1、教学查房,结肠癌,术后化疗,皖医二附院肿瘤科,教学目标,了解结肠癌的病因、熟悉其临床表现 了解健康教育的方法 掌握FOLFOX 4方案的使用 掌握携带PICC的日常观察及护理,结肠癌,结肠癌是是常见的消化道恶性肿瘤,占胃肠道肿瘤的第二位。好发部位为直肠及直肠与乙状结肠交界处，占60%,发病多在40岁以后，男女之比为2：1。,病 因,饮食 少纤维、过多的动物脂肪及 动物蛋白饮食遗传 遗传性非息肉性结肠癌癌前病变 家族性结肠息肉病、溃疡性结肠炎、结肠腺瘤、结肠血吸虫病肉芽肿,病理特点,好发部位：乙状结肠、盲肠、升结肠、横 结肠。大体类型：肿块型、溃疡型、浸润型。组织学分类：腺癌、粘液癌、未分化癌。
2、扩散和转移：直接浸润、淋巴转移（常见） 血行转移、种植转移。,临床表现,（一）排便习惯与粪便性状的改变 （二）腹痛 （三）包块 （四）肠梗阻表现 （五）肝转移征象、恶病质、直肠前凹肿块，锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。一般右侧结肠癌以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现，左侧结肠癌是以肠梗阻、便秘、腹泻、或便血症状为显著,结肠癌早期常被忽视或漏诊。中年以上患者应提高警惕： 近期内排便习惯改变、持续腹部不适、隐痛或腹胀； 粪便隐血试验持续阳性； 粪便变稀，或带有血液和粘液； 腹部可扪及肿块； 原因不明的贫血、乏力或体重减轻等。,辅助检查,实验室检查：（1）大便隐血试验：筛查、普查（2）血
3、液检查：CEA测定有一定价值影像学检查: （1）X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查 （2）B超和CT检查 （3）内镜检查：直肠镜、乙状结肠镜或纤维结肠镜检查，是诊断大肠癌最有效、可靠的方法。,治 疗,病例介绍,病史患者xxx，女性，50岁，住院号88107，已婚，因结肠癌术后一月余于2013年11月13日入院。患者近3、4年来反复腹痛，腹泻，今年9月底行结肠镜示：乙状结肠-降结肠交界处癌，病理：结肠粘膜中度慢性炎伴低级别上皮内瘤变。10月5日行结肠癌根治术，术后病理：结肠溃疡型中分化管状腺癌，癌肿大小约6.8x3.5x1.8cm，癌侵润至肠壁外膜层，神经纤维束及脉管均未见癌侵犯，肠系膜淋巴结未
4、见癌转移（0 / 15）。术后恢复可，11月1日开始于我科行“FOLFOX 4”方案化疗，完成前半疗程后出院，不良反应轻，今入院按期化疗。无腹痛腹泻，无黑便，饮食睡眠可，二便正常，体重无明显下降。,否认高血压、糖尿病、心脏病、肝炎、结核及输血史，有青霉素过敏史, 无烟酒嗜好，否认家族性遗传病病史。,体格检查,T36.5、P 70次/分、R 16次/分、BP120/65mmHg神清，精神佳，步入病房，对答切题，查体合作。皮肤黏膜无黄染，无瘀点瘀斑。浅表淋巴结未扪及。头部及其器官无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，唇红，牙龈无出血，咽无红肿。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，两肺呼吸音轻
5、，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音，心律齐，未闻及杂音。腹平软，可见手术疤痕，愈合可，无压痛，肝脾肋下未及，未扪及肿块，移动性浊音（-），肠鸣音正常。脊柱和四肢无畸形，四肢活动自如，肌力、肌张力正常，双下肢无水肿。,辅助检查,11.14肿瘤全套正常生化全套正常白细胞3.75109/L 中性粒细胞绝对值1.5109/L 11.25白细胞 、中性粒细胞绝对值正常 11.30白细胞 3.94109/L 中性粒细胞绝对值1.5109/L ,医嘱,11.13 NS 100ml + 舒血宁 20mg 静滴 qd 11.19 11.2912.4NS 250ml + 参麦 100ml 静滴 qd 11.19 11
