1、1武汉大学 第二临床学院教 案授课时 间： 2009年 9月 10日 教案完 成时间： 2009年 2月 10日课程名 称 急诊医学 年级 专业、 层次教师 陈志桥 专业技 术职务 主治医师 授 课 方 式（大 、 小班 ） 学 时 50分钟授课题 目（章、节 ） 第二章 急性胸痛 诊治流程主要内 容： 1. 急性胸痛 的概述。2. 急性胸痛 的诊治流程。3. 各种不同 类型胸痛特别 是主动脉夹层 的诊治。基本教 材和主要参 考书 ：基本教 材：赵剡主编 . 急诊内科 诊治流程 . 北京：科 学出版社 . 2007主要参 考教材：1. 实用内科 学 （第十一 版）2. 内科疾病 鉴别诊断学 （
2、第四版 ）3. ESC有关胸痛 处理的指南 2002. 心脏病学 实践 2003（第一版 ）4. 胸痛患者 的诊断程序 . 心脏病学 实践 2004（第一版 ）5. InternalMedicine（第一版 ）6. Taskforceonthem anagem ent ofchestpain, EuropeanHeartJournal2002（第一版 ）7. Em ergency m edicine （第一版 ）参考文 献：SteveMulder, etal. Diagnosisandtreatm ent ofchestpainandACS, ICSIHealthCareGuideline20
3、05.相关 医学进 展网络资源 ：http:/www.am ericanheart.orghttp:/www.guideline.gov教学目 的与要求： 1. 掌握急性 胸痛的主要类 型。2. 掌握急性 胸痛的诊治流 程。23. 掌握各种 不同类型胸痛 特别是主动脉 夹层的诊治。大体内 容和时间安 排：讲授内 容 讲授时 间急性胸痛 的概述 5m in急性胸痛 的诊治流程 20m in各种不同 类型胸痛的诊 治 5m in主动脉夹 层的诊治 15m in内容小结 病例分析 5m in总时间 50min注：第 二临床学院 1学时为 50分钟。教学方 法和教具： 采用 多媒体 讲授， 注意启 发
4、式教 学，结 合临床 应用， 通过内 容小结 时的提 问和病 案分析 来加深 对重点知识的 掌握。 教学重 点：六种 威胁生 命急性 胸痛的 类型， 急性胸 痛的急 诊诊治 流程， 高危胸 痛的识 别，主 动脉夹 层的急 诊诊治流程。教学难 点： 急性胸痛 ECG表现的意 义，主动脉夹 层的急诊诊治 流程。专业英 语单词： Chestpain， AcuteCoronarySyndrome（ ACS） ， AcuteMyocardialInfarction(AMI), UnstableAnginaPectoris（ UAP） ,AorticDissection（ AD） ， PulmonaryE
5、mbolism（ PE） , Electrocardiogram（ ECG G G G ）教研室 审阅意见：内容 准备充 分，观 点正确 ，重难 点掌握 恰当， 时间分 配合理 ，注意 结合急 性胸痛 及各种 急性胸痛疾 病诊治 的最新 进展施 教，安 排好课 堂互动 ，确保 当堂课 上学生 能掌握 本章节 重点内 容。经 集体备课同意 实施该教案。（ 教研室主 任签名）2009年 2月 15日3讲 稿 备注第二章 急性胸痛诊治流程Chestpain知识回 顾：胸痛的概 述六大威 胁生命的急 性胸痛 急 性冠 脉综 合 征（ AcuteCoronarySyndrom e, ACS） ： 急性
6、心肌 梗 死 /不 稳定 心绞 痛（ AMI/UnstableAngina） 主动脉夹 层（ AorticDissection） 肺栓塞（ Pulm onary Em bolism ） 张力性气 胸（ TensionPneum othorax ） 食管破裂 （ EsophagealRupture） 心包填塞 （ CardiacTam ponade ）急性胸 痛诊治流程一、病 史询问 疼痛的特 征 强度 ? 部位 ? 持续时间 ? 放射痛 ? 随姿势或 活动而改变 ? 对硝酸甘 油的反应 ? 有无外伤 ？ 危险因素 ？ 重点考虑 疾病的典型表 现？二、 体格检 查 生命体征 （神志、 R、 Bp
