1、降压联合他汀 高血压管理的有力武器2011-09-15 来源：中国医学论坛报CRUCIAL 研究 高血压 他汀评论（2 人参与）近日，在日本札幌举行的第 43 届动脉粥样硬化年会上， CRUCIAL 研究亚太人群亚组结果公布。研究结果显示，在合并 3 个以上心血管危险因素的高血压患者中，在常规降压基础上加用氨氯地平/阿托伐他汀单片药，即采用降压联合他汀的治疗方案，可显著降低高血压患者未来心血管风险。9 月 5 日，CRUCIAL 研 究媒体沟通会在北京举行，与会专家有中华医学会心血管分会主任委员胡大一教授，南方医科大学南方医院吴平生教授。两位教授分别介绍了 CRUCIAL 研究的结果，以及该研
2、究对中国高血压防治的指导意义。胡大一教授 吴平生教授CRUCIAL 研究结果公布，亚太人群获益更多胡大一教授主要介绍了 CRUCIAL 研究的结果。CRUCIAL 研究是一项国际大型全球多中心临床研究，采用随机、平行对照、开放式标签的研究方法，共入选全球 4 个区域、19个国家、1531 例合并 3 个 心血管危险因素以上的高血压患者，在常规降压的基础上，加用氨氯地平/阿托伐他汀单片药，即采用积极的多重危险因素综合控制的治疗方案。在随访52 周后， 积极多重危险因素干预组的 10 年心血管风险评分下降了 33% ，而常规治疗组仅下降了 4%（图 1）；同时，血压血脂双达标率前者达到了 49.6
3、% ，而后者为 26.5%。在整个研究中，患者耐受性良好。图 1 多重危险因素控制显著降低心血管风险此外，CRUCIAL 研究中入选了 448 名亚太地区人群，占总人群的 30%以上。结果表明，与非亚太地区人群相比，亚太地区患者特点表现为：男性患者的比 例更大，年龄更大，甘油三酯水平更高，合并糖尿病患者更多，同时 10 年心血管风险评分更高。另外，与西方人群冠心病发病率高的特点不同，亚洲人群脑卒中发 病率更高。但经一年治疗后，CRUCIAL 研究结果显示，心血管风险评分降低幅度在亚太人群降低更多，降低幅度为37.1% ，而非亚太人群为 31.1%（图 2）。亚太人群的脑卒中风险同样显著降低。图
4、 2 亚太人群心血管风险降低幅度更大CRUCIAL 研究带来新思路：降压联合他汀是高血压管理的有力武器吴平生教授在报告中指出，高血压管理不仅是血压控制，而且应该在控制血压的基础上进行多个危险因素的治疗，这是一个重要的学术问题和社会问题。CRUCIAL 在这个问题上为我们提供了一个新的临床试验证据。研究简评 CRUCIAL 入选患者与 ASCOT 研究相似，总胆固醇水平正常或轻度升高，且合并三个及以上心血管危险因素。受试者被随机分成两组，分别接受常规治疗，或积极的多重危险因素综合治疗（加用氨氯地平/阿托伐他汀），共观察 52 周。研究结果显示，观察第 16 周时，综合治疗组的主要终点 10 年弗
5、莱明翰（Framingham）评分就显著下降，并维持至 52 周试验结束时。次要终点中，综合治疗组的 SCORE 评分下降显著高于常规治疗组；综合治疗组的血压和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达标率亦显著高于常规治疗组。此外，研究显示，亚 太人群通过综合治疗的获益较非亚太人群更明显。2003 年完成了第一个对高血压患者进行降压联合降脂治疗的终点研究即 ASCOT 试验。ASCOT 试验纳入 1 万多例高血压患者，受试者胆固醇水平正常或轻 度升高，但是有至少三个危险因素。结果显示，服用降脂药物阿托伐他汀钙每日 10 mg 治疗与安慰剂相比，致死性冠心病和非致死性心肌梗死这一主要终点降低了 36%
