1、山西省排放污染物许可证申请表申请单位： 地 址： 联 系 人： 联系方式： 山西环境保护厅制排污单位首次申请排污许可证需报送以下材料序号 材 料 名 称 要求 缺漏否 缺漏说明1 企业出具的申请文件（一个月内有效） 原件2 排放污染物许可证申请表（1 份） 原件3主要污染物排放总量指标的批复文件（通过排污权交易获取总量指标的排污单位需提供排污权交易鉴证书）复印件4 建设项目环境影响评价文件的批复文件 复印件5 建设项目竣工环境保护验收的批复文件 复印件6 建设项目环境影响报告书（表）审批稿 原件7排污许可证许可范围内的各项污染源污染物排放的监测报告（由有相应资质的环境监测部门出具距申请核发之日
2、前一年内有效报告）原件8 企业组织机构代码证（主本、副本） 复印件9 企业工商营业执照（主本、副本） 复印件10 法人代表、经办人身份证 复印件备注：（一）排污单位需登录 http:/:8888 注册用户，按“ 办事指南”中相关要求填报资料；（二）第 2、6、7 项需同时提供电子版，第 1、3、4、5、8、9、10 项需提供扫描件（扫描后分别存为 PDF 格式文件，以相应“序号加材料名称” 命名存放；（三）领取排污许可证时一并取回报送的环评报告书（表）；（四）各项填报指标解释附后。申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。申请单位（盖章）年 月 日一、申请单位基本情况单位名称(
3、公章)行政区划代码 行业类别 行业代码法定代表人 联系电话 邮政编码联系人 手 机 电子邮箱详细地址 经度 企业地理位置 纬度 排污许可证类型 、排污许可证 、临时排污许可证项目类型 1、新建 ； 2、现有； 3、改扩建名称 设计年产量 上年实际产量 计量单位主要产品生产情况名称 设计年消耗量 上年实际消耗量 计量单位 硫份（%）主要能源消耗情况一、申请单位基本情况（续）名称 设计年消耗量 上年实际消耗 计量单位主要原辅材料用量类型 分类 设计用量（万吨/年） 实际用量（万吨/年）地下水地表水城镇供水取水量其它重复用水量重复用水量重复使用率用水基本情况工业用水量 总计说明：此页可续二、生产线或
4、项目基本情况生产线或项目名称名称 设计规模 计量单位主要生产设施基本情况审批类型 审批部门 文件号 发文时间总量核定环评审批试生产批复项目审批情况环境保护竣工验收备注说明：每条生产线或每个建设项目填报一页，此表可续。三、废水生产设施（排污环节）生产设施（排污环节） 排放口编号排放去向类型 受纳水体处理设施建成投运日期（年/月/日）设计处理能力（吨/日）排放污染物名称执行排放标准经度 排放口中心位置 纬度 污水处理方法名称污水处理方法流程备注说明：1.此表按照生产设施（排污环节）填报，每生产设施（排污环节）填报一页；2.不同生产设施或排污环节可对应同一排放口，排放口编号要与表五一致；3.此表可续
5、。四、废气生产设施（排污环节）生产设施（排污环节）排放筒编号 排放筒高度（米）排放污染物名称执行排放标准经度 排放筒中心位置 纬度 治理设施类型 治理设施工艺名称 设计去除效率（%） 投运日期脱硫脱硝除尘治理工艺描述备注说明：1.此表按照生产设施或排污环节填报，每生产设施（排污环节）填报一页；2.不同生产设施或排污环节可对应同一排放筒，排放筒编号要与表六、表七一致；3.此表可续。五、废水污染物排放表废水污染物排放总表数据来源 废水年排放总量（万吨/年） 化学需氧量（吨/年） 氨氮（吨/年） 其他污染物（吨/年） 排放口数量（个）环保部门核定总量 其中：无偿占有 总量核定有偿购买 环境影响评价文
6、件 监测报告废水污染物排放分表环境影响评价文件 执行排放标准 监测报告排放口编号生产设施（排污环节） 污染物名称浓度 排放量 浓度 单位产品基准 排水量 浓度 排放量有无在线监测废水排放量 化学需氧量 氨氮 1废水排放量 化学需氧量 氨氮 2说明：1、表中 指环境影响 评价文件中预测废水排放量、污染物排放量和浓度；2、表中填写生产设施（排污环节）执行的污染物排放标准；3、根据 污染物排放种类对表中第列增删行；4、浓度单位为毫克/ 升、排放量单位为吨/年、单位产品基准排水量单位为立方米/ 吨产品；5、此表可续页。六、废气污染物排放表废气污染物排放总表数据来源 二氧化硫（吨/年） 氮氧化物（吨/年
