1、下肢损伤髋骨损伤 胎儿生存能力的证据股骨头骨骺分离髋内翻和髋外翻股骨骨折胫骨骨折涉及骺板的骨折腓骨骨折 骨移植下肢骨的表面解剖跟骨骨折距骨颈骨折 跖骨骨折 三角骨 籽骨骨折静脉曲张、血栓形成及血栓性静脉炎隐静脉移植大隐静脉切开术和隐神经损伤腹股沟淋巴结肿大局部阻滞麻醉皮神经的变异感觉功能异常髋部和股部挫伤腰大肌脓肿膝外翻和膝内翻股四头肌瘫痪髌骨软化髌骨脱位髌骨骨折髌骨切除术髌骨异常骨化髌腱反射股薄肌移植腹股沟肌肉牵拉长收肌损伤股动脉触诊股动脉插管术股动脉撕裂异常闭孔动脉大隐静脉曲张股静脉的定位 股静脉插管术股疝 坐骨滑囊炎转子滑囊炎 臀上神经损伤坐骨神经阻滞麻醉坐骨神经损伤臀肌内注射臀部血肿
2、支配股二头肌的神经损伤腘绳肌长度的差异胭绳肌损伤臀部和股部的表面解剖腘窝脓肿和肿瘤腘动脉搏动腘动脉瘤胫神经损伤小腿筋膜间隙综合征 胫骨前肌劳损(胫骨夹板) 腓深神经受压腓浅神经受压腓总神经损伤第 5 跖骨粗隆撕脱足的次级骨化中心 腓肠肌内的腓肠豆跟腱炎跟腱断裂跟腱反射腓肠肌拉伤跟骨滑囊炎 小腿的静脉回流 副比目鱼肌胫后动脉搏动小腿的表面解剖足底筋膜炎 趾短伸肌挫伤腓肠神经移植腓浅神经阻滞麻醉 跖反射 足底内侧神经受压 足背动脉触诊足底刺伤足部感染 淋巴结病淋巴管造影术股骨颈骨折髋关节置换儿童股骨头坏死髋关节脱位膝关节损伤髌股综合征膝关节吸引术膝部滑囊炎腘窝囊肿膝关节畸形膝关节置换 踝关节损伤胫
3、神经受压拇外翻锤状趾爪状趾扁平足畸形足 血流动力学校正术（CHI-VA）臀部脂肪疝坐骨神经麻醉法坐骨神经痛臀上神经封闭坐骨神经封闭（要校对）股神经麻醉法股疝股静脉穿刺与大隐静脉高位切开大隐静脉高位切开方法 股动脉穿刺下肢神经损伤股疝骨筋膜室综合征 I踝管综合征臀肌挛缩症坐骨结节滑囊炎腘窝囊肿下肢损伤许多娱乐活动和劳动的损伤经常牵涉到下肢。其中膝关节、小腿部和足部的损伤最常见。而臀部损伤占下肢损伤的比例小于 3。总体来说，多数损伤是由曲棍球和橄榄球等这一类有相互接触的运动所导致的急性外伤以及像马拉松这样的耐力运动所导致的过度疲劳所引起。青少年最容易罹患下肢损伤，因为他们的肌肉骨骼系统尚未发育成熟
4、。髋骨损伤 髋骨骨折和脱位在一般接触性运动中并不多见。但在严重外伤如机动车、摩托车和赛马比赛等事故中却常见。在进行滑冰和冰上舞蹈等运动时，挫伤和血肿(血液外渗 )是较常见的损伤；但若摔倒也可发生髋骨骨折。髋骨骨折常见于由严重的交通事故所引起的直接外伤中。前后方向压迫髋骨通常会引起耻骨支骨折。骨盆外侧受到挤压时可引起髋臼骨折。髋骨骨折常引起剧痛，并由于骨折处的不稳定性而使患者失去活动能力。当青壮年参与需要快速爆发力的运动时诸如短跑、踢足球、跨栏、打篮球以及军事训练可能会发生髋骨的撕脱性骨折( 如坐骨结节的撕脱) 。这类骨折常发生在缺乏次级骨化中心的骨突部位。撕脱性骨折发生在肌肉附着的部位，如：髂
5、前上棘、髂前下棘、坐骨结节和坐骨耻骨支。发生这类骨折时，有肌腱或韧带附着的叫、块骨会被撕脱。胎儿生存能力的证据股骨远端在出生前就开始骨化。在 X 线平片中此骨化中心的可见程度通常被法医用于鉴定死婴是否足月及是否具有生存能力(在出生后能够存活) 。股骨头骨骺分离在年龄较大的儿童和 1017 岁的青少年中，股骨头的骨骺可由于骺板的变弱而从股骨颈上脱落。这种损伤常因急性外伤或反复轻微外伤使作用于骨骺的切应力增加所引起，尤其是当大腿外展和外旋时。骨骺通常缓慢脱离并逐渐导致髋内翻。此损伤常见的初始症状是髋骨不舒服并可能牵涉到膝部。常需要对股骨上端进行放射影像学检查来确定股骨头骨骺分离。髋内翻和髋外翻股骨
6、颈长轴和股骨体之间形成的倾斜角(A)常随年龄、性别以及股骨的发育(如股骨颈骨化的先天性缺损)而变化。它也会因削弱股骨颈的病理过程而发生变化(如佝偻病) 。当倾斜角变小时，即为髋内翻(B)；而当倾斜角变大时，则为髋外翻(C) 。髋内翻可使下肢轻微变短，并限制髋关节被动外展。股骨骨折当一位老年人的髋骨“受损”时，通常发生的损伤是股骨颈骨折。60 岁以上的老年人摔倒时，通常发生这种骨折。而且女性比男性更易发生，原因是此种骨折易发生于因骨质疏松而变弱的部位。由于骨折部位的不稳定性，股骨颈骨折是骨折中较棘手和难以处理的一种。而且，覆盖在股骨颈的骨膜非常薄，骨生成的能力很有限。因股骨头的营养动脉来自于旋股