6、。在次要终点中，致死和非致死性脑卒中降低了 27%。ASCOT 研究证 实，降压联合降脂治疗对减少高血压患者心肌梗死、脑卒中、心血管事件较单纯降压治疗带来显著的额外益处。循证医学证据推动高血压指南更新 ASCOT 研究结果推动了高血压指南的更新。加拿大高血压教育计划指出，高血压合并三个及以上危险因素的患者，即使血脂水平不高，也应进行他汀治疗。欧洲 高血压学会/欧洲心脏学会高血压指南（2007）亦指出，高血压患者属于心血管病高危患者，不论其基线总胆固醇或 LDL-C 水平是否升高，均应进行他汀治疗。CRUCIAL 研究为什么选择弗莱明翰评分作为主要终点？最重要的是弗莱明翰评分是各个心血管防治指南
7、都推荐的心血管危险综合评分，是最常用的评分标准。 另外，ASCOT 研究已证实了冠心病与脑卒中发病率的下降，而 CRUCIAL 研究旨在更广泛的人群验证 ASCOT 研究结果，且更看重从预防的角度将心血管 风险降下来。CRUCIAL 研究是继 ASCOT 之后，降压联合降脂的获益和安全性在亚太人群中得到非常好的验证的临床试验。过去我们对高血压的治疗仅限于降压，但只有 降压是远远不够的，我们亟需一个治疗观念的转变，对于高血压患者，不仅要控制血压，而且应该控制多个危险因素，这样才能最大限度地降低高血压患者的心血管 风险，这是一个非常重要的治疗理念。CRUCIAL 研究对中国高血压防治具指导意义 我
8、国是一个高血压大国，有两亿多高血压人群。高血压是我国首位心血管危险因素，其危险度相当于其他任意三个危险因素之和。我们国家烟民也很多。另外根据 2009 年由赵冬教授领导完成的 CONSIDER 研究，我国高血压患者中合并危险因素者高达 97%。这些都是我国的特点，也能解释为何我国在近30 年来心 血管疾病患病率迅猛增加。 如果我们对高血压合并三个或三个以上危险因素的患者启动降压加上他汀治疗，应该说我们抓住了问题的主要矛盾，这是解决我国心血管疾病问题的一个行之有效的切入点。我国目前冠心病如此迅猛地发展，胆固醇增高是一个重要的危险因素，但胆固醇水平并不是唯一的心血管危险因素。ASCOT 和 CRU
9、CIAL 试验均是在胆固醇 水平不是很高的人群中启动干预治疗，均获得显著益处。研究证实，对心血管疾病风险比较高的高血压人群应该进行降压加他汀的多重危险因素综合治疗，以降低其 未来的风险。总之，从高血压治疗观念来讲，我们不仅要关注降压问题，还要在降压基础上联合他汀和多个心血管危险因素的综合治疗，来达到最大程度地减少心血管事件，这是我们应该坚持的高血压治疗方向，对临床有很好的指导价值。媒体专访1. 基于血脂水平已不是启动他汀治疗的依据，有没有简单易行的方法，来指导基层医疗工作者启动降压联合降脂治疗？吴平生教授：高血压合并三个及以上心血管危险因素，应启动降压联合他汀治疗。危险因素包括年龄，男性 55
10、 岁以上，女性 65 岁以上，心血管疾病家族史，吸 烟，肥胖，其他动脉粥样硬化的证据等。在基层，很多患者其实不用检查胆固醇水平，就可以评判其是否处于高危状态。比如 55 岁的男性，吸烟，腹围大，就应该 启动他汀治疗。2. 目前市场上复方降压药非常多，氨氯地平阿托伐他汀钙片（多达一）有何独特之处，低危人群是否可以从中获益？吴平生教授：严格来说，氨氯地平阿托伐他汀钙片是一个既降压又降胆固醇的药物，不能与其他复方降压药物来进行比较，其最大的特点就是秉承了目前高血压治疗 的一个最新理念，即高血压患者应该既降压又用他汀药物抗动脉粥样硬化。已有研究证实，低中危人群也可以从这样的治疗当中获益。我们之所以只关注有三个及以 上危险因素的人群，因为这是高危人群，是亟须干预的人群。低中危人群目前可根据自己的经济条件决定是否启动降压联合他汀治疗。
