1、外科病人的营养代谢南方医科大学南方医院普外科蓝孝亮,本 课 教学要求 1 掌握肠内营养的基本内容 和方法 2 掌握肠外营养的基本内容和方法 3 掌握肠外营养并发症的预防和处理,重 要 性 机体的正常代谢和良好的营养状态是维持生命活动的重要保证。任何代谢紊乱或营养不良都可影响组织器官功能，增加手术危险性，削弱病人对手术的耐受力，影响术后的恢复过程。,第一节 人体的基本营养代谢 一 蛋白质及氨基酸代谢必需氨基酸（EAA） 氨基酸非必需氨基酸（NEAA） NEAA与EAA同等重要,谷氨酰胺（Gln）作用 1 小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞重要能源物质，促进细胞增殖。 2 抗氧化剂谷胱甘肽的合成。
2、3 Gln缺乏可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏障功能减退及细菌移位及蛋白质合成率下降,导致脂肪肝。,精氨酸 1 可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合成 2 是淋巴细胞、巨噬细胞以及参与伤口愈合的细胞的能源支链氨基酸（BCAA）（亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸）能通过血脑屏障，有利于对脑内氨基酸谱失衡的纠正，应激状态成为肌肉的能源物质,蛋白质合成影响因素： 氨基酸的输入，胰岛素和生长激素等 蛋白质分解影响因素： 胰高糖素，皮质激素和肾上腺素等 蛋白质分解刺激因子： 许多细胞因子如IL-1、IL-6、TNF,正常机体蛋白质参数 总量： 70kg男性10-11kg 转换率：为3%/d（250300g/d）
3、;粪排仅1g/d 合成量：约250g/d肌肉蛋白 50g 血浆蛋白 20g血红蛋白 8g 白细胞 20g 需要量：平常 0.8-1.0g/kg/d（氮 0.15g/kg/d)应激 1.2-2.0g/kg/d（氮 0.2-0.5g/kg/d）,二 能量储备及需要 储备:糖原 约3765.6KJ(900KCal),日需量1/2蛋白质 各器官、组织的组成成分,无储备脂肪 体内最大的能源仓库，约15kg 需要:基础能量消耗（BEE）/d 公式计算男性 Kcal=66.5+13.7W+5.0H-6.8A女性 Kcal=66.5+9.56W+1.85H-4.68A 简易计算104.6kj(25kcal)/
4、kg/d,三 营养状态的评定 人体测量体重低于标准体重的15% 营养不良 三头肌皮皱厚度(男10mm,女13mm)上臂周径(男20.2mm,女18.6mm)后两项标准值的10% 三甲组氨酸测定 尿中三甲组氨酸排出量,值越大，反应体内分解 亢进,负氮平衡明显,内脏蛋白质测定正常值 营 养 不 良轻 中 重 清蛋白(g/l) 35 28 34 21 27 21 转铁蛋白(g/l) 2.52.0 1.8 2.0 1.6 1.8 1.6周围血淋巴细胞计数反映机体免疫功能,1500提示营养不良。氮平衡试验输入氮量出氮量（24小时尿素氮量23g）,第二节 饥饿、创伤后的代谢变化饥饿时的代谢变化内分泌及代谢
5、变化血糖 饥饿时间延长 脂肪水解 尿素氮排出量 胰岛素分泌 促使糖异生 蛋白质分解 初期8.5g/ L 胰高血糖素 消耗机体蛋白质 后期2-4g/d 生长激素 儿茶酚胺 加速糖原分解 使糖生成,机体组成的改变水分丢失大量脂肪分解蛋白质分解，使组织器官功能重量减轻出现各器官功能受损，最终导致死亡,二 创伤、感染后的代谢变化 （一）神经内分泌反应：创伤丘脑神经内分泌反应交感神经系统兴奋 胰岛素分泌 胰高血糖素 肾上腺素 去甲肾上腺素 肾上腺皮质激素 抗利尿激素,（二）机体代谢变化1 水、电解质及酸碱平衡失调；2 高代谢状态：机体的静息能量消耗，正常成人REE约为104.6KJ(25KCal)Kg体
6、重/d。 创伤、感染时可增加2040%； 大面积烧伤时可达50100%； 通常择期手术的增幅在10%左右。3 创伤时机体： 对糖的利用率下降，易发生高血糖、糖尿， 蛋白质分解增加，尿氮排出出现负氮平衡 糖异生过程活跃，脂肪分解明显,第三节 肠外营养 一 肠外营养的适应症： ( Parenteral Nutrition PN) 1 不能经口摄食超过7天 2 营养不良的术前准备 3 各种严重疾病，如肠瘘、急性胰腺炎、短肠综合征、大面积烧伤 4 各种复杂手术后（尤其是腹部手术） 肠道炎性疾病，如溃疡性结肠炎，克隆氏病 6 恶性肿瘤化疗、放疗期,二 肠外营养制剂1 葡萄糖：肠外营养的主要来源，4Kca
7、l/g 。优点： 来源丰富，价格低 监测方便缺点： 高浓度的葡萄糖，渗透压高对静脉壁刺激大， 机体利用能为5mg(kg/min)，过量、过快输入可导致高血糖、糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷 多余的糖转化为脂肪沉积在器官内脏、脂肪肝,（二） 脂肪乳剂 10%脂肪乳剂 1k cal/ml 是PN的另一重要能源，它以大豆或红花油为原料 磷脂为乳化剂制成的。其理化稳定性，微粒直径 与天然乳糜微粒相当，分长链和中链甘油三脂 (LCT和MCT），前者含EFA,后者无。 优点： 10%为等渗可经周边静脉输入， 安全、无毒性， 可应用于肝功能不良等特殊病人(LCT:MCT = 1:1),（三） 复方氨基酸溶液（人
