1、检修安全事故案例培训教材,安全部2017年6月27日,培训内容一、我们与事故的距离到底有多远二、事故案例剖析、反思,我们与事故的距离到底有多远,我们与事故的距离到底有多远,我们与事故的距离到底有多远,我们与事故的距离到底有多远,案例目录,案例一：罐内不通风，乱拉临时电 酿悲剧案例二：私入煤仓被活埋案例三：擅自进入设备内 把命丧案例四：图省事短接防护，埋隐患自尝苦果案例五：设备缺陷不维修，习惯违章害死人案例六：不停机擦设备，卷入手臂死亡案例七：天车限位失灵吊钩冲顶，违章操作造成事故恶果案例八：自认本领大，老虎口中拔牙案例九：设备故障瞎指挥，盲从蛮干害死人案例十：储罐气体未置换，营救不当酿悲剧案例
2、十一：违规走线埋下安全隐患，线路磨损造成触电事故案例十二：多人配合有失误，事故已出悔当初,案列十三 中材汉江8.08窑内发生爆燃案例十四 中材亨达7.12事故篦冷机大量 高温粉尘外冒致工人烧伤事故案例十五 螺旋输送机绞伤事故案例十六 电机打伤事故案例十七 岗位工违章操作案例十八 煤堆自燃烫伤事故案例十九 伊犁天山2.27绞人事故案例二十 中材沙湾水泥厂皮带机伤人事故案例二十一 皮带输送机误开伤人事故案例二十二 伊犁天山03.14事故,案例一：罐内不通风，乱拉临时电酿悲剧,事情经过：2002年5月11日上午11：00左右，青岛A公司职工王某为青岛某公司一楼男澡堂内壁刷环氧树脂，因通风不畅（水箱内
3、气体浓度达到爆炸限度），王某碰破水箱内临时照明灯引起可燃气体爆炸，爆炸造成1人重伤，2人轻伤。公司人员及时抢救伤员并送往医院抢救治疗，均无大碍。,澡堂水箱,澡堂内照明灯电源线裸露,事故原因：1、施工队王某在有限空间易燃易爆品作业，现场未做通风处理，水箱内气体浓度达到爆炸限度，碰破水箱内临时照明灯，引起可燃气体爆炸，是造成此次事故的直接原因。2、施工现场安全管理不严未能及时发现问题，是事故发生的重要原因。事故责任：1、王某违章导致事故发生，是事故的主要责任者；2、公司安全管理不到位，部门负责人姜某行政经济处罚。,1、有限空间作业，应对施工全过程进行有效管理，并保持空间有效通风，尤其是易燃易爆品作
4、业，不然就是一触即发的“炸弹”啊！2、作为生产组织者、管理者，要重视外来施工，加大力度排查隐患，并落实防范措施，使现场作业的每个环节处于可控状态，达不到施工要求必须停止施工，杜绝安全管理漏洞，避免事故的发生。,事故警示,案例一：罐内不通风，乱拉临时电酿悲剧,案例二：私入煤仓被活埋,事情经过：2002年6月21日上午9点多，青岛某能源公司供热站值班员发现1号炉煤仓下煤不畅，便通知供热站维修班进行疏通，维修班长接到通知后安排焦某和姜某进行疏通。因煤仓下光线较暗，需照明进行清理。焦某在没有接好照明灯的情况下，未采取任何安全防护措施私自进入煤仓，在进入煤仓的过程中震动了仓壁周围的粘接煤，造成塌方，被煤
5、埋住，姜某迅速报告上级请求救援，在各级领导的现场指挥下及时将遇险人员焦某救出，人员焦某安然无恙。,1号炉煤仓入口处,案例二：私入煤仓被活埋,事故原因：1、职工焦某在没有接好照明灯的情况下，未采取任何安全防护措施私自进入煤仓，是事故发生的直接原因。2、公司执行规章不到位，管理不严谨，对职工岗位操作规程执行情况监督检查不力，是事故发生的间接原因。事故责任：1、焦某违章导致事故发生，是事故的主要责任者；2、公司管理主体责任不落实，部门负责人贾某行政经济处罚。,1、“三违”是生产安全事故的原凶之一，因违章操作、违章指挥、违反劳动纪律导致的事故占事故总量的一半以上。“三违”已成为事故发生的主要原因。2、