6、.2912.4 11.14 DXM 5mg 静注 qd 11.17 NS 100ml + 韦迪 40mg 静滴 qd 11.19 12.112.4 11.17 格拉司琼 3mg + DXM 5mg 静滴d1-2天 12.1异丙嗪 25mg 肌注 d1天 5%GS 250ml + 奥沙利铂 100mg 静滴d1天 10%GS 100ml 静滴 d1天 NS 250ml + CF 0.3 静滴 d1-2天 5-FU 0.5 静推 d1-2 天 NS 100ml + 5-FU 1.0 泵入维持22h d1-2天 NS 250ml 静滴 d1-2天 11.25 艾司唑仑 1mg 口服 qn 11.26
7、 12.5 粒细胞集落刺激因子 100 ug 皮下注射 qd 12.8,护理查体,生命体征的测量 询问 全身皮肤黏膜的检查,1.焦虑 与相关知识缺乏、病程长、担心治疗有关 2.相关知识缺乏 3.潜在的感染 与患者携带PICC及白细胞下降有关 4.潜在的营养失调 :低于机体需要量 与患者身患消 耗性疾病、营养知识缺乏、化疗可能的胃肠道反应 有关,护理诊断,焦虑,目标:情绪稳定，能够积极配合治疗。 措施：1. 保护性医疗2. 尊重、关心病人，鼓励诉说，注意倾听3. 家属亲友的关爱4. 给予相关知识介绍5. 主动协助日常生活6. 培养生活兴趣，转移注意力 7. 多与病友沟通，树立治疗信心 评价：,相
8、关知识缺乏,目标: 掌握相关知识，能进行自我病情观察及PICC的维护 措施：1. 方法：宣传资料、面对面的讲解、动作演示、其他病人的经 验介绍2. 沟通：避免医学术语、反复强调3. 药物相关知识: a.药物作用 b.可能的副作用及预防、处理4. PICC相关知识：可能出现的异常情况及处理评价：,潜在的感染,目标: 体温正常，无感染发生 措施：1. 良好的卫生习惯2. 病房的空气 3. 严格执行无菌操作，做好PICC管的护理4. 观察病人生命体征及有无咳嗽等5. 增加营养，提高抵抗力6. 遵医嘱用药 评价：,潜在的营养失调 :低于机体需要量,目标: 体重无下降，血红蛋白及总蛋白值正常 措施：1.
9、 营养的重要性2. 食物的选择-三高一低3. 进食环境4. 少量多餐，细嚼慢咽5. 口腔清洁，促进食欲6. 饮食卫生, 进食后不做剧烈运动。 评价：,FOLFOX 4,奥沙利铂,CF,5-FU,第三代铂类, 无肾毒性及骨髓毒性，有神经毒性 只能与葡萄糖注射液配伍, 静滴2小时,5-FU的增效剂，在5-FU前应用 静滴2小时,持续静脉输注或泵注22小时,外周穿刺中心静脉导管从外周静脉穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉为患者提供中、长期的静脉输液治疗静脉选择：贵要静脉、正中静脉、头静脉外周静脉差，B超下穿刺,何为PICC,PICC开、封管,不得使用小于10ml的注射器，不得暴力冲管！,血栓性堵管怎样溶
10、栓？不完全堵塞表现：输液速度减慢，但是仍可入液处理：速度减慢的初期 及时用生理盐水脉冲方式冲管 脉冲冲管无法缓 5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留20分钟，回抽，然后立即用20ml生理盐水脉冲冲管完全堵塞 负压方式再通：利用三通管将尿激酶吸进导管，保留5分钟后回吸可见回血，如果不成功可于30分钟内按每5分钟回吸一次，第二个30分钟内按同样方法操作一次。保留至少4小时，推荐24-48小时。,药物性堵管怎样溶栓？,脂肪乳剂引起堵塞选择70%乙醇。药物配伍禁忌引起堵塞可根据药物的PH值选择弱盐酸或碳酸氢钾，改变沉淀物的溶解能力。,机械性静脉炎,定义：机体对于外来物质产生的静脉无菌性炎症。常见后
11、于穿刺后第一周（3-7天） 原因：选择的导管型号和血管的粗细不当；穿刺侧肢体活动过度；穿刺置管过程中对静脉内膜、静脉瓣机械性摩擦刺激；导管尖端位置；病人状况；头静脉置入。,机械性静脉炎,处理： 局部隔湿热敷 抬高患肢 抗炎消肿药物：扶他林软膏，如意金黄散，喜疗妥等 一些理疗仪器的使用（注意要恒温） 观察局部变化,老师提问：该病人化疗总疗程的设定及应用,总结,从本次查房，同学们了解了结肠癌发生的相关因素，熟悉了其临床表现及相应检查，健康教育的方法，对FOLFOX 4方案的使用及携带PICC的日常观察及护理有了较好的掌握，但也暴露出一些问题：1、与病人沟通时语气较生硬，医学术语较多2、血压的测量方法有欠缺3、护理查体时的询问未紧密结合病人治疗4、对于病人的治疗未全面了解5、同学过于紧张，语言表达欠理想针对上述问题，要在以后的工作及学习中注意避免，加强临床实践，提高我们的护理能力。,谢谢！,