8、乳或鸡蛋白配置）分平衡型、特殊型两类。 平衡型：含EAA8种，NEAA8-12种，适用于大 多数病人。 2 特殊型：按不同疾病配方而成 肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸少 肾病：制剂主要含8种EAA，含少量NEAA 危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺 二肽(甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺)。,(四) 电解质 (五) 维生素水溶性和脂溶性 (六) 微量元素如锌、铜、锰、铁、铬、碘等 (七) 生长激素有明显的促合成代谢作用，由于费用昂贵应用时要掌握指征。,三 全营养混合液：将各种营养素在体外混合在3升塑料袋内。优点： 1 各种营养素同时进入体内，有利于合成代谢; 2 混合后高浓度葡
9、萄糖可被稀释，渗透压降低可经周边静脉输注; 3 混合液输注，使单位时间内输注的各种营养素均匀，减少副反应; 4 减少污染机会;,全营养混合液的基本组成（60kg)全量配方 ml kJ(kcal) N(g) 25%葡萄糖 1000 4180（1000） 20%脂肪乳 250 2090（500） 10%葡萄糖 500 836（200） 5%糖盐水 500 418（100） 复方氨基酸 1000 9.43250 7524（1800） 9.4,全营养混合液的基本组成（60kg)部分量配方 ml kJ(kcal) N(g) 25%葡萄糖 500 2090(500) 20%脂肪乳 250 2090(500
10、) 5%糖盐水 1000 836(200) 复方氨基酸 500 4.72250 5016(1200) 4.7复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不相同,四 肠外营养输注途径：1 周边静脉：适用渗透压不高，用量小、支持不超过2周。2 中心静脉导管输入：适用长期需营养支持者。常需12-16h输完，也可24h滴注。 五 肠外营养的并发症：分技术性、代谢性、感染性三大类。技术性并发症：1 穿刺损伤：气胸、血胸、纵膈及皮下血肿 、神经及胸导管损伤、空气栓塞等。,代谢性并发症：1 补充不足：血清电解质紊乱，微量元素缺乏(锌铜)、必须脂肪酸缺乏;2 糖代谢：低血糖或高血糖、肝功能损害;3 肠外营养本身产生的
11、并发症：胆囊结石(23%)胆汁淤积、肠屏障功能减退导致肠道菌群毒素移位;感染性并发症： 导管性脓毒症：其发生与置管技术、使用及护理有关,六 肠外营养的监测1 全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸;2 电解质、血糖及血气分析: 开始每天测定，3天后稳定，视情况每周测1-2次;3 肝功能测定: 1次/1-2周;4 营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清白蛋白转铁蛋白，每1-2周1次。氮平衡测定;,第四节 肠内营养 凡胃肠功能正常或存在部分功能者首选肠内营养 肠内营养的优点： 1 符合生理； 2 有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能； 3 食物中的某些营养素(谷氨酰胺)，可直接被粘膜利用； 4 无严重并
12、发症；,二 肠内营养制剂有粉剂和溶液两种，浓度24%，能量1kCal/ml根据病情需要肠内营养制剂分二类： 1 以整蛋白为主的制剂：蛋白质源为酪蛋白或大豆蛋白；碳水化合物源为麦芽糖、糊精；脂肪源为：玉米油、大豆油；溶液的渗透压约320mmol/L。适用于胃肠功能正常者。,2 以蛋白水解产物为主的制剂：蛋白质源为乳清蛋白水解产物，肽类可结晶氨基酸碳水化合物源为低聚糖、糊精；脂肪源为大豆油及中链甘油三酯；渗透压为470-850mmol/L，适于胃肠道功能不良者 三 肠内营养的实施 途径：基本上经导管输入；管道：胃管、空肠或胃造瘘管；,应用方法及要求： 1 初期用12%浓度50ml/h，q8-12h
13、; 以后逐渐增加浓度和速度，3-4天后达到全量即24%浓度100ml/h全天总量2000ml. 2 输注速度应慢、匀速，以免发生腹胀、腹泻。常用输液泵控制速度； 3 适当加温,四 并发症防治1 误吸预防：输注时取半卧位；输注时不宜快速、量大，防止胃潴留。2 腹胀腹泻：发生率约3-5%。预防：输注时注意溶液速度、浓度；因渗透压高所致肠蠕动过快时可酌情给予药物治疗,五 肠内营养适应症：1 胃肠功能正常，不能摄入或不足：如昏迷病人。大面积烧伤，复杂大手术，非胃肠道疾病的重危病人；2 胃肠道功能不良者：如肠瘘、短肠综合征；3 胃肠功能基本正常但伴其它脏器功能不良者：如糖尿病或肝肾衰竭者,复习思考题一 肠内和肠外营养的基本内容 和方法有哪些 ? 二 怎样预防和处理肠外营养并发症 ?,Thank you!,