6、反“三违”在安全工作领域已呼吁多年，但有些单位、作业人员对违章、违纪后果的严重性仍未有充分认识，致使“三违”现象屡杜不绝、屡禁不止。该事故再一次证明了这点。何以如此呢？最根本的原因是漠视安全，视安全为儿戏，而最终必将自食恶果。,事故警示,案例三：擅自进入设备内 把命丧,图省事害死人,发生事故的吸附机,事情经过：2003年5月29日（星期四）凌晨5时左右，某工厂吸附区域操作工郭某在操作3内胆成型设备时，在没有告知任何人的情况下，从接胆工位到吸附机后部顺铁架梯孔隙处钻入正常运转的设备内部，被运行的模具挤住头部，设备故障报警被班组长发现，送往医院，经抢救无效死亡。,事故原因：1、死者郭某在没有告知任
7、何人的情况下，从吸附机接胆工位到吸附机后部，并从后部的铁架梯孔隙处钻入正在运转的设备内部，导致被正在运行的模具挤伤头部，是造成事故的直接原因。2、作业人员安全防范意识差，现场安全监护管理不力，对违章操作现象查处不及时，是引发此次事故的间接原因。事故责任：1、郭某自己违章导致事故发生，是事故的受害者，也是事故的主要责任者；2、安全员马某安全培训不到位，现场人员状态失控导致事故发生。对马某撤职下岗处理，否决当月工资；3、班长贾某对员工监督失控，导致事故发生，对贾某做出撤职下岗处理，否决当月工资；4、部门负责人耿某对现场安全管理不到位，负主要领导责任，对部门负责人耿某撤职下岗，否决当月工资的处理决定
8、；5、分厂安全员高某对本部门职工安全教育、现场监督不到位，对高某撤职下岗，否决当月工资的处理。6、事业部分管部长王某、事业部长李某某负领导责任，给予行政经济处罚。,1、作业人员在任何情况下都要按照规章制度及设备操作规程工作，不能心存侥幸。2、本案中吸附机操作规程应是先断电，落实责任人现场监护后方能进入设备内部工作。郭某不按规操作，在未断电，未通知任何人情况下进入设备内部，致使事故发生。3、各单位应研究改进防范事故发生的技术措施，从设备设施、工艺技术等方面改进提高设备本质安全，单纯靠规定约束、执法监督，类似事故还有可能发生。,事故警示,案例三：擅自进入设备内 把命丧,案例四：图省事短接防护，埋隐
9、患自尝苦果,机械保护被人为垫起,短接的安全装置,短接的安全装置,安全防护装置是事故的最后一道屏障,随意撤除意味着事故!,事情经过：2003年8月22日夜间11点左右，青岛某公司职工马某操作注塑机时，因注塑设备机械防护挡板存在故障未维修，为了继续操作方便将机械保护人为垫起，失去安全保护作用；在设备完成工件注塑取件时，设备动作，将操作工马某右前臂挤成重伤。,案例四：图省事短接防护，埋隐患自尝苦果,事故原因：1、马某人为私自改设备防护装置是造成事故的直接原因；2、设备、安全员对注塑机日常巡检、监督不到位走过场，不能有效发现和解决，是造成事故的主要原因。事故责任：1、郭某故意人为违章是事故的直接责任者
10、。2、设备部门对注塑机存在问题不能及时发现并维修到位，是事故发生主要原因。3、事业部班组长、安全员、分厂对现场违章未能及时检查并制止，是事故发生间接原因，负管理责任。,1、“三违”是生产安全事故的原凶之一，因违章操作、违反劳动纪律导致的事故占事故总量的一半以上。“三违”已成为事故发生的主要原因。2、生产单位、作业人员对违章、违纪后果的严重性未有充分的认识，致使“三违”现象屡杜不绝、屡禁不止。,事故警示,案例五：设备缺陷不维修，习惯违章害死人,发生事故的发泡夹具,习惯性违章害死人,事故经过：2004年2月13日，操作工杨某在预装后背钢板时，发现后背钢板上粘有密封胶垫，杨某违章将头部伸入设备内部检
