1、吞咽障碍的治疗,主要讲述内容,吞咽相关的解剖 吞咽的生理：神经支配、吞咽生理阶段 吞咽障碍的定义 吞咽障碍的病因 吞咽障碍的康复治疗,吞咽生理摄食-吞咽阶段,一般分为以下6个阶段 ，包括： 对食物的认识(认知期、先行期) 进食 咀嚼及食块形成 食物入咽（口腔相） 食块通过咽部（咽相） 食块通过食道（食道相）,吞咽动作3个时相,准备期,1.对食物的认识（先行期）,先行期是食物入口之前的阶段： 意识水平低下的患者，即使见到食物亦无任何反应；精神不能集中、对食物反应冷漠的患者，在进食时则极易发生误咽。 食物认知：硬度、一口量、温度、味道、气味；半侧空间忽视有进食残留。 摄食程序：进食速度；狼吞虎咽、
2、异食症 纳食动作：食具失用、进食强迫哭笑,1.对食物的认识（先行期）,主要病变部位1.全脑损伤所致的意识障碍2.额叶损伤所致的情感冷漠，认知障碍。3.顶叶损伤所致的单侧忽略4.颞叶损伤所致的注意力，情绪，人格障碍,1.对食物的认识（先行期）,治疗策略1.认知功能训练2.促醒技术3.改变食物形状，颜色，味道4.增加言语图片上刺激,2.进食,口唇及前齿协调地适应食物和餐具的形态，将食物纳入口中。 口唇闭合不良的患者不能顺利地将食物纳入口中，即使将食物送入口腔，亦多漏出。,2.进食,主要病变原因1.大脑皮层病变所致的餐具、食物形态认知障碍2.上位神经元病变所致的手部、口唇运动障碍3.锥体外系病变所致
3、的口唇协调障碍4.牙齿脱落，病变,2.进食,治疗策略1.认知障碍训练2.义齿的佩戴3.OT训练4.口轮匝肌训练,在口腔内，食物与唾液混合，形成容易吞咽的食块。 流质饮食直接吞咽；果冻、粥类等半流质食物需通过“推压咀嚼”（舌体上下活动，使食物在舌与硬腭之间被推压、挤碎）形成食块；固体食物还需“磨碎咀嚼”（下颌做上下、回旋运动，舌体左右活动、使食物在臼齿上磨碎）以形成食块。此时软腭与舌根之间（口峡部）闭锁，避免食物进入咽部。,3.咀嚼及食块形成,3.咀嚼及食块形成,主要病变原因1.颊肌瘫痪2.舌肌活动不灵3.下颌活动不灵4.软腭瘫痪,3.咀嚼及食块形成,治疗策略1.唇舌操2.下颌运动3.冰刺激软腭
4、4.改变食物性状5.仰头吞咽6.改变体位,咀嚼完成以后，舌上举，食块沿硬腭从舌尖被推至舌根，抵达诱发吞咽反射的部位，随之，口唇闭锁，下颌固定不动，将发生吞咽动作。,4.食物入咽（口腔相）,主要病变原因1.舌根上举不能2.软腭上台不能 治疗策略1.发音练习：“g”、“k”、“h”2.下颌底按摩刺激，针灸3.舌咽冰刺激,4.食物入咽（口腔相）,食块抵咽，旋即软腭和会厌分别闭锁咽部与鼻腔、气管的通路，引起瞬间吞咽性呼吸停止，同时，舌根向咽后壁推压，咽壁产生蠕动，食道入口括约肌松弛，将食块送入食道。这一过程谓之吞咽反射，正常人完成该反射历时约0.5s。 误咽是由于吞咽动作无力，食物吞咽不完全，残留于咽
5、部的食物于呼吸时进入气管，或者由于吞咽反射动作失调，气管闭锁不全所致。,5.食块通过咽部（咽相）,吞咽反射过程,外周感受器 （舌根、喉后壁、前腭弓、扁桃体、软腭等）,孤束核 （外周感受器信息汇总）,延髓网状结构吞咽中枢 （吞咽运动程序）,运动神经元 （疑核、舌下神经核、面神经核、三叉神经运动核）,吞咽相关肌肉,上位中枢 （大脑皮层）,5.食块通过咽部（咽相）,主要病变原因1.软腭上抬不充分2.吞咽反射延迟3.喉复合体前倾上抬不充分4.环咽肌失迟缓,治疗策略1.舌咽下颌冰刺激2.反复空吞咽3.假声训练、发“hawk”音，g、k、ch，或者发“哦-啊”“咿-哦” 4.喉上提肌群训练 5.球囊扩张术