7、内侧动脉，并与股骨颈平行进入股骨头，并为股骨头提供血供。当股骨颈发生骨折时，这些营养动脉极易受到损伤。这些血管的破裂会导致股骨头的变性(坏死 )及髋关节出血。间接暴力及微不足道的意外，如在冰面上滑倒或被地毯等物绊倒时可能发生这种骨折。在大、小转子之间(转子间骨折)或通过大、小转子(转子周骨折) 的股骨骨折也常见于 60 岁以上的老年人。患者常为老年女性，有绊倒或被撞倒病史。尽管股骨体大而粗壮，但是直接暴力损伤如机动车事故中的碾压伤也可致其骨折。有时股骨体也会发生螺旋形骨折，可能为粉碎性骨折且骨折块发生移位。这种骨折的愈合时间大约需要 20 周，严重时恐怕需要 1 年。胫骨骨折胫骨体在中部和下
8、13 的连接处最狭窄，这是骨折的好发部位。胫骨体是复合型骨折最好发的部位(A)，在复合型骨折中，皮肤被刺破，血管被撕裂。通过滋养管的胫骨骨折由于滋养动脉的损伤，易于引起骨折片的不愈合。胫骨下 13 的行军骨折(B)常见于超出自己能力而进行长途行走的人。这种强制行为易使胫骨前面的骨质发生骨折。摔倒中足固定而胫骨扭转时，作用在胫骨体上的间接暴力也可引起骨折(例如，在橄榄球比赛中当球员被擒住时) 。另外，滑雪时严重的扭转可引起胫骨体中、下 13 交界处的斜形骨折(C)，同时也可发生腓骨骨折。滑雪时，更常见的骨折是当高速向前跌倒时，使小腿与坚固的滑雪靴形成角度，从而产生“滑雪靴上位骨折” 。通常在胫骨
9、中、下 13 的结合处引起破碎成数块的粉碎性骨折。胫骨骨折也可由直接外伤引起(例如，当汽车保险杠撞到小腿时，可引起“保险杠骨折”) 。撞伤经常撕裂皮肤，并且由于胫骨位于皮下，骨折断端突出，从而产生开放性骨折。因为胫骨体的前内侧没有保护，而且中、下 13 处相对纤细，因此胫骨成为最易发生开放性骨折的长骨也就不足为奇了。胫骨的血供相对贫乏，因此，即使未发生移位的稳定性骨折，也需要 6 个月才能愈合。由于胫骨表面很大一部分位于皮下，因此较易获得作为移植用的骨块。涉及骺板的骨折胫骨上端的初级骨化中心在出生后不久即出现，在青春期时(通常在 1618岁)与胫骨体连结。儿童时期的胫骨骨折如果涉及到骺板则要严
10、重的多，因为骨的持续性正常生长可能受到威胁。10 岁时，胫骨粗隆常由上骨骺中心下面的骨形成，但是另一个独立的胫骨粗隆骨骺中心在大约 12 岁时出现。胫骨粗隆处骺板的破裂可能会引起胫骨粗隆的炎症以及青春期时的慢性复发性疼痛(奥斯古德-施莱特病)，尤其是对于年轻的运动员。 腓骨骨折 腓骨骨折通常发生在距外踝近端 26cm 处并常伴有踝关节骨折、脱位，常与胫骨骨折同时发生(F)。当某人跌倒并且足处于一种过度扭曲位置时，踝韧带撕裂，距骨被迫向外踝处倾斜，并使其断裂。内、外踝骨折常见于橄榄球和篮球运动员。骨移植如果一重要骨的某部分因外伤或疾病而被破坏，肢体就会失去作用。如果不进行骨移植，肢体的患病部分只
11、能被截去。腓骨是移植骨的常见来源。即使一大段腓骨被取走，人们也可以正常的行走、跑和跳。游离血管化的腓骨用来替代因先天性骨缺陷，或外伤及恶性肿瘤切除术后引起的骨缺陷，以恢复上、下肢骨骼的完整性。腓骨的剩余部分通常不会再生，因为骨膜和滋养动脉通常和移植骨一起被移走，以保证移植骨在移植后能够存活、生长。移植的腓骨被固定在新的位置，重建与其相连骨的血供。愈合的过程同移植骨两端发生骨折后的愈合过程一样。 施行游离血管化腓骨移植时，腓骨上滋养孔的位置十分重要。因为滋养孔通常位于腓骨中 13 处，这段骨常被用于那些要求带有骨膜、骨内膜或良好血供的骨移植。下肢骨的表面解剖在体格检查和外科手术过程中，骨性标志是
12、十分有用的，因为它们可定位神经和血管等结构的位置。当你把手放在髋部时，你的手正好放在髂嵴上，即髂骨翼的弓状上缘。由于髂嵴的前 l3 处于皮下，所以易于触摸到，而髂嵴的后23 由于被脂肪覆盖，不易触摸到，嵴上平面通过髂嵴的最高点，并通过第4、5 腰椎间椎间盘。临床上，当进行腰椎穿刺以获取脑脊液时，常以此平面作为标志将针插入蛛网膜下腔。髂嵴向前终于圆形的髂前上棘，沿髂嵴向前下触摸易于摸到髂前上棘。在身体瘦弱的人通常可以看到髂前上棘。而对于肥胖的人，由于其被脂肪所覆盖，可能不易定位；然而当处于坐位且附着于髂前上棘的肌肉处于松弛状态时易被摸到。位于髂前上棘后方 56cm 处的髂结节是髂崤最宽部位的标志
