1、人工髋关节翻修术的护理,业务学习2014年11月,目录,基本概念,病例资料,翻修手术的指征,翻修术的难点,术前准备,翻修原因,术后护理,出院指导,康复训练,病例资料向天桂 女 51岁因左侧股骨头缺血性坏死，于2000年2月行左侧人工髋关节置换术，术后切口愈合好，无明显疼痛及跛行。大约在2004年左侧髋部疼痛，跛行，无明显畏寒、发热及麻木等不适。2014年CT示：髋关节,平扫 髋关节,三维成像1、左侧人工金属全髋置换术后改变，人工髋向盆腔内移位伴脱位。2、左侧髋臼、左股骨上段部分骨质吸收。 专科情况：左下肢短缩畸形，左髋压痛，活动受限。左下肢无明显肿胀，足背动脉搏动好。,手术时间：2014-11
2、-25 术前诊断：左侧人工髋关节置换术后 手术名称：左侧人工髋关节翻修术 麻醉方法: 硬膜外麻醉 术后诊断：左侧人工髋关节置换术后 术后处理：抗感染、止血、补液对症治疗。腹腔引流管1根，切口引流管1根，尿管1根,关节翻修术是指关节因各种原因行人工关节置换术后出现松动、下沉、磨损等改变，需再次手术进行新的关节置换。,人工髋关节翻修术的护理,翻修的原因,反复脱位或不能复位的关节脱位,假体周围骨折,假体的无菌性松动,假体断裂,假体周围感染,其他原因,假体失败常见原因为假体松动、不稳、磨损、断裂等，而磨损和松动最为突出，磨损会进一步导致骨溶解和骨丢失。假体松动是其中最重要的原因之一,翻修手术的指征人工
3、髋关节置换术后松动不一定是翻修术的指 征，临床中髋关节翻修术的适应证包括： 假体植入1年后，负重疼痛不能缓解且呈进行性加重并出现严重功能障碍者；反复脱位或因磨损引起中心型脱位者；远期感染皮肤破溃窦道形成者。,骨缺损,并发症多,取出困难,翻修术的难点,假体松动 骨折 骨溶解 取出假体过程,假体的取出 骨水泥的清除 显露,感染骨折脱位 下肢深静脉血栓形成出血,假体选择,骨水泥型生物固定 植骨：结构植骨、打压植骨 辅助构件：加强杯、钛网杯、捆绑带等,钛网杯,钛网片,髋臼加强杯,结构植骨,去除皮质骨,松质骨切碎,做成的小骨块,骨缺损分型,髋臼缺损分型 型边缘型缺损型腔隙型缺损 III型-混合型缺损,骨
4、缺损分型,髋臼缺损分型骨盆连续性中断关节融合型：属于特殊类型的缺损。往往合并有腔隙型缺损。,带翼加强杯,骨缺损分型,股骨骨缺损分型型型IIIA型B型型,如何取出固定良好的假体？取如保充填巨大的骨量缺失？填如何重建髋臼、股骨解剖？建,翻修术的难点,术前准备常规的术前检查(血常规、红细胞沉降率、C-反应蛋白是判断感染是否存在的重要指标)；床上训练大小便；深呼吸，咳嗽训练；心态调整术前了解X光片假体松动情况，骨水泥情况，假体周围骨质情况，对于骨质缺损较多者应术前准备异体骨；准备翻修器械和翻修假体，术前备血；术前、术中及术后预防性应用抗生素控制感染。选用敏感的抗生素预防性应用，尤其感染的关节进行翻修，
5、术前、术中一定要做细菌培养和药敏试验来指导术后用药，抗生素一定要全程足量，低毒性感染清创彻底可以期行翻修术，必要时行持续灌注冲洗。 术中彻底清除增生纤维结缔组织及肉芽组织，重建良好的骨床。,术后护理由于该手术复杂，很容易将已经变薄的股骨皮质穿透或骨折，患者出血、损伤、感染机会增加。a 、严密观察患者的生命体征，观察足背动脉搏动及足趾的温度、颜色、感觉、活动，注意切口的渗血及出血等情况。对术后创口留置负压引流管的患者要保持引流管通畅。b 、严格执行无菌操作，防止引流液逆流，观察引流液的量、颜色及性质，发现异常及时告知医生。c、正确的搬运和保持良好的体位。搬运时采取三人平托法，将软枕置于患者两下肢