6、6.吞咽言语治疗仪，经皮电刺激神经疗法,5.食块通过咽部（咽相）,食块进入食道后，以蠕动运动把食团由食管向胃部移送的阶段。三处生理性狭窄： 食管入口处的下咽（环状咽肌） 大动脉和支气管相交处 贲门处（食管胃括约肌）,6、食块通过食道（食道相）,吞咽的正常生理过程,正常的吞咽生理过程.mpg,吞咽障碍,吞咽障碍是指由多种原因引起的、可发生于不同部位的吞咽时咽下困难。吞咽障碍可影响摄食及营养吸收，还可导致食物误吸入气管导致吸入性肺炎，严重者危及生命。康复训练是改善神经性吞咽障碍的必要措施。,吞咽障碍的病因,各种影响正常吞咽生理的因素均可导致吞咽障碍 神经性吞咽困难：脑卒中、脑外伤 口咽部炎症疼痛不
7、敢吞咽； 食管内梗阻及食管腔外压迫； 咽与软腭感觉障碍； 肌病性或心因性疾病吞咽障碍 ,吞咽困难的管理,患者进食第一口食物或水前必须进行吞咽困难的筛选，发现那些有吞咽困难的患者； 在患者入院后48小时之内完成对吞咽困难患者的吞咽评估，明确吞咽困难发生的机制，并制定进食方法和治疗计划； 对吞咽困难进行治疗。并且每周必须进行再次评估，以便及时调整进食方法和治疗计划 在做吞咽评估的同时还需要做营养状态的评估，同时制定营养干预计划。,康复治疗,可分为不用食物、针对功能障碍的间接训练（基础训练）和使用食物同时并用体位、食物形态等补偿手段的直接训练（摄食训练）及利用物理因子与针灸推拿直接针对肌肉神经进行康
8、复治疗。,康复方法的选择,首先明确患者吞咽的病理生理改变 根据器官的功能异常针对性的选择康复方法 可数种方法联合应用 直接、间接、代偿性方法联合应用,针对性的康复方法,基础训练-唇功能异常康复方法,缩唇训练：尽量使患者缩拢双唇，维持10秒左右放松。或者缩拢双唇进行小口呼吸。 唇力量练习：吹气或吹口哨或微笑等动作来促进唇的运动。或者用吸管进行吸气运动。 吹泡泡练习：事先准备好肥皂水和细管，然后令患者进行吹泡泡练习，一次可训练10分钟左右。 发音练习：通过发音来完成张闭口动作促进口唇肌肉运动，比如发“a”“yi”“wu”“f”等音。,基础训练-唇功能异常康复方法,Rood技术：戴上手套用指尖轻轻扣
9、击或者用冰块轻轻扣击瘫痪侧唇，通过感觉刺激来促进唇肌功能的恢复。 牵拉按摩：戴上手套后，将食指伸入口腔前庭内，拇指和食指分别在瘫痪侧唇的外面和内面沿着一定的方向向口裂处轻轻按摩和短暂的牵拉，如上唇向下牵拉，下唇向上牵拉。每次连续10次，上下唇交替。共5分钟左右。注意用力适当，不要过度用力，以患者感到舒适为宜。,缩唇训练,基础训练-颊功能异常康复方法,力量训练：患者坐位，训练者站立在患者后方，双手手指并拢伸直，分别放于双侧面颊部，指尖位于口角外侧。令患者做微笑动作，此时放置于患侧的手可以轻轻牵拉患侧口角向外上方，协助瘫痪侧颊肌完成口角向外伸展的动作。 Rood技术：戴上手套后，四指并拢，用指尖轻
10、轻扣击或者用冰块轻轻扣击瘫痪侧颊部。 自主训练：患者面对镜子，做吸吮动作、双侧面颊紧贴牙弓的动作。通过健侧动作的对比，促进患侧动作的准确性，逐渐改善颊肌的肌力。,基础训练-舌肌无力的康复方法,被动训练：医师用纱布把持舌进行上下左右运动。或者由医师把持在冰块当中冰过的不锈钢勺柄，依次在舌的上表面做按摩动作，将舌尖反复挑起，将舌体向左右两侧拨动，以诱发舌的运动以及对勺柄的抵抗运动。 主动训练：如果舌肌有一定的活动能力，可以让患者舌做水平、后缩、侧方运动和舌背抬高运动，并用勺或压舌板给予阻力。或者用舌尖舔下唇后转舔上唇，按压硬腭部等。,基础训练-舌肌无力的康复方法,颊部抗阻：指导患者将舌抵向颊后部，
