1、4 主堡廛瓞型苤查!Q!生!旦筮堡鲞筮!塑!鱼旦!幽4111，!g 2Q!，y!垡，盟!血清过敏原特异性IgE检测中存在问题及对策李邻峰随着社会工业化和城市化的发展以及人类生产生活方式的改变，过敏性疾病越来越多，过敏原检测在临床上的应用也越来越广。当前有很多皮肤病被医生或患者认为可能与过敏有关，而进行过敏原检测。但是，过敏原检测也存在许多问题，其中之一即是“测不准”。有时临床表现分明提示可能是过敏反应，但检测不到过敏原；而有时临床表现不过敏的物质，过敏原检测却阳性；甚至有时患者对检测出的过敏原从来没有接触过。血清过敏原特异性IgE检测是国内外公认的过敏原检测手段之一，以下主要对血清过敏原特异性
2、IgE检测中存在的可能问题及对策进行讨论。一、血清过敏原特异性IgE检测不出过敏原的可能原因1概念认识差异：医学和大众认识上的差异是很多所谓“过敏”检测不出过敏原的重要原因之一。“过敏”是非常熟悉的一个词，但是，公众认识的过敏与医学界认识的过敏并不完全一致。我国辞典对过敏一词的解释是：机体对某些药物或外界刺激的感受性不正常地增高的现象：如药物过敏花粉过敏；过于敏感。这一解释与国外对hypersensitivity解释是一致的。hypersensitivity一般译为超敏反应，包括多数人可以耐受，少数人不能耐受的反应。其英文是hypersensitive的名词形式。hypersensitive的
3、英文解释是：extremely sensitive to any change inconditions，to pain，to certain chemicals，drugs，etc。根据这一解释，以下情况均可以称为过敏：如早晨起来接触冷空气打喷嚏；腹部暴露于冷风或冷水后腹泻；使用化妆品后皮肤疼痛；不能耐受振动；食用辛辣食物后腹痛、腹泻；饮酒后脸红；看见刺毛虫(俗称毛毛虫)恶心；嗅着汽油头晕等。当患者因为这些情况求医解决其过敏问题时，检测血清过敏原一定是阴性结果。医学上，过敏性疾病(allergic diseases)是指由变应原(过敏原)引起的机体异常免疫反应，结果导致组织炎症或器官功能障碍
4、。过敏性疾病可以涉及DOI：103760emajtissn04124030201501002作者单位：100050北京，首都医科大学附属北京友谊医院皮肤科，北京友谊医院过敏与临床免疫诊治中心通信作者：李邻峰，Email：zoonlisinatom人体各个系统，但以皮肤、呼吸道、消化道受累为最常见。广义的过敏性疾病(hypersensitivity diseases)包括所有变态反应机制引起的疾病，但狭义上的变态反应，即allergy，常指由IgE介导的速发型(I型)变态反应。I型变态反应引起的反应包括：眼部：过敏性结膜炎，表现为眼痒、结膜红肿、充血等；鼻部：过敏性鼻炎，表现为鼻痒、喷嚏、流涕；
5、气管、肺：过敏性哮喘、过敏性支气管肺曲霉病等；消化道：过敏性胃肠炎，表现为腹痛、腹泻；(9皮肤：特应性皮炎、过敏性荨麻疹、过敏性血管性水肿、变应性速发型接触性反应等；严重全身反应：过敏症。2假性变态反应：是指临床表现类似速发型变态反应，但是患者血清中可疑过敏原特异性IgE阴性。这种情况是由于某些物质可以通过非变态反应性机制直接使肥大细胞或嗜碱性粒细胞脱颗粒，释放组胺等介质，从而引起与速发型变态反应类似的临床症状。这些不通过致敏而直接引起肥大细胞及嗜碱性粒细胞脱颗粒的物质称为组胺释放剂。已经知道某些药物、食物或食品添加剂等均可以直接刺激肥大细胞及嗜碱性粒细胞使之脱颗粒或含有使这些细胞脱颗粒的物质
6、2。自身抗体如，抗IgE抗体(IgG)、抗IgE受体抗体以及补体、神经肽、酶、细胞因子、炎症介质；物理因素，如光、热、冷、压力、振动都可以使肥大细胞脱颗粒，产生速发型变态反应症状，此时过敏原检测阴性1l。3血清过敏原特异性IgE检测只能检测速发型变态反应：变态反应可以分为速发型、细胞毒型、免疫复合物型和迟发型4型。其中，细胞毒型及免疫复合物型也可以通过补体使肥大细胞或嗜碱性粒细胞脱颗粒，临床出现类似速发型变态反应的表现，但是没有过敏原特异性IgE参与，血清可疑过敏原特异性IgE检测阴性。IgE的生物学特性：IgE为B淋巴细胞活化后分泌的一种免疫球蛋白，半衰期为2。3 d，在血清内可以检测到的时