13、。将拇指置于髂前上棘上，沿髂嵴的外侧唇向后移动手指可以触摸到髂结节。髂结节位于第 5 腰椎的棘突平面上。脐以下约一掌宽处可以触摸到耻骨体和耻骨上支(A)。耻骨体粗糙的前缘即耻骨嵴，可以通过腹直肌鞘和腹直肌触摸到。耻骨联合位于两块耻骨体之间的中线处；由于其被脂肪覆盖而不易摸到。耻骨结节位于前方，距离耻骨联合约一拇指(2 5cm)处。耻骨嵴前端小的耻骨结节是定位腹股沟浅环的标志，并且是诊断和修复腹股沟疝和股疝的重要标志。用手指使男性阴囊外侧部皮肤陷入内部可以触摸到耻骨结节。髂嵴向后终于锐利的不易触摸到的髂后上棘(B)，但是由于它位于一皮肤浅凹的底部而易于定位，大约在中线外侧 4cm 处。此浅凹的存
14、在是由于皮肤及其下方的筋膜附着于髂后上棘的缘故。两侧浅凹的连线位于骶 2 棘突水平并通过骶髂关节的中心。当触摸骶髂关节区域以探查水肿或局部触痛时，此皮肤浅凹是有用的标志。此凹陷也表明可用于骨髓和骨移植来源的髂崤的临界点(如修复胫骨骨折) 。由于髂骨突出于骶髂关节之上及坚韧韧带的存在，所以骶髂关节不易被触摸到。屈大腿时在臀部下方易于触摸到坐骨结节。伸大腿时较厚的臀大肌和臀部的脂肪覆盖并遮掩了坐骨结节(B)。臀皱褶为一含有脂肪的明显的皮肤皱褶，与臀大肌的下缘平行。臀沟为臀皱褶下方的皮肤皱褶，它是臀部和股部的分界线。在腹股沟韧带中点下方约一拇指宽处向深处可以触摸到股骨头。股骨体由于被大量肌肉所附着而
15、不易触摸到，仅股骨的上、下端可以触摸到。股骨外侧的大转子指向股骨体与股骨颈连接处的上方，可以在股部外侧髂嵴下方约 lOcm 处触摸到。大转子为髋部外侧面前方的隆起，由其决定成年女性骨盆的形状。大转子的后缘覆盖物相对较少，易被触摸到。其前缘和外侧缘由于有筋膜和肌肉覆盖，因此不易触摸到。由于大转子紧贴皮下，所以当你侧卧在硬表面时会觉得不舒服。处于解剖学姿势时，两侧大转子尖端的连线正常时通过耻骨结节及股骨头中心。在臀皱褶外侧端上方不容易触摸到小转子。股骨髁在皮下，在屈或伸膝时很容易触摸到。股骨外侧髁位置表浅，在膝外侧可以触摸到。股骨内侧髁在股外侧肌腱膜扩张部可触摸到。在内、外侧髁的中心分别有一较明显
16、易被触摸到的内、外上髁。股骨的髌面就是在膝关节屈或伸时髌骨滑动的所在位置。屈小腿时可以触摸到髌面的外侧缘和内侧缘。在股骨内侧髁的上部可以触摸到一小的骨突，即收肌结节，当用拇指沿着股部内侧向下触摸时，可触摸到。在髌骨尖远端约 5cm 处易于触摸到一胫骨前面的卵圆形隆起，即胫骨粗隆。胫骨皮下扁平的前内侧面也易于触摸到。覆盖在此表面的皮肤可以自由移动。在髌韧带的两侧可以触摸到前面的胫骨髁，尤其是屈膝时。在胫骨粗隆的上部水平可以轻松触摸到腓骨头，因为其球状头部位于膝关节后外侧面的皮下。在腓骨头外侧的远端可以触摸到腓骨颈。踝关节内侧的突起，即内踝，亦位于皮下，易于触摸。内踝下端圆钝，不如外踝向远端伸得远
17、。内踝位于外踝尖端近侧约 125cm 处。只有腓骨体远端14 可以触摸到。能触及外踝，并可以观察到其位于皮下，下端锐利。注意外踝尖端向远侧和后侧的伸展大于内踝尖端。当足内翻时，在外踝近侧端的前内侧处可触摸到距骨头；而当足外翻时，在内踝前方可触摸到距骨头。外翻使距骨头移离舟骨而更显突出。距骨头位于载距突与舟骨粗隆之间。如果难以触摸到距骨头，可从内踝顶部到舟骨粗隆画一条线；则距骨头位于此线中间深部。当足跖曲时，在踝关节及胫骨下端的前方，可以触摸到距骨体的上面。 尽管承重的跟骨内侧结节在足底面宽而大，但由于其被皮肤和皮下组织所覆盖，常不易触摸到。载距突为跟骨内侧支持距骨的一个突起，在内踝顶部远端约一
18、指宽处可触摸到，为一个小突起。腓骨滑车即跟骨外侧面的一小突起，可在外踝顶部前下方及跟骨外侧面触摸到，类似于一个小隆起。 足底的骨突起因被较厚的皮肤、筋膜及脂肪垫所覆盖，而常难于触摸到。当拇趾被动移动时，可触及到位于此跖骨头下方的内、外侧籽骨在滑动。将拇指放在足底面，并将示指放在背侧面，可以触摸到跖骨头。如果表皮有胼胝或角质蛋白层变厚，则难于触摸到跖骨头。 第 5 跖骨粗隆构成足外侧面的一个明显标志，在足外侧缘的中点处易于触摸到。背部伸肌腱之间可以感觉到跖骨体和趾骨体在足外侧面，第 5 跖骨底后方可以触摸到篩骨在舟骨粗隆和第 1 跖骨底之间可触摸到内侧楔骨。第 1 跖骨头为足内侧面的一个隆起。在
19、足内侧面及内踝顶部前下方，易于看到和触摸到舟骨粗隆。但通过触摸难以辨认单块的骰骨和楔骨。跟骨骨折例如，当从梯子上重重的摔下来损伤足跟时，会使坚硬的跟骨骨折，产生粉碎性骨折，即跟骨破裂成数个骨块。跟骨骨折因损坏了距跟关节，即距骨与跟骨相关节处，而常常致残。距骨颈骨折 距骨颈骨折可能发生在踝关节过度背屈时(例如当发生迎面撞击而过于用力踩刹车时) 。在某些情况下，距骨体向后方脱位。跖骨骨折 当重物打击足部或车轮等重物碾过足部时，可发生跖骨骨折(C)。跖骨骨折在舞蹈演员中也很常见，特别是女芭蕾舞演员。 “舞蹈演员骨折”常发生在其失去平衡，将全身的重量都压到跖骨上，结果使跖骨发生骨折。跖骨疲劳性骨折可能