11、治疗人员用手指指其面颊某一部位，患者试用舌顶推。 口外舌肌运动：让患者伸舌于口外，治疗人员用吸管或压舌板刺激其舌尖部，并使其在口内、外活动。 舌控制法：即将舌尖放在门齿之间并做吞咽动作。,舌肌被动训练,舌肌颊部抗阻,基础训练-软腭的康复方法,令患者发“啊”音，g、k、h音。或者令患者上身坐直，头水平前伸，使颌下肌群伸展，然后在颌下施加向上的阻力，嘱患者边低头抵抗阻力边发辅音“g, k, h”的发音训练。拉长的“嗯”并加强后鼻音部分，也可训练软腭的功能。,基础训练-咀嚼肌痉挛的训练,牵张方法：小心将软硬适中的物体插入患者切齿间令其咬住，逐渐牵张下颌关节使其张口，持续数分钟至数十分钟不等； 轻柔按
12、摩咬肌：注意用力要小，动作轻柔，否则可能会加重肌肉痉挛。,基础训练-咽肌无力的康复方法,假声训练 发音训练：发“hawk”音，最后的“k”加重发音，或修正的Valsalva动作，即“k”发音动作，并持续几秒。 反复的空吞咽动作：或有一定吞咽功能时反复吞咽少量水可增加咽肌力量。 经皮电刺激治疗：同时注意经皮电刺激的适应症和禁忌症。,基础训练-喉上提肌群无力训练,基础动作：患者坐位，治疗人员通过拇指和食指适当用力，引导患者的喉头部做向上前方的运动，完成后嘱患者做咽下动作。上身坐直，头尽量水平前伸，使颏下肌伸展，然后在颏下施加向上的阻力，同时嘱患者用力低头对抗在颏下施加的向上阻力，同时做空吞咽动作
13、发音练习：在上述姿势的基础上嘱患者尽量抬高舌背向上吸抵硬腭，或者发辅音g、k、ch，或者发“哦-啊”“咿-哦”的音，通过音调变化使喉部进行主动运动。 经皮电刺激治疗。,基础训练-声带功能减弱的方法,清嗓动作：经鼻孔深吸气，闭唇屏气5秒，然后做清嗓动作。 发音练习：练习发元音声母“a”，尽量发长音，重复数次，然后屏气5秒后咳嗽。 屏气-发声运动：使患者固定胸廓，声门紧闭之后突然声门大开，呼气发声，该方法能训练声门的闭锁功能，强化软腭肌力，也能去除残留在咽部的食物。固定胸廓的方法较多，如双手支撑在椅背上或桌面上做推压动作等。,基础训练-吞咽反射启动延迟,冷刺激治疗：用冰的喉镜或者勺柄反复刺激腭帆及
14、扁桃体脚的地方，刺激后令患者做空吞咽动作，反复进行。经训练吞咽反射触发的越来越快，最后达到正常。 如果患者不能配合张口，则可用冰块刺激、按摩下颌下方的皮肤，注意不要冻伤患者。 促进吞咽反射手法：即通过吞咽肌群的感觉诱发吞咽反射，即用手指沿着甲状软骨到下颌缘之间的皮肤上下摩擦；或用手指快速按摩该部位的皮肤和肌肉促进吞咽反射的触发。 舌控制法：将舌尖放在门齿之间做吞咽动作也可改善吞咽反射的触发； 反复的空吞咽训练可以改善吞咽反射的触发。 用冰勺柄或喉镜刺激舌体也可促进吞咽反射的快速触发。,物理因子疗法,吞咽言语诊疗仪 技术特征： 1 专业治疗吞咽困难和构音障碍的诊断治疗设备。 2 通过把治疗电极放
15、置于患者颈部，仪器输出电流，对和吞咽言语功能有关的神经肌肉进行神经肌肉电声刺激，而改善吞咽肌，构音肌的功能，达到治疗效果。 3 包括诊断，治疗和言语训练三个系统。 4 针对和言语吞咽功能有关的神经肌肉进行电诊断，形成系数。 5 根据输出具有安全性，稳定性，患者感觉舒适。,物理因子治疗,吞咽障碍治疗仪(低频电刺激仪) 吞咽障碍的电刺激治疗主要用于咽部肌肉的重新训练从而实现咽部肌肉正常收缩。该治疗主要用于由于非机械原因损伤而引起的咽部吞咽障碍。EMS技术（神经肌肉电刺激治疗）是临床实验认证的一种安全有效的治疗吞咽障碍的方式。 技术参数：电源：AC-220V或6节5号电池；治疗通道：2通道；输出模式