7、间窗约为23周。因此，在某些过敏的情况下，血清特异性IgE水平也可能检测不出来。可能原因：由于长时间没有接触过敏原，血清过敏原特异性IgE水平已经降低；可能由于过敏原特万方数据生堡座瓞科盘盍2Q!生!旦筮垡鲞筮!翅丛n旦!婴巫!，gn丛型2Q!，y!：垡，盟Q：!异性IgE结合在细胞受体，而血清中测不到；(可能由于变态反应暂时耗竭了抗体；(多由于自身免疫反应，有抗IgE自身抗体。研究表明，约有1025的食物变态反应无法检测出过敏原特异性IgE吲。4检测过敏原种类过少：在临床工作中，经常会遇到患者同时对多种过敏原有反应，这种情况称为多发致敏(multiple sensitization)。由于在
8、变态反应发生过程中，许多炎症因子及炎症相关分子表达上调，增加了新过敏原致敏的可能性，同时由于很多过敏原经常同时存在，如镍、钴、铬、尘螨、各种花粉等，因此，同时致敏和多发致敏是非常常见的。国外研究发现，约有30的过敏者存在多发过敏。如果做过敏原检测时检测的过敏原种类过少，即有可能检测不出相应的过敏原。5检测的不是主要抗原：研究发现，过敏原的组成成分十分复杂，每种过敏原的主要抗原均不止一种，比如花生，有Ara hl，Ara h2，Ara h3等数种抗原组分5。每一个国家或地区的人由于生活习惯、过敏原暴露情况不同，其主要抗原组分也会有差异。同样是花生过敏，有的地方花生主要过敏原组分是Ara h1，另
9、一些地方则是Ara h3 E引。由于现有的过敏原检测中所用的抗原多是从植物或动物组织中提取的总蛋白质，含有过敏成分及非过敏成分，而其中所含有的主要抗原组分的质和量可能因植物或动物组织来源不同而有差别。因此，用同一个试剂盒在某一个地区合适，在另一个地区则可能由于其主要抗原含量低或缺失而检测不出相应的过敏原引。比如对我国花生过敏原的主要抗原组分研究发现，除了Ara hl、Ara h2等常见组分外，我国还有一种国外没有报告过的主要过敏原组分，一个相对分子质量为58 000的多肽，可以与100的被检测的花生过敏者的血清特异性IgE结合(内部资料)。可以确定这种抗原是我国独特的一种花生主要过敏原组分，如
10、果检测花生过敏所用的试剂盒中不含这种组分，就不能够检测出由它引起的花生过敏。U-、血清过敏原特异性IgE阳性结果与临床不符的可能原因临床上也经常会遇到检测出的阳性过敏原与临床实际不符的情况。患者有时检测出多种过敏原特异性IgE，但患者接触这些过敏原并没有反应，甚至有的患者既往根本就没有接触过该过敏原。可能有以下原因。1阳性结果只说明致敏：血清过敏原特异性IgE检测阳性只说明患者对该过敏原已经致敏，而致敏是否会出现临床症状，即是否表现出过敏反应还与患者的免疫功能状态、是否合并其他疾病以及是否应用影响免疫功能的药物有关。免疫功能平衡的致敏者可以不发病。免疫功能低下如慢性消耗性疾病患者和使用免疫抑制
11、治疗的患者也可以不出现症状。有些患者可能多年过敏原检测阳性但没有临床症状。2阳性结果不是现有疾病的原因：另外一种常见的情况是，检测出的阳性过敏原与现有疾病没有直接关系，而是过去致敏的过敏原。比如，患者曾经患有对某种花粉过敏所引发的过敏性鼻炎，后来由于不再接触足够量的花粉而没有明显症状，但是过敏原检测依然可以阳性但与现有疾病无关。避免接触该过敏原对现有疾病的治疗无太大意义。3交叉反应：是由于某些过敏原具有相似的结构或化学基团，在淋巴细胞识别过敏原时，会误把未致敏的过敏原当作与其结构类似的已致敏过敏原，从而发生反应。同样，在过敏原检测过程中，只要被检测的过敏原具有与已经致敏的过敏原有相同或类似的结