20、因过长时间的行走而引起。这些骨折通常是以横断形式出现，主要由于跖骨受到反复重压所致。 当足突然猛烈内翻时，第 5 跖骨粗隆可能被腓骨短肌腱撕脱。第 5 跖骨粗隆撕脱性骨折常见于篮球和网球运动员。部分粗隆被撕脱，使第 5 跖骨底产生疼痛和水肿。 第 5 跖骨粗隆的外侧份有时会发育为一块附骨，即韦萨留斯骨，出现在跖骨底附近。x 线检查时，可千万勿将此附属骨的存在当作骨折。当此附属骨较大时，第 5 跖骨粗隆则相对较小。三角骨 在距骨骨化过程中，其外侧结节有时未能与距骨体相连。由此常产生一三角骨，经验不足的放射科医师可能会将此三角骨误诊为骨折。籽骨骨折拇长屈肌腱内的拇趾籽骨承受着身体的重量，特别是处于
21、走路站立期的后半相时。籽骨于出生前形成，在儿童时期开始骨化。碾压伤常可导致籽骨骨折(例如当重物坠落到拇趾时)。静脉曲张、血栓形成及血栓性静脉炎大隐静脉及其属支常易于发生曲张，即管腔扩大致使静脉瓣尖端不能闭合。静脉曲张常见于下肢后内侧部，常引起明显不适。当通常用于防止血液从深静脉通过穿静脉向浅静脉流动的瓣膜功能异常时，可形成静脉曲张。同时当大隐静脉本身的瓣膜功能异常时，重力对不间断血流的吸引作用导致管腔内压力增高，这也加重了静脉曲张。结果，浅静脉变得弯曲而扩张。骨折后，下肢静脉易形成静脉血栓。静脉淤血是血栓形成的一个重要原因。长期住院卧床或绷带过紧使静脉管壁受压，可引起静脉淤血，肌肉不活动又加重
22、了静脉淤血。静脉血栓形成后，在静脉周围可发生炎症（血栓性静脉炎） 。当血栓从下肢静脉脱落运行到肺时，在某些患者可引起肺动脉血栓栓塞(一条肺动脉的阻塞) 。大的血栓可阻塞主要肺动脉并引起死亡。隐静脉移植大隐静脉常被用于冠状动脉分流术，因为：易于获得；在属支与穿静脉之间有足够长的距离，分流术时易于获得足够的长度；管壁较其他浅静脉含有较多的肌肉和弹性纤维。隐静脉移植常被用于分流血管的阻塞(如冠状动脉内血栓) 。当部分大隐静脉被游离用于分流术时，静脉被反方向移植，因此瓣膜不会阻塞移植处的血流。因为小腿部静脉众多，如果深静脉完整，大隐静脉的移除几乎不会在下肢引起明显的问题或严重影响血液循环。大隐静脉切开
23、术和隐神经损伤即使在婴儿和肥胖者或休克患者由于静脉受损而未见到大隐静脉时，在内踝前方做一皮肤切口总能找到大隐静脉。此过程叫做大隐静脉切开术，常被用于插入导管长时间补充血液、血浆增容剂、电解质或药物。隐神经在内踝前方与大隐静脉伴行，如果在大隐静脉切开术时切断此神经或在缝合伤口时结扎此神经，患者会感到足内侧缘处疼痛。腹股沟淋巴结肿大患病时淋巴结可肿大。脓毒血症，即血液或其他组织中存在病原微生物或其毒素，可引起腹股沟浅淋巴结轻度肿大(淋巴结病) 。因腹股沟浅淋巴结位于皮下组织内，在正常人易于触摸到。那些未认识到此点的人，当其触摸到这些淋巴结时，可能精神紧张，误以为患上了某种疾病，如生殖器疾病。当腹股
24、沟淋巴结肿大时，其全部回流区域，即脐以下的躯干，包括会阴部及下肢，均应被仔细检查以便查找肿大的原因。在女性患者，也应考虑子宫癌转移的可能，因为来自于子宫底的淋巴回流可能流经腹股沟管内与子宫圆韧带相伴行的淋巴管，汇入腹股沟浅淋巴结。局部阻滞麻醉在髂前上棘后 4 一 6cm 处，沿髂嵴外侧唇的外侧缘注射麻醉药，可阻断髂腹下神经和髂腹股沟神经。此处是这些神经穿过腹横肌的地方。在腹股沟韧带下方约 2cm 处，在股动脉外侧约一指宽处，注射麻醉药可阻断股神经（L2 一 L4） 。如果隐神经（股神经的终支)受影响，感觉异常( 刺痛、灼痛，压痛)就会放射到膝部和小腿内侧。皮神经的变异皮神经的变异是常见的。例如
25、，髂腹下神经和髂腹股沟神经会起始于一共同的干，或者髂腹股沟神经在髂嵴处并入髂腹下神经。在这种情况下，髂腹下神经代替这两根神经发出皮支。当闭孔神经发出分支时，股神经发出的内侧皮支就相应较小。感觉功能异常在大多数情况下，外周神经感受到的皮肤区域要多于一个脊髓节段。因此，为阐明外周感觉功能异常，对主要皮神经的外周神经分布区域的解释必须在解剖学上区别于脊髓节段的皮区分布，皮区即由单个脊神经皮支分布的皮肤区域。毗邻的皮区可能重叠。痛觉检测是用一根大头针，并向患者询问是否感觉到针刺痛。如果痛觉丧失，则可确定受损的相应的脊髓节段。髋部和股部挫伤体育播音员和教练员有时提到“髋部挫伤” 。它是指髂嵴的挫伤，通常