11、查，因设备当时在自动状态，在其检查过程中，设备枪头突然动作，将头部卡住。紧急处理并送往医院抢救无效死亡。,案例五：设备缺陷不维修，习惯违章害死人,事故原因：1、设备模具配合不好，存在缺陷，需要操作工检查发泡箱体是造成事故的直接原因。2、设备自动运行过程中，操作工杨某违章进入设备内部检查，严重违反“严禁将身体任何部位进入设备内部”的安全操作规程，是发生事故的主要原因。事故责任：1、设备部门对发泡存在问题不能及时发现并维修到位，是事故发生主要原因。2、杨某违章导致事故发生，是事故发生主要原因，负主要责任。3、事业部班组长、安全员、分厂对现场违章未能及时检查并制止，是事故发生间接原因，负管理责任。,
12、1、遵守各项安全规章制度和操作规程，是保证自己和他人生命安全所必须具备的最基本条件，任何疏忽和大意都有可能酿成无法挽回的后果。2、各单位应研究改进防范事故发生的技术措施，从设备设施、工艺技术等方面杜绝违章行为发生的可能性，提高设备本身安全。,事故警示,案例六：不停机擦设备，卷入手臂死亡,侥幸心理害死人,发生事故的部位,事故经过：2004年5月4日下午18：30左右，某公司车间实习生郭某在设备开机调试、慢速运行过程中，发现钢板上有杂质违章擦拭，结果不慎将右手臂卷入设备内部，右臂被挤拉断。现场人员迅速将其送往医院抢救，5月5日上午8：10抢救无效死亡。,案例六：不停机擦设备，卷入手臂死亡,事故原因
13、：1、郭某在未停机情况下违章擦拭，是事故发生的直接原因。事故责任：1、郭某违章导致事故发生，对事故的发生负主要责任。2、事业部班组长、安全员、分厂对现场违章未能及时检查并制止，是事故发生间接原因，负管理责任。,1、任何人在任何情况下，一定要按规章制度办事，不能盲目蛮干，冒险违章作业，任何瞬间的违章行为都可能导致恶果。2、本案中作业人员违反设备操作规程，违章进入设备内部，未采取任何防护措施的情况下，私自对转动中机器擦拭，导致发生事故。3、生产经营单位的各级人员要把安全放在第一的位置，真正做到安全第一，如果事前考虑安全，注意对违章行为控制，就能避免事故的发生。,事故警示,案例七：天车限位失灵吊钩冲
14、顶，违章操作造成事故恶果,2005年8月20日，青岛某公司职工冯某用天车上料时造成吊钩冲顶，造成1人死亡。事故经过：2005年8月20日早上4:45左右，青岛某公司车间开卷线操作工韩某用天车吊卷料上料，吊装到位后进入上料处进行调试。天车操作工冯某操作行车向回运动同时向上提升吊钩，在操作过程中，未能及时停止吊钩上升，造成吊钩冲顶，天车卷扬筒齿轮破碎，钢丝绳断裂，吊钩坠落，将在上料处操作的韩某砸倒，伤及头部，抢救无效死亡。,事故原因：设备安全附件存在重大缺陷，高度限位器失灵，在操作工误操作时未起到正常保护作用。而设备本身的高度限制器内部齿轮断齿，造成传动螺杆断裂，吊钩上升高度无法传达到限位器，限位
15、器失灵，未能及时切断电源，造成冲顶后卷扬筒继续提升，破坏传动齿轮，扯断钢丝绳，吊钩坠落。是此次发生事故的主要原因。事故责任：1、设备部门对行车存在问题不能及时发现并维修到位，是事故发生主要原因，负主要责任。2、冯某违章导致事故发生，是事故发生主要原因，负主要责任。,1、危险性较大的特种设备的完好和安全运行时保证生产安全的基础。2、建立健全设备安全管理制度，并落实到终端，及时发现和消除生产设备存在的事故隐患。3、加强对职工的安全教育和现场安全生产管理，防止违章行为发生。,事故警示,案例七：天车限位失灵吊钩冲顶，违章操作造成事故恶果,案例八：自认本领大，老虎口中拔牙,事故经过：2006年4月13日
16、上午9点20分左右，精制工序操作工李某在操作2#结晶罐时，在未关闭搅拌器的情况下，右手持不锈钢勺伸入结晶罐内清理罐壁周围物料，搅拌器启动，导致右上臂三分之一处撕脱。,事故原因：职工在未停机的情况下违反操作规程将胳膊伸入结晶罐内清理，是导致事故发生的主要原因。主要责任：1、李某在未断电的情况下清理药罐罐壁物料，是事故发生主要原因，负主要责任。2、事业部班组长、安全员、分厂对现场违章未能及时检查并制止，是事故发生间接原因，负管理责任。,1、缺乏安全意识和安全技能，发生事故只是早晚的事情。没有强烈的安全意识，就会忽视危险源的存在，没有过硬的安全技能，就会在危险源面前束手无策。2、生产单位、作业人员对
17、违章、违纪后果的严重性未有充分的认识，致使“三违”现象屡杜不绝、屡禁不止。,事故警示,案例八：自认本领大，老虎口中拔牙,案例九：设备故障瞎指挥，盲从蛮干害死人,发生事故部位,盲从蛮干害死人,2006年7月3日，青岛某公司职工杨某私自拆卸注塑机射头加热圈时触电，造成1人死亡。事故经过：2006年7月3日7:14，某公司注塑机操作工杨某打件时，打不满模，便找工艺员赵某，赵某判断是设备喷嘴堵塞，便告诉杨某卸喷嘴。按规定：拆卸喷嘴必须关闭总电源并由专业维修工操作；在没有按规定关闭总电源的情况下，杨某自行将加热圈拆卸，结果管钳碰到线圈电源线，杨某触电倒地，经抢救无效死亡。,事故原因：1、工艺员违章指挥操
18、作工杨某卸喷嘴，且未在操作现场监护是造成本次事故的主要原因。2、设备操作工杨某未断电私自拆卸设备带电部件，是引发此次事故的直接原因；事故责任：1、工艺员赵某违章指挥导致事故发生，是事故发生主要原因，负主要责任。2、杨某违章操作，对事故发生负主要责任。3、金塑公司当班安保于某未及时发现职工违章作业，给予行政经济处罚。4、公司设备处、分厂负责人、事业部相关领导负管理责任，给予行政经济处罚。,1、作业人员在任何情况下都要按照规章制度及设备操作规程工作，不能盲目蛮干，冒险作业，任何瞬间的违章行为都可能导致恶果。2、生产经营单我的各级人员要把安全放在第一位，真正做到安全第一，如果事前考虑安全，注意维修过
19、程中的违章行为控制，就能避免事故的发生。,事故警示,案例九：设备故障瞎指挥，盲从蛮干害死人,案例十：储罐气体未置换，营救不当酿悲剧,事故经过：2006年7月9日17点左右，现场作业人员王某进入储罐内部检查，进入之前未进行氧气含量检测，也未进行设备内气体的置换作业（现场作业人员判断大罐内是否有气体的办法是听不到排气的“嘶嘶”声）。刚进入后就倒下了，上方监控人员发现后，喊人过来救助，随后王某和戴某随后进入抢救，也相继倒下。施工监护人发觉情况严重呼救，现场外协单位王某拴住腰部随即下到罐内救援，进入后出现呼吸困难，被救出储罐。现场人员打110、119、120报警，17：35由消防队员戴呼吸器下去将三人
20、从罐内救出，送往医院。王某等2人经抢救无效确认死亡，戴某、外协单位王某已无生命危险。,事故原因：1、急于求成、违规作业、贸然进入灌区作业和施救是引发此次事故的直接原因。2、安全管理不到位，现场组织不利。负责人离开现场后未落实安全责任和明确作业方案，也未配备必要的检测手段，导致职工违章作业和施救，是事故发生的间接原因。3、职工安全教育不到位，缺乏安全操作技能和常识，是事故发生的间接原因。主要责任：1、湖南省某公司安全责任制不落实，现场安全生产组织、监管、教育不力，对事故负重要责任，处人民币10万元行政经济处罚。2、员工殷某是现场作业的主要责任人，作业前没有进行必要的安全交底及组织现场作业的安全监
21、管，对事故负有管理责任。3、王某、王某某以及戴某违章作业和施救，应对此事故负主要责任。4、对公司法定代表人徐某处人民币4万元的行政经济处罚。,1、加强全员安全教育，做到不流于形式，尤其是加强“三不伤害”教育，要联系实际查找本岗位的安全隐患和易发生事故的危险环节，才能使员工熟知违章的后果并掌握自我防护的技能，养成良好的作业习惯。2、对从事危险性交作业的人员，一方面要严格按照规定和技术要求进行操作，另一方面也要学习并掌握自我防护和救护他人的相关知识，做到在关键时刻发挥作用。,事故警示,案例十：储罐气体未置换，营救不当酿悲剧,案例十一：违章走线埋下安全隐患，线路磨损造成触电事故,漏电的日光灯,磨损的
22、电源线,2007年8月23日，青岛某公司注塑工艺员王某手抓工作台擦拭模具时触电，造成1人死亡。事故经过：2007年8月23日，青岛某公司注塑车间工艺员王某在调试注塑模具时，因注塑机旁工作台照明灯电源线长期磨损漏电，电源线磨损漏电处与工作台铁架接触，王某手抓工作台铁架擦拭模具时，被电击倒，经抢救无效死亡。,事故原因：1、操作台照明电源线接线不规范，无套管、铁皮口无防护，造成电线绝缘层破坏，无漏电保护装置，发生触电后不能自动保护，是造成本次事故的主要原因。2、设备、安保、安全员对注塑机日常巡检、监督不到位走过场，不能有效发现和解决，是造成事故的主要原因。事故责任：1、设备部门对注塑机存在问题不能及
23、时发现并维修到位，是事故发生主要原因。2、王某违章导致事故发生，是事故发生主要原因，负主要责任。3、事业部班组长、安全员、分厂对现场违章未能及时检查并制止，是事故发生间接原因，负管理责任。,1、各单位生产工作现场电器设备较多，必须按照规定安装漏电保护器、使用橡套电缆、并按规定敷设电器线路等。特别是单向电线电路、开关、插座、照明灯、排风扇等电器，如果安装不规范，就容易发生事故。2、去除物的不安全状态，规范人的不安全行为，是防范事故的重要方面，也是安全管理的重点所在。,事故警示,案例十一：违章走线埋下安全隐患，线路磨损造成触电事故,案例十二：多人配合有失误，事故已出悔当初,发生事故位 置,发生工伤
24、事故设备（400T冲压机）,2009年4月20日，青岛某公司职工操作冲压机时因违章操作将右前臂挤伤。事故经过：2009年4月20日，青岛某公司钣金车间400T压力机操作区域，压力机前侧为上料工位及后侧为下料工位，前侧上料工A操作设备按下双联开关，400T压力机向下冲压合模过程中，后侧下料工B进入设备内部西北角（此区域为光电保护死角位置），设备动作将下料工B右前臂挤伤，上料工A和事业部领导将受伤职工B送往医院急救。,事故原因：1、400T压力机安全防护措施存在较大缺陷，是发生事故的主要原因。2、400T压力机设备向下冲压合模时下料工B违章进入设备内部操作，属于严重违章操作，是发生事故的主要原因。
25、3、400T压力机上料工A按下双联开关进行冲压合模时，光电保护使其设备停止动作一次。上料工A在未确认设备、人员安全的情况下再次按下双联开关操作，造成事故，属于严重违章操作，是发生事故的主要原因。4、B前期为电焊操作工，2009年4月1日调岗为400T压力机辅助操作工，未经过转岗培训，无资质操作此设备，是发生事故的主要原因。主要责任：1、400吨压力机操作工孙某没有确认安全情况下按动设备按纽，承担事故主要责任；2、作业班压力机班长段某对员工的严重违章，监督不到位，承担直接管理责任，3、作业长兼安全员李某私自安排无设备上岗证员工上岗操作，违章指挥，承担直接管理责任；4、部门长邹某、安全卢某、生产技
26、术刘某等对员工和部下的严重违章，监督不到位，承担领导管理责任；5、单位领导岳某、隋某等安全管理效果不受控，承担领导管理责任。,1、大型设备需多人协同作业，多人作业必须相互配合，相互照应，相互提醒，协调一致。若各行其是，我行我素，各自为战，既不能完成工作任务，也不能确保安全。2、多人操作冲压设备应配置多个双联开关，同机人员必须要有全局观念，且不可思想麻痹、粗心大意。,事故警示,案例十二：多人配合有失误，事故已出悔当初,案例十五 螺旋输送机绞伤事故,事故经过2004年9月10日下午，某水泥厂包装车间，员工进行倒料工作，开机后，库不下料，于是手持钢管，站立在螺旋输送机上敲打库底。库下料后，准备下来，
27、不料因脚穿泡沫拖鞋，行动不便，重心失稳,乱了方寸的左脚恰好踩进螺旋输送机上部10CM宽的缝隙内，正在运行的机器将其脚和腿绞了进去。立即停车并反转盘车，才将其腿脚退出，导致左腿高位截肢。 事故原因1、包装工未按规定穿着防护用品，而是穿着泡沫拖鞋，在凹凸不平的机器上行走，失足踩进机器缝隙是事故的直接原因。,2、螺旋输送机10CM宽的缝隙上部没有盖板或防护罩等安全设施，是导致该事故的重要原因。3、水泥厂安全生产管理不力，制度不落实，明显的隐患没能得以消除。启示及整改措施： 加强各岗位技能培训，规范安全劳动防护用品的使用规范，加大监督、监管力度。,案例十九 伊犁天山2.27绞人事故,事故经过 2012
28、年2月27日，辅助工人库某第一天上班，在临近下班时被安排到破碎地坑打扫漏料，在清扫交代运输机下的漏料时，衣角被滚筒卷入（穿着军大衣，未扣扣子），顺势将库某整个人卷入，操作人员发现时急忙停机，将库某送去医院抢救，最终抢救无效。,事故原因1、辅助工库某未按要求穿戴劳保用品，未按操作规程对运行中胶带运输机进行清扫（打扫漏料时要停机）。2、公司未对新员工进行全面的培训。安全人员对事故隐患的防护措施不足（未对滚筒设置防护罩、防护栏）。,启示及整改措施： 加大岗位培训力度，增强岗位安全知识的培训。认真落实设备巡检管理制度，提高岗位工技能水平。,案例二十 中材沙湾水泥厂皮带机伤人事故,事故经过 2005年7
29、月15日，巡检工张某在巡检破碎机出料胶带输送机时发现尾轮滚筒上沾有煤粉导致皮带轻微跑偏，于是用铁锹插入皮带机内对滚筒上的煤粉进行清理，在清理过程铁锹不幸被卷入皮带机，由于张某没有及时松手，措不及防时被铁锹带着冲向前方，头部撞到前方挡墙，当场死亡。,事故原因1、张某未按操作规程作业、安全意识淡薄是主要原因。2、张某为按要求穿戴劳保用品（安全帽）。3、对安全隐患的预见性不高。启示及整改措施： 加强各岗位技能培训，规范安全劳动防护用品的使用规范，加大监督、监管力度。,案例二十一 皮带输送机误开伤人事故,事故经过 2012年4月6日，巡检工发现原煤输送机输送皮带借口处张开，立即通知操作工对该皮带进行停
30、机维修，但由于时间紧凑，并未对该皮带输送机断电挂牌，直接对该皮带进行维修，在维修过程中，中控操作员因听错设备编号，误开该皮带，造成人员受伤。,事故原因1、维修人员违规操作。2、未按照设备维修程序进行维修。3、中控人员对设备编号未进行核对就开机启示及整改措施： 加强业务技能培训，熟练操作规程，加大安全监管力度,案例二十二 伊犁天山03.14事故,事故经过2012年3月14日，伊犁天山水泥厂生料工段停机检修。1名操作工进入长皮带下部三通溜清理结块物料，旁边一人监护。突然间长皮带开启，物料由操作工上方落下，砸到操作工身上。在旁的的监护人马上联系中控人员停机，将操作工救出。所幸未造成人员伤亡。,事故原因1、停机检修时，长皮带未断电未挂牌。2、中控人员开机时，未与现场人员核对现场情况。3、监护人未起到安全监护责任。皮带开启时，未及时发现并制止。启示及整改措施：1、所有设备停机检修时，必须断电挂牌。2、停机检修时，中控要开启任何设备都要与现场人员沟通协调，确认要开启的设备无人作业。3、安全监护人员要负起监护责任，及时与检修人员中控人员保持联络。,