12、构，过敏原检测也可以出现阳性。食物之间常见交叉过敏，比如鸡、鸽子、火鸡之间有交叉过敏。对鸡蛋过敏者，虽从未吃火鸡，但血清火鸡特异性IgE也可以阳性。由于花粉、橡胶与植物性食物均是植物来源，他们之间也可以有交叉反应，临床上可以出现花粉一食物综合征6。比如，对桦树花粉过敏的患者，对胡萝卜等食物也可以出现过敏反应。医生必须充分了解可能引起交叉反应的过敏原，让患者同时避免接触。4交叉反应性糖类抗原决定簇：近年研究发现，交叉反应性糖类抗原决定簇(CROSSreactingcarbohydrate determinant，CCD)是造成过敏原检测生物学假阳性的重要原因。引起速发型变态反应的变应原主要是大分
13、子蛋白，其三级结构形成了其特异性的抗原决定簇。研究发现，某些过敏患者体内含有类似结构的糖类分子，可以产生与过敏原结构类似的特异性IgE抗体，在检测过敏原时显示阳性反应。但是，CCD并不象真正的过敏原那样使结合在肥大细胞表面的两个相应的IgE分子形成交联，因此不刺激肥大细胞脱颗粒，不产生临床症状7-9。临床上对花粉过敏且CCD抗体检测阳性者可以检测出花生特异性IgE抗体，但是没有临床症状，此种情况即是由于CCD干扰造成的花生过敏原检测假阳性。三、对策1明确过敏的概念：必须明确过敏在概念认识万方数据6 生堡鏖迭型苤查2Q15生!旦筮垡鲞筮!翅丛旦旦!婴堂!，4坠鲤2Q!，y!：堡，盟!：!上的差异
14、，明确血清特异性过敏原检测并不能解决所有的“过敏”问题。有许多临床表现类似过敏的疾病尤其是假性变态反应并不是医学上所说的变态反应，没有过敏原特异性IgE参与，因此检测不到过敏原。2明确血清过敏原特异性IgE检测的适应证：血清过敏原特异性IgE检测只能解决速发型变态反应的过敏原检测问题，并不能检测其他类型过敏反应的过敏原。当对其他类型变态反应进行血清过敏原特异性IgE检测时，要么检测不出过敏原，要么检测出的过敏原与临床疾病无关。一般临床上遇到以下情况时，应该进行血清食物过敏原的检测：在进食、闻到味道或接触某种特定食物后数分钟至数小时内发生皮肤瘙痒、出现风团、呼吸困难、流鼻涕、打喷嚏或全身过敏反应
15、。如果类似反应反复发生更应该及早进行检测；婴幼儿、儿童及青年人患有中重度的特应性皮炎、湿疹，尤其是常规治疗效果不佳者。由于环境中吸入过敏原远比食物过敏原广泛，难以根据临床表现找到临床症状与吸入过敏原暴露之间的关系，因此只要临床上合并存在可疑速发型变态反应的证据，如眼痒、结膜红肿、充血；鼻痒、喷嚏、流涕；哮喘；腹痛、腹泻；特应性皮炎、荨麻疹、血管性水肿、速发型接触性反应及；严重全身反应等，均应该进行检测。3明确某一国家或地区常见的过敏原：由于自然界中的过敏原成千上万，盲目进行过敏原检测肯定不可靠。不同国家或地区的人由于社会环境、生活习惯不同，其常见过敏原的种类可能会有差异。而且这种差异随着生产生
16、活的变化还会不断变化。因此，应该开展各个地区常见过敏原的检测和监测工作，有针对性地对常见过敏原进行检测。4多次检测、早期检测和多种过敏原检测：由于前述IgE半衰期短等诸多原因，检测时机不合适可能会漏掉真正的过敏原。建议对临床上过度怀疑速发型变态反应但检测阴性的患者进行多次反复检测，以避免假阴性。假阴性对于真正的速发型变态反应有时有致命的后果。建议尽早对怀疑速发型变态反应的患者进行过敏原检测，以免由于反复接触过敏原，反复发病，机体反应性升高使机体对越来越多的过敏原发生致敏。建议每次尽可能多地检测过敏原，以检测出多发过敏。5开展分子检测(组分检测)：用蛋白提纯或基因工程的方法制备高纯度的主要抗原分
17、子(组分)，用于过敏原的检测称为过敏原分子检测或组分检测10-11。针对某一国家或地区的某一过敏原的主要抗原分子进行检测，可以明显提高过敏原检测的敏感性和特异性，并能够明确阳性反应是否因为交叉反应10-11。比如，国外使用花生主要变应原组分之一的Ara h2检测花生过敏，其敏感性和特异性较经典的使用花生总蛋白提取物检测明显提高5 3。既往使用黄蜂或蜜蜂总蛋白提取物检测不明的蜂类叮咬时，由于二者存在交叉反应，黄蜂和蜜蜂均可以检测阳性，对下一步特异性的变应原减敏治疗非常不利。而使用黄蜂或蜜蜂的主要抗原组分进行检测，可以明确到底是哪一种蜂蜇。6阳性过敏原的临床相关性分析：对检测出的阳性过敏原要进行临
