1、“加强质量管理 保障医疗安全”医疗片活动要求及工作安排为进一步规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，避免医疗纠纷，按照医院“加强质量管理，保障医疗安全”活动要求，对各临床科室的工作提出如下要求：一、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章，做到依法执业、行为规范。二、严格落实人员岗位责任制度和医疗质量管理责任追究制度。特别是严格落实各临床科室主任对本科室质量管理工作的职责。三、严格基础医疗质量管理，强化“三基三严” 训练。四、学习、掌握、落实医院规章制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前
2、讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。五、各科室定期专题讨论医疗质量和保证医疗安全工作。六、进一步提高服务意识，改善服务态度，自觉维护病人的权利，充分尊重病人的知情权和选择权。医务人员应主动加强与病人的交流和沟通，耐心用通俗易懂的语言向病人或家属交待、解释病情。具体方案：一、10 月 10 日10 月 18 日 动员部署阶段二、10 月 19 日12 月 31 日 组织实施阶段1、 、学习、掌握职责医疗卫生管理法律、法规、规章，诊疗规范、常规，核心制度，工作职责。要求人人对核心制度、工作职责熟记于心，严格执行。2、严格依法执业，坚决杜
3、绝无资质人员单独上岗、单独执业。严禁进修生、实习生和轮转医生代师司职。3、各科室必须制定学习计划并上交。 “三基三严”训练、核心制度和工作职责学习必须纳入学习计划，严格组织实施，学习必须有记录。4、各科室按照工作目标和重点要求，对本科室工作进行全面自查。结合各科室实际，提出各项改进措施，并在科室活动方案规定的时间内落实。6、医务科围绕“加强质量管理，保障医疗安全”活动的工作目标和重点要求随机进行抽查、督导。并将检查结果纳入月检查和季度考核中，与评分挂钩。7、医务科每周按安排实施督察时间 内容 方法 抽查人19/1025/10 首诊负责制度、交接班制度查医生交班本，并抽查病历检查落实情况。抽查门
4、诊病历和首次病程记录值周院领导、26/101/11 三级医师查房制度 根据各科室上报科主任大查房时间安排，活动领导小组成员随机参加。值周院领导、2/118/11 核心制度、工作职责学习掌握情况随机抽查两名医护人员，询问相关知识。查看笔记 值周院领导、9/1115/11 抽查“三基三严”训练和业务学习计划落实情况查看核对备课本、笔记本，根据学习内容抽考医生掌握情况。值周院领导、16/1122/11 危重患者抢救制度、会诊制度查看病历，随机抽检 值周院领导、23/1129/11 手术分级制度、术前讨论制度查看病历 值周院领导、30/116/12 病历书写基本规范与管理制度按照湖北省卫生厅住院病历评
5、分标准查看病历，重点是病历的及时性，真实性。值周院领导、7/1213/12 死亡病例讨论制度、疑难病例讨论制度查看死亡病历、查住院一周以上未确诊在架病历，查看讨论本与病历吻合情况值周院领导、14/1220/12 查对制度、临床用血审核制度查看病历、抽查输血病历 值周院领导、21/1227/12 院内感染培训、掌握及落实情况查看笔记，抽考医生理论掌握情况和实际操作 值周院领导、28/1231/12 科主任职责完成、落实情况根据自查报告、整改计划查看科主任手册、安全会议记录本、大查房记录本，检查整改落实情况。值周院领导、以全院普查、科内抽查、实际参加为检查办法。总分 100 分，92 分为达标，督