26、在其前部( 例如缝匠肌所附着的髂前上棘处)。这种挫伤可因毛细血管破裂而引起出血，血液可渗入肌肉、肌腱和其他软组织内。 “髋部挫伤”也可能指肌肉骨部附着点的撕脱( 例如髂肌和股直肌在髂嵴附着点的撕脱) 。然而，这些损伤更准确地应被称为撕脱性骨折。体育播音员和其他人常使用的另一名词为“四头肌僵硬” 。这可能是指由于局部缺血所致的个别大腿肌的痉挛，或是指由于挫伤和肌纤维撕裂以及血管破裂而引起的血肿。后者的损伤多是股直肌的一些肌纤维损伤的结果；有时股四头肌腱也部分破损。股部血肿最常见的位置是在股四头肌。 “四头肌僵硬”常伴有局部疼痛和(或) 肌肉僵直，常发生在直接外伤后(例如曲棍球比赛中的棒击或橄榄球
27、比赛中的擒抱)。在板球盛行的国家这种损伤也被称为“板球股” 。 腰大肌脓肿腰大肌在腹部起自胸 12腰 5 椎体两侧、椎间盘及其横突。膈的内侧弓状韧带呈弓形斜行越过腰大肌的近侧份。腹内侧壁的腹横筋膜与腰大肌筋膜相延续，并形成一覆盖腰大肌的筋膜，伴随肌肉进入股前部。脊柱结核时并发的典型的腹膜后化脓性感染可导致脓肿的形成(腰大肌脓肿) ，当腰大肌脓肿经腰大肌及其筋膜之间到达腹股沟和股部近侧端时，剧痛可放散到髋部、股部或膝关节。因此当股部近侧端发生水肿时，应考虑腰大肌脓肿的可能。 膝外翻和膝内翻股骨位置倾斜，在膝关节处与胫骨形成一个角度。小腿与股部向内侧形成夹角所造成的畸形叫做膝内翻(弓形腿)，它可使
28、体重分布不均。所有压力均由膝关节内侧份承担，可导致关节病，造成膝关节软骨的破坏。因在膝内翻时膝关节角度加大，当伸小腿时髌骨趋向于向外侧移动。此移动可由于股外侧肌的牵拉而加重。如果小腿与股部向外侧形成夹角， （膝关节角度增加)，则为膝外翻。儿童通常在开始行走后 12 年内出现膝内翻，膝外翻常出现在 24 岁的儿童。如果膝关节角度的异常在儿童后期仍存在，就意味着存在需要矫正的畸形。关节的任何不规则现象最终会导致关节软骨的损伤。股四头肌瘫痪患有股四头肌瘫痪的患者不能对抗阻力伸小腿，并且在走路时常压住大腿远端以防止膝关节不经意的屈曲。由关节炎或膝关节外伤所引起的股内侧肌股外侧肌肌力的减弱，可导致髌骨异
29、常运动和关节稳定性的丧失。髌骨软化跑步者常患有的膝关节病是髌骨软化。髌骨周围或深面的酸痛是由于股四头肌失平衡所引起的。这种膝关节过度紧张的情况也可发生在如慢跑、打篮球、橄榄球或踢足球等跑步运动中。髌骨软化可能是由于过度跑动、髌骨遭受重击或过度屈膝( 如负重时蹲下所致。髌骨脱位当髌骨脱位时，几乎总是向外侧移动，且在女性中更为常见。外侧脱位可被强有力的股内侧肌向内侧水平方向的牵引所抗衡。而且股骨外侧髁有一明显向前的突起和与髌外侧面相对的较深的斜面，因此它们构成了外侧脱位的机械性限制。髌骨骨折暴力直接作用在髌骨，可将髌骨分成两块或数块髌骨横骨折可由于暴力作用在膝关节或股四头肌突然强力收缩（如滑倒时试
30、图阻止后倒）所引起。股四头肌腱将近端骨折块拉向上方，而骨折块与髌韧带保留在起。髌骨切除术例如，由于粉碎性骨折而切除髌骨（髌骨切除术）后，股四头肌可能需要更大的力量才能充分伸小腿。最近发展的外科手术技术可在髌骨切除术后修复髌韧带，使伸膝力量的减弱达到最小。髌骨异常骨化髌骨在出生时是软骨，36 岁时骨化，通常存在数个骨化中心，尽管这些骨化中心常相互融合而形成一块骨，它们也可能在一侧或双侧保持独立，从而形成分成两部分或三部分的髌骨。粗心的医师可能把在 X 线平片上观察到的这种情况误认为是髌骨的粉碎性骨折。异常骨化几乎都是双侧的，因此应检查双侧的 X 线照片。如果双侧均有缺陷，那么这种异常很可能是由异
31、常骨化所弓起的。髌腱反射用叩诊锤轻叩髌韧带通常会引发髌腱反射(膝跳反射) 。在体格检查中，常规进行此反射的检查。检查时，使患者坐下，小腿悬摆在检查桌边。用叩诊锤叩击髌韧带常会伸小腿。如果反应正常，放在患者股四头肌上的手应感到肌肉收缩。此腱反射检测 L2 一 L4 神经。叩击髌韧带激活了股四头肌的肌梭，来自于这些肌梭的传入冲动经股神经传递到脊髓(L2L4 节段) 。传出冲动再从脊髓沿股神经内的运动纤维传递到股四头肌，使肌肉产生跳跃样收缩并在膝关节处伸小腿。任何影响到股四头肌神经支配的损伤均可导致髌腱反射的减弱或消失(如周围神经病变) 。股薄肌移植因为股薄肌是内收肌群中一相对较为薄弱的肌肉，切除后