18、床相关性分析。具体做法可以让患者避免接触相关阳性过敏原2周，然后逐个进行激发试验。只有回避过敏原后症状减轻或消失，且激发试验阳性的过敏原才与疾病相关。不要仅根据化验结果就让患者忌口。7检测交叉反应性糖类抗原决定簇：血清过敏原检测同时检测交叉反应性糖类抗原决定簇，可以有效发现由于交叉反应性糖类抗原决定簇引起的假阳性。四、结语血清过敏原检测过程中虽然存在很多问题，但都有其免疫学基础，是可以解决的。解释过敏原的检测结果一定要结合临床，不要仅根据化验结果，就轻易下没有过敏或必须回避的结论。参考文献1李邻峰湿疹皮炎与皮肤过敏反应的诊断与治疗M北京：北京大学医学出版社，2010：1-31 2Li Q，Zh
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21、oah Am201232(1)：971091 6 j Katelaris CHFood allergy and oral allergy or pollen-food syndromelJjCurr Opin Allergy Clin Immunol，2010，10(3)：2462511 7 j Guilloux L Morisset M，Codreanu F，et a1Peanut allergy diagnosisin the context of grass pollen sensitization for 125 patients：rolesof peanut and crossrea
22、ctive carbohydrate determinants specificIgEJInt Arch Allergy Immunol，2009，149(4)：91-971 8 j Vieths S，Scheurer S，BallmerWeber BCurrent understandingof crossreactivity of food allergens and pollenJAnn N Y万方数据生堡座丛科苤鲞2Q15生!旦筮塑鲞筮!翅丛!坠!婴墼!，垫女g 2Q!：y!：垡，盟!：!Acad Sci，2002，964：476819KaulftlrstSoboll H，Meaens
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24、mmunol，2006，6(3)：2342401 1Sastre JMolecular diagnosis in allergyJClin Exp Allergy，2010,40(10)：1442-1460(收稿Et期：20140924)(本文编辑：吴晓初)595 nm脉冲染料激光治疗鲜红斑痣后发生化脓性肉芽肿一例王莉丽 司希俭患者男，15岁。因右侧颜面鲜红斑片15年，唇部肿物5个月于2010年8月就诊。患儿出生后不久右侧颜面即出现多发粉红色斑片，诊断为鲜红斑痣，未予治疗。近年红斑扩展迅速，色泽加深，故于2009年先后接受3次激光治疗。采用美国凯黛乐公司生产的595 am脉冲染料激光治疗仪(V
25、beam激光治疗系统)，脉宽15 ms，光斑直径10 lnln，能量9 Jcmz，动态冷却：喷射30 ms，间隔20 m8。以皮损照射后表面呈灰褐色为宜，每个光斑相互毗连，重叠10。每隔2个月重复治疗1次。治疗后红斑面积无扩大，色泽略变浅。54“月前，既末次治疗1个月后，患儿右唇红斑上新发小红丘疹，迅速增长为肿物，极易出血。皮肤科检查：右侧颜面从颞骨至口唇带着断续分布鲜红色斑片，压之褪色。在右上唇红斑处有一柱状鲜红色肿物，直径O8 am，高1 am，顶端为污褐色痂皮(图1，2)，轻拨痂皮易出血。采用手术切除增生物，术后肿物组织病理检查(图3)：病变呈半球形隆起皮面，两侧表皮呈衣领状。表皮浅表结