6、查分数占总分的 50%。所有分数均扣完为止。三、2010 年 1 月 4 日2010 年 1 月 17 日 总结阶段。附件一：具体评分细则首诊负责 10首诊医生必须履行首诊负责制 ，完成相应工作，按时书写首次病程记录或门诊病历。经治医师首次入院录在患者入院 8 小时内完成，病人入院后 24 小时内完成住院志。抽查运行病历和门诊病历各 2 份，未按要求书写首程、住院志或门诊病历的发现一次扣3 分。未履行首诊负责制发现一次扣 5 分。三级医师查房制度10住院医每日查房 2 次，主治医每日查房 1 次，副主任医以上每周查房 1 次。主治医首次查房记录在患者入院 48 小时内完成，主任医师或科主任每周
7、至少查房一次并有记录。未开展科主任大查房的不得分。抽查在院病历 2 份，入院两天内无上级医师查房一份扣5 分；上级医师无签字一处扣 1 分；住院一周以上患者缺副主任医师以上或科主任查房记录一次扣 5 分；交接班制度 10下班医生须向接班医生介绍病区病人当前病情及治疗处置情况，包括新、急、危、重、手术病人及特殊治疗等情况并书写交接记录。接班医生接班后应普查病房，对上班所交班的重点病人要重点查房，并在病历上记录接班时病情及处置情况。查医生交班本，并抽查病历检查落实情况。一次交接班本记录不全或无记录扣 1 分，扣完为止。危、重、手术、特殊治疗或病情突发变化患者无交接班时查房、处理记录，一次扣 2 分
8、。病历书写基本规范与管理制度10要求甲级病案率达 90%，无丙级病历；要求出科病历所有项目按时完成；随机抽查运行病历 2 份，按照湖北省卫生厅住院病历评分标准当场评分，一份乙级病历扣 2 分，有丙级病历不得分。疑难病例讨论制度10 一般患者住院 3 天确诊；一周内未能确诊者应有全科讨论意见记录。 查住院一周以上未确诊在架病历，有疑难病例未组织讨论的不得分。讨论本与病历不符一例扣 2 分。扣完为止。死亡病例讨论 10死亡病例在一周内讨论，并由科主任或副主任以上职称的医师主持；内容包括讨论日期、主持人及参加人姓名、专业技术职称、讨论意见记录。查科内死亡讨论本，与病案室上报数据和病历核对，发现一例未
9、讨论不得分。讨论本与病历不符视为未讨论。讨论意见无主持人签名一次扣 1 分。会诊制度 10急诊抢救会诊在 5 分钟内到位，急会诊在 15 分钟内到位，平会诊在 24 小时内到位。会诊必须有会诊申请单和会诊记录。发现一次不会诊扣 5 分，一次不及时扣 2 分。不书写会诊申请单或会诊意见一次扣 2 分，病历中无会诊记录记载一次扣 2 分。危重病人抢救制度10危、重病人要及时发出“告病重、病危通知单” ；由有执业资格医生与患者或家属谈话、沟通并签名。危重患者抢救记录按时完成；值班时间的危重患者抢救应通知上级医师或科主任，住院医师必须请上级医师或科主任临床指导抢救。应告病重、病危而未告者不得分；抢救记
10、录不按时完成一次扣 2 分；其余一项不符要求一次扣 2 分。手术分级 10实施手术严格按手术分级标准开展，严禁跨专业实施手术未按手术分级标准开展手术一次扣 2 分；跨专业开展手术不得分术前讨论 10小手术有术前小结；中、大手术有术前讨论；新手术、疑难手术、重大手术报医务科和分管院长批准后才能实施；无术前小结、讨论不得分；新、疑难、重大手术未及时报批不得分；有讨论但无分析、无应对意外措施或方法一次扣 2 分。查对制度 10严格查对制度，保证医疗安全。特别是对病人进行治疗、用药、检查、手术接病人、实施手术时医护人员要进行病人身份核对，病历上有身份核对记录。手术无核对记录一次扣 2 分；发现一次查对错误或张冠李戴不得分。临床用血审批 10严格输血前谈话与签字；执行输血前五项检查和不良反应回报；规范病历记载。实行用血审批；紧急大量输血完成后 24 小时内补办用血审批手续。无输血前谈话和（或）签字不得分；其余一项不到位一次扣 2 分。