32、小腿的功能无明显丧失。因此，外科医生经常移植带有神经和血管的部分或整块股薄肌，以替代受损的肌肉，例如手部的肌肉。一旦肌肉被移植，很快就会产生良好的远端屈、伸功能。腹股沟肌肉牵拉体育播音员偶尔会谈到“腹股沟肌肉牵拉伤”或“腹股沟损伤” 。这意味着股前内侧部肌肉的近端附着点已经发生了牵拉伤甚至撕裂性损伤。损伤通常牵涉到股部的屈肌和内收肌。这些肌肉的近端附着处位于股部和躯干相连的腹股沟区。腹股沟肌肉牵拉通常发生在那些需要快速启动的体育运动中，例如短距离跑(如60m 短跑)、棒球比赛中的盗垒以及篮球、橄榄球和足球等运动中。长收肌损伤长收肌肌肉拉伤有可能发生在马背上的骑手，并产生疼痛(“骑跨伤”) 。这
33、些肌肉的肌腱有时会发生骨化现象，因为马背上的骑手为了保持不从坐骑上摔下需主动内收大腿。骨化的肌腱有时被称为“骑士骨” 。股动脉触诊当患者仰卧时可触诊到股动脉搏动。股动脉在腹股沟韧带处起始，穿髂前上棘和耻骨联合之间的中点。紧按腹股沟韧带中点下方可触诊到股动脉搏动。正常时搏动强而有力；但是如果髂总动脉或髂内动脉腔内部分阻塞，搏动可能减弱。将股动脉直接向后压向耻骨上支、腰大肌和股骨头，可能会实现股动脉压迫止血。压迫此点会阻止血液流过股动脉及其分支，如股深动脉。股动脉插管术在腹股沟韧带中点下方，股动脉易于暴露和插管。行左心造影术时，将一长而纤细的导管经皮插入股动脉，上经髂外动脉、髂总动脉及主动脉到达心
34、脏的左心室。冠状动脉也可通过股动脉插管冠状动脉造影术而被可视化。股动脉撕裂股动脉由于在股三角位置表浅，使其易于被撕裂或遭受枪击伤。股动脉前为皮肤、皮下组织、腹股沟浅淋巴结、旋髂浅动脉、阔筋膜浅层及股鞘前份。因为股动、静脉位置十分靠近，在股前部外伤中它们通常均被撕裂。在某些情况下，由于受损的血管相互交通而引起动静脉瘘。当必须结扎股动脉时，十字吻合则供应下肢的血液。这种吻合并不像所描述的那样发生频繁，它是由旋股内、外侧动脉向上与臀下动脉，向下与第 1 穿动脉吻合而成。异常闭孔动脉在约 20的人中，腹壁下动脉扩大的耻骨支代替了闭孔动脉或形成异常闭孔动脉。此动脉走行在股环附近或穿过股环到达闭孔。在股环
35、处，异常闭孔动脉与陷窝韧带的游离缘和股疝的疝囊颈关系密切。因此，此动脉可能参与形成股疝绞窄。外科医生在内窥镜下修复腹股沟疝或股疝时，也必须警惕此常见动脉变异的存在。大隐静脉曲张大隐静脉末端的局部扩张，即大隐静脉曲张，可能会引起股三角区域的水肿。大隐静脉曲张可能与其他腹股沟区的肿胀如腰大肌脓肿相混淆，然而当下肢其他部位患有静脉曲张时应考虑是否患有大隐静脉曲张。股静脉的定位 股静脉通常无法触摸到，但其位置可通过触摸腹股沟韧带下方股动脉的搏动来确定，股动脉恰位于股静脉的外侧。在瘦人，股静脉可能接近体表，被误认为是大隐静脉。因此认识到除在腹股沟韧带下方约 3 cm 处大隐静脉汇入股静脉外，股静脉在此水
36、平并没有其他属支是很重要的。很明显，在静脉曲张手术中正确辨认大隐静脉且不要错误地抽除股静脉同样是很重要的。股静脉插管术为安全地获取血样及从右心腔和或肺动脉中进行血压记录，或为进行右心造影术，在股静脉行经股三角时，将一长而纤细的导管插入到股静脉中。在腹股沟韧带下方及股动脉内侧作一小的皮肤切口即可找到股静脉行静脉穿刺，以便给予液体或插管。在 X 线透视检查的控制下，导管向上穿过髂外静脉和髂总静脉，进入下腔静脉和右心房。 股疝 股环是腹前壁薄弱的区域，正常时仅允许小指尖端通过。股环通常为股疝的起始处，即腹部内脏(常为一段小肠襻)经股环突出到股管。股疝常以一柔软的团状或块状物出现在股三角内，耻骨结节外
37、下方。股疝外侧以股静脉为界，内侧以腹股沟韧带的反折部陷窝韧带为界。疝囊压迫股管内容物(疏松结缔组织、脂肪及淋巴管) 并扩张股管壁。最初因股疝位于股管内而较小，但它可向下穿经隐静脉裂孔进入股部皮下组织从而增大。股疝出现在腹股沟韧带下方和耻骨结节外下方，而腹股沟斜疝则位于腹股沟韧带上方并可进入阴囊。股疝多见于女性，而腹股沟疝在男性较为常见。 因股环的边界锐利而坚硬，尤其是陷窝韧带的凹面缘，因此可能会引起股疝绞窄。股疝绞窄影响疝内肠管的血供，并且可能会导致组织死亡。有时不得不切除陷窝韧带以解除绞窄性疝。在这种情况下，行向疝囊内侧的异常闭孔动脉易于受到损伤。坐骨滑囊炎由重复性应力所引起的反复微损伤(如