7、） 烟尘（吨/年） 粉尘（吨/年） 其他污染物（吨/年） 排放筒数量（个）环保部门核定总量 其中：无偿占有 总量核定有偿购买 环境影响评价文件 监测报告废气污染物排放分表环境影响评价文件 执行排放标准 监测报告排放筒编号生产设施（排污环节）年运行时间（小 时）设计烟(废)气排放量污染物名称 浓度 排放量 浓度 速率 单位产品排放量 浓度 速率 排放量有无在线监测二氧化硫氮氧化物烟 尘工业粉尘1说明：1、表中指环境影响评价文件中设计年运行时间、烟气排放量及预测污染物排放量和浓度；2、表中填写生产设施（排污环节）执行的污染物排放标准；3、烟气排放量单位为“ 标立方米/小时”， 浓度单位为 “毫克/
8、 标立方米”、排放量单位为“吨/年”、排放速率单位为“千克/小时” 、单位产品排放量单位为“吨/吨”；4、根据污染物排放种 类对表中第列增删行；5、此表可续页。六、废气污染物排放分表（续）废气污染物排放分表环境影响评价文件 执行排放标准 监测报告排放筒编号生产设施（排污环节）年运行时间（小时 ）设计烟（废）气排放量污染物名称 浓度 排放量 浓度 速率 单位产品排放量 浓度 速率 排放量有无在线监测二氧化硫氮氧化物烟尘工业粉尘2二氧化硫氮氧化物烟尘工业粉尘3说明：同上表七、生产工艺流程简图及排污节点简要描述流程简图（标明排污节点与排污口或排放筒编号）（此表可续）八、环境管理情况说明：填写环境管理
9、机构、人员配置及环境管理措施落实情况。指标解释山西省排放污染物许可证申请表：由排污单位在向环保部门申请排污许可证或临时排污许可证时填报。可登陆山西省排污许可证管理系统填报（网址：http:/:8888，具体填报见“ 办事指南 ”），网上填 报完毕后可导出申 请表作为向环保部门申领核发排污许可证或临时排污许可证的申报材料。表一：申请单位基本情况（一）基本情况【单位名称】按经工商行政管理部门核准，进行法人登记的名称填写，在填写时应使用规范化汉字全称，即与企业（单位）公章所使用的名称一致。二级单位须同时用括号注明二级单位的名称。【行政区划代码】行政区划代码由 6 位数码组成，代表单位所在省（自治区、
10、直辖市）和区县，详见中华人民共和国行政区划代码（GB/T2260）。企业要根据 详细地址对照代 码表填写在方格内。【行业类别】指根据其从事的社会经济活动性质对各类单位进行分类。一个企业属于哪一个工业行业，是按正常生产情况下生产的主要产品的性质（一般按在工业总产值中占比重较大的产品及重要产品）把整个企业划入某一工业行业小类内。【行业代码】按照国民经济行业分类与代码（GB/T4754-2011）填写行业小类代码。【法定代表人】法人代表姓名，是根据章程或有关文件代表本单位行使职权的签字人，企业法定代表人按企业法人营业执照填写。【联系方式】包括法定代表人、联系人姓名及其对外联系的电话号码和企业所在地区
11、的邮政编码。【详细地址】详细地址是民政部门认可的单位所在地地址。应包括省（自治区、直辖市）、地区（市、州、盟）、县（市、旗、区）、乡（镇）、以及具体街（村）和门牌号码，不能填写通讯号码。大型联合企业所属二级单位，一律按本二级单位所在地址填写。【企业地理位置】指本企业地理位置的经、纬度。以排放口位置为准，如存在多个排放口，可以企业办公地点位置或企业正门位置替代。（二）主要产品、原材料及能源消耗情况【主要产品生产情况】指上年度企业生产的符合产品质量要求的实物生产情况。产品品种只限于正式投产的产品，不包括试制新产品、科研产品以及正式投产以前试生产的产品。应填写在生产过程中与污染物产生密切相关的 4
12、种产品或中间产品的规范名称、设计年产量、上年实际产量及计量单位，计量单位采用标准计量单位，如重量单位选“ 吨” 。 【主要能源消耗情况】指本单位上年度作为燃料使用的煤、油、气的基本情况，不填报作为原料使用的煤、油、气的基本情况。【主要原辅材料用量】指本单位上年度生产与污染物产生密切相关的产品时使用的主要原辅材料。原辅材料超过 4 种的，只填报消耗量最大的 4 种。两种产品使用同样的原辅材料又没有分别计量的，可以合并填报并注明。（三）用水基本情况【工业用水量】指报告期内企业厂区内用于工业生产活动的水量，它等于取水量与重复用水量之和。【取水量】指报告期内企业厂区内用于工业生产活动的水量中从外部取水
13、的量，它等于企业从城市自来水取用的水量和企业自备水用量之和，包括从其他企业回用水量。工业生产活动用水包括主要工业生产用水、辅助生产(包括机修、运 输 、空压站等)用水和附属生产( 包括厂内绿化、职 工食堂、非 营业的浴室及保健站、厕所等)用水；不包括 非工 业生产单 位的用水，如厂内居民家庭用水和企业附属幼儿园、学校、对外营业的浴室、游泳池等的用水量；生活用水单独计量且生活污水不与工业废水混排的水量。【重复用水量】指报告期内企业生产用水中重复再利用的水量，包括循环使用、一水多用和串级使用的水量（含经处理后回用量）。指企业内部对工业生产活动排放的废水直接利用或经过处理后回收再利用的水量，不包括从
14、城市污水处理厂回用的水量。每重复利用一次，则计算一次重复用水量。但锅炉、循环冷却系统等封闭式系统内的循环水不能计算重复用水量。重复用水量的计算原则：1.开放原则。即水的循环在开放系统进行，循环一次计算一次，但锅炉、循环冷却系统等封闭式系统内的循环水不能计算重复用水量。2.“源头”计算原则。对 循环水来说，使用后的水，又回流到系 统的取水源头，流经源头一次，计算一次。循环系统中的中间环节用水不得计算重复用水量。3.异地原则。对于非循环系统，根据不同工艺对不同水质的要求，在一个地方( 工艺) 使用 过的水，在另外一个地方( 工艺)中又进行使用，使用一次，计算一次。在同一地方( 容器)多次使用的水，
15、不得计算重复用水量。4.经过净化处理后的水重复再用，在任何情况下都按照重复用水计算。【重复使用率】指上年度重复用水量占工业用水总量的比例。重复使用率=重复用水量/工业用水量100%表二：生产线或项目基本情况【生产线或项目名称】指通过审批的环境影响评价文件及环境保护竣工验收的生产线或项目名称。【主要生产设施基本情况】指上述生产线或项目所包含的与污染物产生密切相关的生产设施的名称、设计规模等。【项目审批情况】指上述生产线或项目通过审批部门审批的相关文件信息。包括建设项目主要污染物总量核定文件（简称总量核定）、环境影响评价审批文件（简称“环评审批”）、建设项目试生产批复文件（简称“试 生产批复 ”，
16、如无此项可不填）、 环境保护竣工验收文件等。表三：废水生产设施（排污环节）【生产设施（排污环节）】指通过环境保护竣工验收的生产设施或排污环节名称，并在排污许可证核发范围之内的。一般对应于相应污染物排放标准的生产设施或排污环节。在填报时，每一生产设施或排放环节填报一页，排放口编号可重复。表三总体以生产设施或排污环节为主填报，每一生产设施或排污环节填报一页，表三可续。【排放口编号】指生产设施或排放环节对应的排放口编号，不同生产设施或排污环节可对应于同一编号排放口。表三与表五的生产设施（排污环节）、排放口编号要一致。【排水去向类型】按排放去向代码表进行填写，具体如下：A 直接进入海域；B 直接进入江
17、河湖、库等水 环境；C 进入城市下水道（再入江河、湖、库）；D 进入城市下水道（再入沿海海域）； E 进入城市污水处理厂；F 直接 进入污灌农田；G 进入地渗或蒸发地；H 进入其它单位（非集中式污水处理厂）；L 工业废水集中处理厂；K 其他。如果企业有多个排口且排水去向同时存在排入污水处理厂（包括 E、L、H）和排入环 境（包括 A、B、C、D、F、G、K），排入污水处理厂（包括 E、L、H）的填写排入污水处理厂的名称和代码；其余的填写排水量最大的排水去向类型和代码。【受纳水体】指企业废水直接排入水体的名称（如沟、河、港、 江、塘、 海等）。各单位必须 将排入的水体按照统一给定的编码填报。其中
18、，流域编码由 10 位数码组成，前 8 位是是全国环境系统河流代码，详见环境信息标准化手册第 2 卷（中国标准出版社出版）；海域代码分别是：1-渤海，2-黄海，3- 东海，4-南海。排入市政管网的则填最终排入的水体代码。各地如有本编码未编入的小河流需统计使用，可由省、自治区、直辖市环保部门按照本编码的编码方法在相应的空码上继续编排，并可扩展至第 910 位，如无扩编码应在 9、10 位格内补“0”。【污水处理方法名称】指终端最高一级处理的处理方法名称。如有多条同一处理级别的污水处理线，但工艺不同，则选择两种主要的工艺进行填报。如有多条不同级别的污水处理线，则选择级别最高的两条污水处理线的工艺填
19、报。污水处理方法如下：代码 处理方法名称 代码 处理方法名称 代码 处理方法名称1000 物理处理法 3000 物理化学处理法 4120 生物膜法1100 过滤 3100 吸附 4121 普通生物滤池1200 离心 3200 离子交换 4122 生物转盘代码 处理方法名称 代码 处理方法名称 代码 处理方法名称1300 沉淀分离 3300 电渗析 4123 生物接触氧化法1400 上浮分离 3400 反渗透 4200 厌氧生物处理法1500 其它 3500 超过滤 4210 厌氧滤器工艺2000 化学处理法 3600 其它 4220 上流式厌氧污泥床工艺2100 化学混凝法 4000 生物处理
20、法 4230 厌氧折流板反应器工艺2110 化学混凝沉淀法 4100 好氧生物处理 4300 厌氧/好氧生物组合工艺2120 化学混凝气浮法 4110 活性污泥法 4310 两段好氧生物处理工艺2200 中和法 4111 普通活性污泥法 4320 A/O 工艺2300 化学沉淀法 4112 高浓度活性污泥法 4330 A2/O 工艺2400 氧化还原法 4113 接触稳定法 4340 A/O2 工艺2500 其它 4114 氧化沟 4400 其它 4115 SBR 【排放污染物名称】指生产设施（排污环节）排放的所有污染物名称。【执行排放标准】指生产设施（排污环节）执行的排放标准。【污水处理方法
21、流程】指污水处理的流程，各生产设施（排污环节）相同时，无须重复填报，标明“同上”即可。表四：废气生产设施（排污环节）【生产设施（排污环节）】同表三。在填报时，每一生产设施或排放环节填报一页，排放筒编号可重复。表四总体以生产设施或排污环节为主填报，每一生产设施或排污环节填报一页，表四可续。【排放筒编号】指生产设施或排放环节对应的排放筒编号，不同生产设施或排污环节可对应于同一编号排放筒。【排放筒高度】指生产设施（排污环节）的对应的排放筒高度。【治理设施工艺名称】指相应的脱硫、脱硝、除尘设施所采用的工艺方法，主要脱硝工艺有选择性催化还原技术（SCR）、选择性非催化还原技术（SNCR）及其联合技术等，
22、主要除尘、脱硫及脱硝工艺如下表：【设计去除效率】指相应的脱硫、脱硝、除尘设施实测的污染物去除效率。根据相应的脱硫、脱硝、除尘设施的进口和出口污染物平均加权浓度计算。【治理工艺描述】指烟气治理设施采用的工艺描述，各生产设施（排污环节）相同时，无须重复填报，标明“ 同上” 即可。表五：废水污染物排放表此表中生产设施（排污环节）、排放口编号要与表三对应，多个生产设施（排污环节）对应于同一排放口时分行罗列即可。【环保部门核定总量】指在环保部门核定的建设项目主要污染物排放总量指标。其中【无偿购买】指未通过排污权交易无偿占有的排污指标；【有偿购买】指通过排污权交易购买的排污指标。代码 除尘方法 代码 脱硫
23、方法 代码 脱硝方法A 重力沉降法 X0 炉内脱硫法 S1 选择性催化还原技术（SCR）B 惯性除尘法 X1 循环流化床锅炉 S2 选择性非催化还原技术（SNCR）C 湿法除尘法 X2 炉内喷钙法 S3 SCR、SNCR 联合技术D 静电除尘法 X9 其它炉内脱硫法 S4 其他E 过滤式除尘法 Y0 烟气脱硫法 F 单筒旋风除尘法 Y1 石灰石石膏法 G 多管旋风除尘法 Y2 旋转喷雾干燥法 W 其它除尘方法 Y9 其它烟气脱硫法 Z0 炉内脱硫与烟气脱硫组合法 【环境影响评价文件】指已通过审批的环境影响评价文件中预测废水年排放总量、污染物排放量和浓度；【执行排放标准】参照生产设施（排污环节）执行的相应污染物排放标准填写；【监测报告】填报有效的监测报告监测排放浓度，结合环评预测年运行时间计算排放量。表五中可根据实际排放污染物进行修改及增删行，也可根据需要续页，不局限于主要污染物。表六：废气污染物排放表此表相关指标解释同表五。【年运行时间】指环境影响评价文件中预测的生产设施（排污环节）年度运行的小时数。【设计烟气排放量】指环境影响评价文件中预测的生产设施（排污环节）单位小时的烟气排放量。表七： 生产工艺流程简图及排污节点填报设计的生产工艺流程及排污节点。用方框表示生产工艺，用直线表示工艺流程。表八：环境管理情况填写环境管理机构、人员配置及环境管理措施落实情况。
