离子钛前列腺治疗同意书患者姓名： 年龄： 民族： 已婚未婚家庭住址：宅电： 工作单位： 电话：身份证号码： 社会保险号码：联系人： 与患者关系： 单位： 电话：临床诊断：拟行术式：经尿道 离子钛前列腺治疗 治疗日期：2005 年 月 日经尿道离子钛前列腺治疗术前交代：1、 该治疗对人体的生命器官无任何干扰，基本无痛苦，经尿道麻醉无疼痛。 2、 治疗中如果离子钛前列腺治疗探头不能导入膀胱，要终止治疗。 3、 治疗中或治疗后万一发生血尿、膀胱出血，需要采取针对性治疗措施及造瘘的可能。 4、 治疗后可能出现个别疼痛、不适感、尿潴留、尿失禁等情况。 5、 任何经尿道的治疗和检查操作，都有诱发和加重，泌尿生殖系统感染可能，万一发生需要采取针对性治疗措施。 6、 离子钛前列腺治疗术后万一发生尿失禁的情况，需要采取相应的针对性治疗措施。 7、 个别病人因插尿管后发生尿道纤维性粘连甚至出现粘连性尿道狭窄影响排尿。 8、 其他不可预见的意外情况。 以上为术中之意外情况，患者及家属能够理解，仍然同意治疗和承担相关的治疗费用，请患者本人签字：姓名： 与患者关系： 经治医生：2005 年 月 日