38、骑车或使用纺织机时) 使坐骨囊分散应力的能力丧失。反复外伤导致坐骨囊炎症( 坐骨滑囊炎) ；慢性滑囊炎可能会引起囊内钙化。滑液囊处可产生局部痛，而且疼痛随着臀大肌的运动而增加。坐骨滑囊炎是由坐骨囊和坐骨结节之间的过度摩擦所引起的摩擦性滑囊炎。纺织工人在纺织时要交替伸下肢，易引起坐骨滑囊炎。骑车者也可引起类似的摩擦性滑囊炎。在坐位或仰卧时，由于坐骨结节承担体重，这些压力点可能会在衰弱的患者，尤其是护理较差的截瘫患者，引起压疮。转子滑囊炎 转子滑囊炎为转子囊的炎症，常由重复性动作所引起，如提重物爬楼梯或在坡度较陡的踏轮上跑动。这些活动牵涉到臀大肌，使其上端腱纤维在大转子囊上重复往复运动。转子滑囊炎
39、在股外侧部引起深部放散性痛。大转子上有触痛点是此类摩擦性滑囊炎的特征。疼痛沿髂胫束放散，从髂结节延伸到胫骨。阔筋膜的此种增厚接受来自阔筋膜张肌和臀大肌的腱性加强。被感染的转子囊的疼痛，通常位于大转子后方；并且在患者斜卧于非感染侧时，如果人为对抗大腿的外展和外旋常可引起疼痛。臀上神经损伤臀上神经切断引起特征性的运动丧失，导致臀中肌外展大腿功能减弱、臀中肌跛行和偏臀步态以及臀肌减弱侧身体的代偿性抬高。身体发生代偿将重心转移到支持侧下肢上。大腿的内旋作用也被严重损害。当人一条腿站立时，一旦对侧足离开地面，臀中肌就会正常收缩以防止无支持侧的骨盆倾斜。患有臀上神经麻痹的病人一条腿站立时，无支持侧的骨盆会
40、下降，提示支持侧的臀中肌肌力减弱或丧失功能。临床上将上述现象称为 Trendelenburg 征阳性。此征的其他病因包括臀中肌的远端附着处的大转子骨折。当骨盆在无支持侧下降时，下肢相对变得“太长”了，当足向前迈进时则不能越过地面。为进行代偿，肢体向支持侧倾斜，抬高骨盆以提供更多空间使足向前迈进。这导致典型的“蹒跚步态” 。另外一种代偿方式是在足向前迈进时，使足抬得更高，即导致所谓的“跨越步态” ，采用与腓总神经麻痹时引起的“足下垂”同样步态。坐骨神经阻滞麻醉在髂后上棘和大转子上缘连线中点下方几厘米处注射麻醉药可阻断坐骨神经。由于来自坐骨神经的胫神经的终末分支的足底神经麻醉，感觉异常可放散到足部
41、。坐骨神经损伤梨状肌压迫到坐骨神经可引起臀部疼痛(梨状肌综合征) 。过度使用臀肌的运动及女性更易发生此综合征(如滑冰者、骑车者及登山者) 。在约 50的病例中，病史表明臀部外伤与梨状肌的肥大和痉挛有关。在约 12的人群中，坐骨神经的分支腓总神经从梨状肌中间穿过：在这种情况下，此肌可能压迫坐骨神经。坐骨神经完全离断不常见。当上述情况发生时，因伸髋和屈小腿功能损害导致小腿功能丧失。踝关节和足的所有运动也均丧失。因枪伤或刺伤而引起的坐骨神经部分离断也可能牵涉到臀下神经和或股后皮神经。坐骨神经损伤恢复缓慢而且不完全。 对坐骨神经而言，臀部有一安全侧(外侧)和一危险侧(内侧) 。臀部内侧的外伤或手术易于
42、损伤坐骨神经及其到股后面胭绳肌(半腱肌、半膜肌及股二头肌) 的分支。这些肌肉的瘫痪导致伸大腿和屈小腿功能的损害。臀肌内注射臀部是药物肌肉内注射的常用部位。臀部肌肉内注射穿过皮肤、筋膜和肌肉。臀部因肌肉厚而大为适宜的注射部位，肌肉为药物的吸收提供了较大的表面区域。务必要认识到臀部的范围和注射的安全区域。某些人将此安全区域限定为臀部最隆起的部分，这是一危险概念，因为坐骨神经位于此区深面。 臀部注射应在从髂后上棘到大转子上缘连线的上方进行。另外一种定位安全注射区域的方法是将示指放在髂前上棘并沿髂嵴向后展开第 3 指。臀内注射可在两指末端之间的三角形区域内安全进行，因为此区域在坐骨神经之上。只有在臀外
43、上部注射才是安全的。因为许多神经和血管的存在，其他区域对于注射来说是危险的。肌肉内注射也可在股前外侧部进行，在此处注射针注入从髂嵴和髂前上棘向远端延伸的阔筋膜张肌内。技术操作不适当引起的并发症包括神经损伤、血肿和脓肿形成。臀部血肿 臀部严重外伤通常由重重摔倒所引起 (如花样滑冰时)。由于在臀大肌和臀中肌之间存在大的臀部静脉，严重外伤经常导致巨大血肿的形成。血肿可引起淤斑，即血液外渗到皮下组织和皮肤所引起的略呈紫色的斑。通过吸引术或切开引流术可能会排除血肿内的血液。支配股二头肌的神经损伤由于股二头肌的两个头受不同的神经支配（坐骨神经的不同分支)，股部的创伤可能伤及一支神经，从而使股二头肌一个头瘫