7、、 HR） 常规测量 双侧 Bp（ 20m m Hg-AD？） 心脏检查 （颈静脉、心 音低钝、杂音 、摩擦音） 肺部检查 （听诊、叩诊 、三凹征） 血管征（ 特别是桡动脉 搏动） 胸部压痛三、心 电图 明确是否 存在心肌缺血 及心律失常 ECG有心肌缺 血表现加做右 室及后壁导联时 间 ：5m in简 单 回 顾急 性 胸 痛的 相 关 知识因 为 内 科学 已 学过 ， 可 以用 提 问 方式 让 学 生回答时 间 ：15m in急 性 胸 痛诊治流程设 置 场 景启 发 学 生的思维强 调 心 电图 的 重 要性 ， 但 要强 调 心 电图 的 局 限41、 新发 ST段抬高 与 AMI
8、“特异度 ”8090%， “敏感度 ”3040%2、 ST段抬高 及对应导联 改变3、 新出现 Q Q Q Q 波与 AMI性5“特异度 ”90%4、 ST段下移 或平直与 ACS提示心肌 缺血，对 AMI“特异度 ”50%5、超急 性期 T波与早 期 AMI6排除高钾 血症6、 对称倒 置 T波与 AMI对称倒置 T波可见于 心肌缺血、心 肌炎或 PE对 AMI“特异度 ”约 1/37、关于 急性胸痛 ECG G G G 分析的 提示ECG正常并不 能排除 ACS，动态复 查 ECG(Q0.5h)结合心肌 标志物分析四、急 性胸痛急诊 处理目标 迅速识别 高危险性的胸 痛并立即进入 紧急处理
9、流程分辨出该 胸痛是低可能 性或排除可能 性成为威胁生 命的疾病，并 进一步明确诊 断 特征 高危胸 痛临床表现症状 连续的 而且进行性 的胸痛可能 与以下任一 情况有关 呼吸困 难冷汗 紧压的 感觉沉重感 放射到 咽喉、肩、 手臂或上腹 部反复的 胸痛呼吸 呼吸频 率增加（ 24次 /分）严重的 呼吸困难 辅助呼 吸肌参与呼 吸神志 抑制型 神志状态强 调 高 危胸 痛 的 识别7循环 心率（ 100次 /分）血压（ 收缩压 200mmH gH H H ）手足冰 凉 高颈静 脉压致颈静 脉充盈EK G K G K G K G ST段抬高 或压低，心 律失常所致 难明确心电 图，传导阻 滞，或
10、高度 房室传导阻 滞，室性心 动过速血氧饱 和度 90%五、 高危胸 痛处理流程 快速建立 静脉通道，持 续监护 按相应流 程处理，稳定 生命体征 快速有效 镇痛胸痛 -BpHR吗啡 3m g （至 5毫升 ） ， iv（ 35m in ） ， Q515m in ，直到疼 痛缓解监控神智 (抑制型 ) 、 R( 8)和 SpO2( 85%)备用纳洛 酮及简易呼吸 器 随时做好 心肺复苏的准 备 明确诊断 及病因治疗 安抚病人 ，向家属告病 危思维误 区 胸痛越重 病情越重；胸 痛不重病情不 重 ECG或心肌标 志物正常可以 排除 ACS 胸片正常 或心脏彩超正 常可以排除 PE 平扫 CT正常
11、可以 排除 AD六、 胸痛常 用的诊断工 具1、 床边无 创检查 肌钙蛋白 T或 I、 心肌酶谱 、 D-二聚体等胸部 X线片超声心动 图2、无创 检查 普通 CT及增强 CT运动心电 图：对冠心病 的敏感性 70%，特异性 90%负荷影像 学检查（超声 心动图和核素 心肌显像）3、有创 检查 冠状动脉 造影七、各 种胸痛诊治 流程1、 急性冠 脉综合征（ ACS）先 提 出 问题 让 学 生印象深刻时间 15m in各 种 不 同82、 肺栓塞 急诊治疗流 程3、 气胸急 诊诊治流程（均详 见相应专题 ）4、 主动脉 夹层 概述 病因马凡氏综 合症、Ehler-Danlos综合症主动脉环 扩
12、张 /家族性主 动脉瘤其他病因 高血压 (主要 )动脉硬化 /吸烟高速外伤炎性病变 (类风湿 /梅毒 )医源性 (导管介入 术，外科手术 ，心肺复苏术 等 )DeBakey分型法 型 型 型Stanford分型A型 ：内 膜破 裂处 可位 于升 主动 脉、 主动 脉弓 或近 段降 主动 脉， 相当 于 DeBakey分型的 型和 型，约占 66B型：内膜 破裂不累及升 主动脉，相当 于 DeBakey 型，约占 33病程分 期 2W，为 “急性 ”AD 2W，为 “慢性 ”AD在确诊的 患者中， 2/3为急性 AD， 1/3为慢性 AD临床表 现 突发剧烈 疼痛并持续延 伸加重（伴高 血压病史
13、）类 型 急 性胸 痛 的 诊治时 间 ：10m in主 动 脉 夹层 的 诊 治流程9 发病开始 最常见的症状 ，可见于 90以上的 患者 AD疼痛特点 疼痛强度 比其部位更具 有特征性开始即极 为剧烈，难以 忍受；呈撕裂 样、刀割样常伴有血 管迷走神经兴 奋表现，如大 汗淋漓、恶心 呕吐和晕厥等 疼痛部位 有助于提示分 离起始部位前胸部 -近端肩胛间区 -起始远端 的夹层颈部 /咽部 /额或牙齿 -升主动脉 或主动脉弓部 疼痛部位 呈游走性提示 AD的范围在 扩大疼痛 可由 起始 处沿着 分离 的路 径和方 向走 行， 引起头 颈、 腹部 、背部 、腰 部或 下肢疼痛 疼痛常为 持续性 高