26、痂，真皮疏松水肿的间质内含有大量增生的内皮细胞及毛细血管，部分毛细血管腔明显扩张。诊断：化脓性肉芽肿。讨论化脓性肉芽肿(pyogenic granuloma，PG)又称毛细血管扩张性肉芽肿，是一种后天性良性血管性增生。2007年，病例报告0zdemir等报道，20岁颜面鲜红斑痣女性经过4个疗程的585 nm强脉冲激光治疗，疗程结束后1个月时左耳前方发生化脓性肉芽肿。2010年，uu等乜】报道，诊疗中心自2002年3月使用595 nm脉冲染料激光治疗2 000例血管性疾病患者，其中813例为鲜红斑痣患者，治疗前2例鲜红斑痣上已发生化脓性肉芽肿，4例鲜红斑痣患者接收治疗后发生化脓性肉芽肿，他分析，
27、鲜红斑痣存在动静脉吻合，加之脉冲染料激光造成的微小创伤导致化脓性肉芽肿发生。我们认为，脉冲染料激光治疗或许对其发生有促进作用：鲜红斑痣因先天性毛细血管畸形的解剖特征，易并发血管性疾病；在脉冲染料激光治疗过程中，轻微光波刺激作为损伤触发因素致后天血管性增生。脉冲染料激光应用于临床时间不长，临床中要观察可能发生的治疗风险，做好沟通。参考文献1Ozdemir M，Engin BPyogenic granuloma following treatment of aport-wine stain with intense pulsed lightJJ Cosmet Dermatol，20076：2702
28、712Liu SX，Yang CJ，Xu SX，et a1Pyogenic granuloma arising as acomplication of 595 nm tunable pulsed dye laser treatment ofPortWine stains：report of four easesJDermatol Surg，2010，36(8)：13411343j 一、3：2i图l患儿右面部分布鲜红色斑片，右上唇红斑处有一结痂肿物 图2右上唇红斑处一柱状鲜红色肿物，直径08 am，高l cm，顶端为污褐色痂皮，易出血 图3皮损组织病理表皮浅表结痂，真皮疏松水肿的间质内含有大量增
29、生的内皮细胞及毛细血管(HE100)DOI：103760cmajissn04124030201501003作者单位：121001辽宁锦州，辽宁医学院附属第一医院皮肤性病科通信作者：司希俭Email：tongdzsohucorn(收稿日期：20140220)(本文编辑：吴晓初)万方数据血清过敏原特异性IgE检测中存在问题及对策作者： 李邻峰作者单位： 100050北京,首都医科大学附属北京友谊医院皮肤科,北京友谊医院过敏与临床免疫诊治中心刊名： 中华皮肤科杂志英文刊名： Chinese Journal of Dermatology年，卷(期)： 2015,48(1)参考文献(11条)1.李邻峰.
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32、rt and new horizons in food allergy diagnostictestingJ.Immunol Allergy Clin North Am,2012,32(1):97-109. 20126.Katelaris CH.Food allergy and oral allergy or pollen-food syndromeJ.Curr Opin Allergy ClinImmunol,2010,10(3):246-251. 20107.Guilloux L,Morisset M,Codreanu F,et al.Peanut allergy diagnosis in
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