44、痪而不影响另一个头的功能。腘绳肌长度的差异腘绳肌的长度因人而异。有些人的腘绳肌不够长，因此当他们膝伸直、屈背时，无法用指尖触到脚趾。而且，这些人也很难将腿踢得很高。然而，这些肌肉和肌腱可经过锻炼而延长。另一些人的腘绳肌则足够长使其手掌可轻易触及地板，腿也可踢得很高。腘绳肌损伤腘绳肌拉伤常见于跑动和或用力踢腿的人群中(例如跑步，跳跃以及需要快速启动的运动如棒球、篮球、橄榄球和足球等)。在这些运动中，肌肉剧烈的收缩会部分撕裂坐骨结节上腘绳肌腱的近端附着点。腘绳肌拉伤的损伤几率是股四头肌拉伤的两倍(Levandowski 和 Difiofi，1994) 。股部的拉伤常伴随着肌纤维的挫伤和撕裂，导致供
45、应肌肉的血管破裂。由此形成的血肿位于致密的长筒袜样的阔筋膜中。运动员移动或伸展小腿时，腘绳肌纤维的撕裂会引起剧痛，以至于运动员在痛苦中倒下和翻滚。导致上述损伤的原因通常是由于在锻炼或竞技前没有进行充分的热身活动。股二头肌和半腱肌近端附着点处的坐骨结节的撕脱(Hurdler 伤)可能是由于在伸膝时强力屈髋所致(例如踢足球)。臀部和股部的表面解剖臀部的皮肤通常较厚而粗糙，尤其在男性。而股部的皮肤则相对较薄，与皮下组织连结疏松。髂嵴最高点的连线通过 L4L5 椎间盘，这是临床上行腰穿时有用的定位标志。臀中间沟起自骶骨尖下方，为两臀之间的深沟，向上延伸至 S4或 S3 节段水平。在臀中间沟的上部可触及
46、尾骨。髂后上棘因位于髂嵴后端而很难触及；但是它们的位置可被定位在距离中线约 375cm 处的皮肤浅凹的底部。两侧皮肤浅凹(女性比男性更为常见)的连线通过 S2 棘突和骶髂关节中间。仅可观察到两块臀肌的位置。臀大肌几乎覆盖了臀部的大部分结构，当身体从弯腰状态伸直时，即可感受到它的收缩。臀大肌的下缘恰位于臀皱褶的上方，在那里有大量的皮下脂肪。当屈髋关节时臀皱褶消失。臀皱褶的突出程度在某些异常状态时可发生改变，例如臀大肌萎缩。臀大肌的下缘正好投影在从尾骨到坐骨结节的连线上；其上缘投影在从髂后上棘到大转子稍上方的连线上。臀沟为臀皱褶下方的皮肤皱褶，是臀部与股后部的分界线。伸大腿时坐骨结节被臀大肌的下部
47、所覆盖；然而，在臀部中央通过臀大肌行深触诊仍可触及到坐骨结节。屈大腿时易于触摸到坐骨结节，因为这时臀大肌向上滑动离开了坐骨结节，使其位于皮下。当你弯腰坐下时，可触及到坐骨结节。在臀大肌上份和髂嵴之间可以触摸到臀中肌的上部。当整个身体的重量由一侧下肢来承受时，可触摸到同侧臀部的臀中肌。 大转子作为臀部最靠外侧的骨性标志，可在髋关节外侧面触摸到，尤其是其下份。当被动外展下肢使臀中肌和臀小肌放松时，则更易触及。大转子的尖端大致位于髂结节下方约一掌宽处。当髋关节脱位引起臀肌萎缩及大转子移位时均可使大转子的突出更为明显。经髋的外侧部由髂前上棘至坐骨结节的连线(Nelaton线)，在正常情况下要经过大转子
48、的尖端。患有髋关节脱位或股骨颈骨折的患者，可在此线上方触摸到大转子。当大腿伸和内旋时，从后方很难触摸到小转子。 坐骨神经可能是穿过梨状肌下方的最为重要的结构，经坐骨结节和大转子连线的中点在股后部中间下行。坐骨神经分叉发出胫神经和腓总神经的位置存在个体差异。分叉部位最常见于大腿中下 l3 处，但是坐骨神经这两种成分的分开可能在其穿出坐骨大孔时即已开始。胫神经将胭窝一分为二，腓总神经则伴随覆盖它的股二头肌下行。当屈大腿和伸膝时，坐骨神经紧张；反之，当伸大腿和屈膝时，坐骨神经松弛。腘绳肌作为一个整体起自坐骨结节，沿股后部和外侧面延伸。阔筋膜的外侧部特别增厚呈带状，称为髂胫束，其下端止于胫骨外侧髁，这
49、一结构也可在股外侧面观察到。当坐姿下肢伸展时，使足跟抬离地面，则在髌骨外侧缘后方约一指宽处即可触摸到髂胫束的前缘。注意当足跟抬起时髂胫束是紧张而突出的；而当足跟放下时髂胫束的界限则模糊难以触及。在腘窝边缘处可观察和触摸到腘绳肌腱。股二头肌肌腱位于腘窝外侧缘。当膝关节在对抗阻力的情况下屈曲时，在腘窝内侧缘的最外侧可触及到的最为突出的肌腱是半膜肌肌腱。坐在椅子上屈膝，并使足跟抵住椅子腿，在腘窝外侧即可触摸到股二头肌肌腱并可追踪至腓骨头。在内侧也可触摸到半腱肌肌腱，它与半膜肌肌腱分开，止于胫骨上内侧部。在肌肉相当发达的个体，很容易观察到一些大的股前群肌。最明显的肌肉是股四头肌和缝匠肌，在外侧还可触摸到附着于髂胫束的阔筋膜张肌。股四头肌的3 个头并列排在浅部，易于看到；第 4 个头( 股中间肌) 位于深部，被其余 3 块肌肉所掩盖，因而难以触及。当取坐位并且下肢抬离地面时，股直肌呈一嵴状沿股部下降凸现出来，易于观察到。同时还可观察到膝关节两侧由股内侧肌和股外侧肌所形成的隆起。髌韧带是从髌骨延伸至胫骨粗隆的很厚的腱性结构，尤其在瘦人身上很容易观察到。在髌韧带两侧还可触摸到较多的疏松脂
