了本学会的建设经验。向即将离任的第八届前任主任委员、常委和委员颁发了荣誉证书，顺利完成了中华 医学会内分泌学分会第八届委员会与第九届委员会的交接工作。 第九届委员会由59位委员组成。在第九届中华医学会内分泌学分会全体委员会议上，通过民主、协商、公 开、公正的方式，选举产生
21、了第九届委员会的候任主任委员和常务委员。主任委员滕卫平，前任主任委员宁光，候 任主任委员母义明；副主任委员赵家军、王卫庆、洪天配、童南伟。常务委员会由21位委员组成(名单见附件)。 滕卫平主任委员在换届选举结束后讲话，高度评价以宁光主任委员为首的第八届委员会锐意改革开拓进 取，带领全国内分泌学界取得了显著的成绩。他希望第九届委员会继承和发扬内分泌学会的光荣传统，面对我国 慢病防治的严峻形势，发挥学会的独特作用；加强内分泌学科的科学研究，提高临床诊治水平，造福广大内分泌代 谢疾病患者；冲出国门，走向世界，立足内分泌学国际学术研究之林。他希望新一届学会的领导班子能团结和谐， 风清气正，公开透明，从
22、而为广大内分泌医生创造一个宽松、和谐、民主、自由的学会和学术环境。 附件：中华医学会内分泌学分会第九届委员会名单 主任委员：滕卫平 前任主任委员：宁光 候任主任委员：母义明 副主任委员：赵家军 王卫庆 洪天配童南伟 委员(以姓氏拼音为序，木为常务委员)： 包玉倩 常向云 陈 兵 陈 丽 陈璐璐 窦京涛 杜建玲 高 鑫 高勇义 郭晓蕙 何兰杰 洪天配 江 霞 赖晓阳 李 红 李 强 李彩萍 李艳波 李玉秀 连小兰 廖二元 刘 超 刘礼斌 刘彦君 母义明 宁 光 彭永德 秦贵军 秦映芬 曲 伸 单忠艳 施秉银 苏 青 汤旭磊 滕卫平 童南伟 王桂侠 王卫庆 王佑民 向光大 严 励 杨静 杨 涛 杨刚毅 杨华章 杨丽辉 姚斌 姚勇利 叶 真 张 波 张巧 张力辉 张南雁 赵家军 赵志刚 钟历勇 周翔海 朱梅 朱筠