16、：EMS、TENS、MCR三种模式；输出电流：EMS、TENS、99mA,MCR750uA; 输出波形：连续波、疏密波、爆发波等； 输出频率：1-200Hz; 输出脉宽：最大500uS,中国传统医学疗法,取穴：风池（双）、风府、金津、玉液、廉泉、天容、天窗、天容、通里（双）、合谷（双） 方法：风池、风府：用1.5毫米针向喉结方向针刺，进针11.5寸，用轻手法提插捻转，针感到喉即可，不留针。金津、玉液：小三号三棱针点刺出血。天窗、天容：用1.5毫针直刺，进针11.5寸，用轻手法提插捻转，针感到喉即可。 疗程：每日一次，每周六次，两周一疗程。,直接训练,进食认知障碍（意识障碍） 进食体位 食物性状
17、改良 定速 进食环境 代偿方法,摄食训练-体位,让患者取躯干屈曲30仰卧位，头部前屈，用枕垫起偏瘫侧肩部。这种体位食物不易从口中漏出、有利于食块运送到舌根，可以减少向鼻腔逆流及误咽的危险。确认能安全吞咽后，可抬高角度。,摄食训练：食物性状的改进,为减少误吸，增加营养摄入，可进行食物性状的改进 这些食物从外观上可能不太诱人，但可保证营养的摄入 饮食改进之前必须有全面的临床评估 饮食改进必须尽量保证食物的色香味，以保证食欲,高度危险食物,摄食训练-一口量,即最适于吞咽的每次摄食一口量，正常人为20 ML左右。一口量过多，食物会从口中漏出或引起咽部食物残留导致误咽；过少，则会因刺激强度不够，难以诱发
18、吞咽反射。一般先以少量试之(3-4 ML)，然后酌情增加。,摄食训练-定速及进食方法,指导患者以合适的速度摄食、咀嚼和吞咽。每口之间间隔至少30秒 ，每一次食团咽下之后鼓励干咽 。 只要有可能就让患者自己进食。原则上食团入口位置应利于舌的感觉与传送。 中线上提供 匙入口后，坚定地在舌前三分之一向下后压，并倾出食物，然后迅速撤出， 立即闭合其唇和下颌，使头轻屈，以利吞咽,摄食训练-环境,急救条件（如吸引器、具备急救知识的医护人员） 进食环经应安静整洁 进食器具包括勺子、吸管、杯子等，勺子最好是为了易于送入，凹陷部分小的。杯子是使用带有切口的纸杯子，使用时有助于防止颈部过于伸展。还可使用奶瓶、注射
19、器等，目的是改善口腔内食团的转运以及提高患者自己进食的能力。,摄食训练-进食技巧,咽部残留食块去除训练1.空吞咽、数次吞咽训“空吞咽”指口中无食物时吞咽唾液，“数次吞咽”指吞入食物后多次空吞咽；2.交替吞咽训练交替吞咽固体食物和流质；,摄食训练-进食技巧,3.点头样吞咽训练颈部后屈可使会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，随后，颈部尽量前屈，像点头状，同时作空吞咽动作，便可除去残留食物； 4.侧方吞咽训练让患者转动或倾斜颈部，同时作侧方吞咽，可除去梨状隐窝部的残留食物。,摄食训练-代偿性方法,代偿性方法确定之前，必须经过全面的临床评估 转头方法 点头样吞咽 下颌下降姿势 空吞咽与交互吞咽,摄食训练
20、-代偿方法,声门上吞咽 也叫自主气道保护方法，是用于减少咽吞咽 前、中、后误吸的。这一方法要求病人在吞咽前和中自主摒住呼吸，然后关闭真声带。具体操作是在医师指导下，病人吸气，摒住呼吸，然后吞咽，吞咽结束后紧接着自主咳嗽，这样理论上可以清除咽部的滞留食物。另外还有超声门上吞咽、用力吞咽等吞咽技术。,摄食训练-代偿方法,Mendelsohn方法 称为门德尔松方法，是用于吞咽时自主的延长并加强喉的上举和前置运动来增强环咽肌打开程度的方法。最近的生物学分析表明喉和舌骨最大程度的前置和上提时环咽肌打开程度最大。提示环咽肌开放是舌骨上和舌骨下肌群收缩的结果。病人在指导下完成这一方法：让病人在吞咽中自己感觉喉的提升，尽量延长喉在最大提升位置,喉结初始位置,喉结抬高,病例分析,刘XX吞咽病例.doc,谢谢,