14、血压多 -低血压少有的患者 疼痛自发生后 一直持续到死 亡，止痛剂如 吗啡等难以缓 解少数无疼 痛的患者多因 发病早期出现 晕厥或昏迷而 掩盖了疼痛症 状常见高血 压，休克外貌低血压， 常是夹层分离 导致心包填塞 或破裂肢体动脉 损害或闭塞时 ，出现假性低 血压心血管 系统压迫症 状 主动脉瓣 返流 -舒张期杂 音脉搏异常 ( 20%)：减弱或 消失，两侧强 弱不等，两臂 血压明显差别其它：心 绞痛或心肌梗 死；急性心包 填塞 神经系 统压迫症状无名动脉 或颈总动脉 -椎动脉头昏、肢 体麻木或偏瘫 、昏迷、晕厥 (20%)喉返神经 -声嘶 消化系 统压迫症状腹主动脉 -剧烈腹痛 、呕吐等急腹
15、症的表现 (8%)食管 -吞咽障碍 、大呕血肠系膜上 动脉 -便血呼吸系 统压迫症状 胸腔 -胸痛、呼 吸困难或咯血泌尿系 统压迫症状 肾动脉 -腰痛及血 尿、急性肾功 能衰竭不典型 表现与 AD30%的 AD患者起初 被怀疑 ACS或 PE等不明原因 的晕厥 、 急性心衰 、 中风 、 肢体缺血 即使无典型胸 痛也要考虑或 排除 AD辅助检 查实验室检 查无特异性表 现心电图与 ACS鉴别20%的 A型 AD患者的 ECG提示心肌 缺血或 AMI胸部 X线平片10不应在不 稳定 AD患者中安 排检查以免延 误时间不具有确 诊价值，对 “定性 ”和 “定量 ”均有一定 限度超声心动 图 假阳性
16、率 相对较高增强 CT主动脉造 影最大优点 是确诊缺点是有 创性，有一定 危险性 治疗原 则TypeA（ 型和 型 ） ：外科手 术治疗TypeB（ 型 ） ：内科药 物治疗 内科药 物治疗 主要是防 止主动脉夹层 的扩展降低收缩 压（目标：降 至 100 110m m Hg ）控制疼痛 （吗啡）降压 药（美 托洛尔 或艾司 洛尔 0.5m g /kg,25m in 接着 静滴 0.100.20m g /kg*m in ； +硝普钠 0.25g/kg/m in ）降低左室 射血速度 （目标： HR在 60 65次 /分） 外科手 术治疗I、 II型 AD主动脉破 裂的先兆或剥 离（心包、心 腔
17、积液）侵及冠状 动脉的先兆（ 缺血症状）急性主动 脉瓣关闭不全心包压塞 或损害生命器 官的血液循环血管内 支架治疗对 III型降主动 脉 AD准确定位 ， 瘤体距离 左锁骨下动脉 超过 2cm ， 动脉瘤本 身无过度迂曲 ，介入通路通 畅，假腔较小 者成功率在 90%以上内容小 结 1. 急性胸痛 的概述。2. 急性胸痛 的诊治流程。3. 各种不同 类型胸痛的诊 治。思考题 ： 1. 六大威胁 生命的急性胸 痛是什么？2. 高危胸痛 的临床表现。3. ACS的诊治流 程。4. 主动脉夹 层的临床表现 、治疗原则和 诊治方案。病案分 析 患者男性 ， 55岁，已婚 。因突发胸 痛伴左下肢体 无力
18、、麻木半 时入院。时 间 ：5m in病 案 分 析提示：引 导 学 生先 归 纳 患者 的 临 床11半小时前 ， 患者无明 显诱因于突感 胸痛 ， 感左侧肢 体无力 、 麻木 ， 不伴有头 昏 、 头痛 ，也无昏迷 等。急来我科 。既往体健 。 PE： Bp145/95m m Hg ， HR78次 /分 ， 律齐 ， 无杂音 ， 双肺呼吸 音清晰 。 左下肢肌 力 IV级，浅感 觉减退，病理 征（ ）问题：1、 请列出患 者初步诊断、 鉴别诊断及诊 断依据。2、 该患者需 做哪些辅助检 查？可能会出 现哪些阳性结 果？3、 根据初步 诊断制定治疗 方案。实施情 况及分析 本次课按 计划进行 ， 学生对重 点 、 难点内容 基本掌握 ， 达到了教 学目的 。 学时安排 较合理 。 课堂上有 度的结合临床 应用 ， 气氛活跃 ， 较好地调 动了学生的积 极性 ， 圆满地完 成了教学计 划 。 从课堂上 看 ， 重点还是 在高危胸痛的 识别 ， 难点是主 动脉夹层的诊 断和治疗上，得让 学生到临床接 触病人方能加 深印象。特 点 ， 根据 诊 断 程序 判 断 是什 么 病 ，再 列 举 治疗 方 案 和具体用药在 课 堂 先让 学 生 讨论 诊 断 思路 ， 其 他问 题 可 留课后讨论