6、之间，保持髋关节外展15中立位，术后患肢皮牵引2周，预防髋关节脱位。避免患肢内收、外旋3个月。 骨水泥固定且术中没有作截骨处理的患者术后卧床休息3个月。 对于术中截骨或者为非骨水泥固定者术后卧床休息6个月。d、注意防压疮、尿路感染、肺部感染等并发症的出现。,1、术后次日 ：鼓励患者做患肢踝关节背屈和跖屈活动与臀肌、股四头肌等的等长收缩训练，以促进肌力恢复、手术部位肿胀消退及预防深静脉血栓形成。2、根据患者的手术情况不同，对患肢采取不同的位置预防髋关节脱位a、前方或侧方切口者，患肢保持髋外展4050和轻度内旋位，用垫枕外侧沙袋垫起，将患肢置于软枕上，使髋屈30，膝屈4050；b、后方切口入路者，
7、患肢保持髋外展45及轻度外旋位，用垫枕内侧沙袋垫起，髋屈应30。3、负压引流拔除、X线检查证实人工关节良好后可允许患者做床上髋、膝关节屈伸练习及外展髋关节活动，并逐渐由被动运动向主动加辅助运动过渡，到完全主动运动，但应避免做直腿抬高练习，以免髋臼承受过高压力，不利于髋臼假体的骨组织生长。4、术后同时做髋外展练习，使臀中肌肌力得到加强。如果患者仅置换了髋臼的聚乙烯内衬，或者只是对失败的髋关节表面置换术进行返修，可按常规处理总体原则： 髋关节外展40-45中立位,康复锻炼,髋关节翻修患者要掌握晚负重这一原则，早期行功能康复训练。根据翻修假体的固定方式和手术中的具体情况(如是否劈开股骨等)来决定下床
8、及负重的时间。a、骨水泥固定且无大转子截骨者，术后23周可扶双拐下地，不负重活动，2个月后可部分负重，至弃拐完全负重活动。b、采取了大转子截骨者，则应在3个月后X线复查证实情况良好，再改为单拐，患肢负重活动。c、非骨水泥者则需较长时间的床上肌力训练，尤其是髋外展肌肌力训练+主动关节功能训练。23个月后扶双拐下地不负重活动，6个月后可弃拐负重活动。,康复锻炼,6周内局限于床上，保持功能位 3个月内不能负重，不能拄拐 6个月后逐渐活动,出院指导（1） 使用拐杖坚持双拐单拐弃拐原则，较好使用单手杖，可减少术侧关节的磨损。 （2） 预防并及时控制全身感染，对有可能造成感染的任何手术或治疗措施都应及时预
9、防，防细菌血运传播导致关节感染。 （3）不在不平整、光滑路 面行走，以防摔倒。避免重体力活动以及奔跑、跳舞等髋关节大范围剧烈活动项目，减少术后发生关节脱位、半脱位、骨折、假体松动等问题。 （4） 体位指导：取平卧或半卧位，3个月内避免侧卧。术后3周内屈髋小于45，以后根据病情逐渐增加屈髋度，但不可大于90。遵循“三不”原则：不要交叉双腿，不要坐矮椅或沙发，不要屈膝而坐。向健侧翻身时注意勿使髋关节处于伸直、内收外旋位。（5） 保持下肢常处于外展中立位，68周内屈髋不要90。复诊时间：3个月内，每月复诊一次；6个月内，每3个月复诊一次；以后每6个月复诊一次。若有髋部疼痛或活动后严重不适，应随时就诊,
