1、N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）心力衰竭的指标,NT-porBNP概述,2008 ESC 心衰指南指出BNP和NT-proBNP 是最好的诊断和排除HF的生物学标记物,脑利钠肽,NT-proBNP与BNP的区别,NT-porBNP应用,BNP/NT-proBNP的临床应用,心衰的诊断和筛选心力衰竭预测因子和危险分层因子心力衰竭的检测和指导治疗,心力衰竭的诊断、分层、预后评估、治疗指导,NT-proBNP在急性呼吸困难中的应用,NT-proBNP在急性呼吸困难中鉴别心衰的研究,新西兰Christchurch研究（2003年，205例）西班牙Barcelona研究（2004年，100例）P
2、RIDE研究（2005年，599例）ICON研究 （2006年，1256例）,Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948,PRIDE 研究,Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948,前瞻性，盲性，针对599位到麻省总医院急症室主诉呼吸困难患者的研究,前提： 年龄21岁，排除肾功能不全（血清肌酐2.5mg/dl) 结果：最终诊断为急性心衰 209例（35%）例，NT-proBNP中位数4,054 pg/ml 最终诊断为非急性心衰390例(65%)，NT-proBNP中位数131pg/ml有心衰史35例的NT-proBNP中
3、位数1175pg/ml无心衰史NT-proBNP中位数114pg/ml,根据年龄分层，诊断急性呼吸困难患者心力衰竭 （HF）NT-proBNP的最优截定点,Eur Heart J 2006;27:330-337,急性心衰患者NT-proBNP水平显著高于非心衰的呼吸困难者,JL Januzzi et al. Am J Cardiol 2005; 95:948-954,At 300 pg/ml: Sens. = 99% Spec. = 68% PPV = 62% NPV = 99% Accuracy = 83%,排除,NT-proBNP诊断急性CHF的截点在300pg/ml时，有很好的阴性值和较
4、好的阳性预测值,JL Januzzi et al. Am J Cardiol 2005; 95:948-954,NT-proBNP诊断心衰准确性优于临床判断,NT-proBNP vs 临床诊断, P =.006 联合诊断 vs NT-proBNP, P =.04 联合诊断 versus 临床诊断, P .001,Januzzi et al, Eur H Jour 2006;27:330,NT-proBNP的国际合作,1256 位个体, 720 有急性心力衰竭,使用年龄分层的 NT-proBNP“纳入”截定点可提高心衰诊断的准确性,NT-proBNP最佳的心衰排除截定点是300pg/mlNT-p
5、roBNP诊断急性心力衰竭时须进行年龄分层,Januzzi et al, Eur H Jour 2006;27:330,应注意以上研究有特定的适用范围，不能直接用于慢性心力衰竭的鉴别诊断。,NT-proBNP5000pg/ml 提示心衰患者短期死亡率较高,Januzzi et al, Eur Heart J, 2006; 27:330,0.85,0.90,0.95,1.00,累计生存率,P.00001,0.70,0.75,0.80,发作天数,NT-proBNP 5,180 ng/L,Log rank P value .001,NT-proBNP1000pg/ml 提示心衰患者长期死亡率较高,J
6、anuzzi et al, Arch Intern Med, (2006;166: 315,发作天数,NT-proBNP 986 ng/L,0,100,200,300,400,发作天数,NT-proBNP 986 ng/L,0,100,200,300,400,无心力衰竭,心力衰竭,NT-proBNP 联合肾功能检测可更好评估急性心衰患者预后,1. Anwaruddin et al, J Am Coll Cardiol, 2006; 47:91 2. van Kimmenade et al, J Am Coll Cardiol, 2006; 48:1621,NT-proBNP在慢性心力衰竭中的应
7、用,100-160 pg/ml截点对有症状提示为心衰的患者具有很好的排除价值,*Age adjusted cutoffs 1Zaphiriou et al, Eur J Heart Fail, 2005; 7:537 2Nielsen et al, Eur J Heart Fail, 2004; 6:63 3Gustafsson et al, J Card Fail, 2005; 11:S15 4Fuat et al, Br J Gen Pract, 2006; 56:327 5Al-Barjas et al, Eur J Heart Fail, 2004; 3(suppl 1):223,需要
8、进行NT-proBNP筛查的心血管事件高风险患者人群,老年患者糖尿病高血压缺血性心脏病患者,肌钙蛋白T联合NT-proBNP能够更好地评估ACS患者的预后,NT-proBNP数值在普通人群中的影响因素,年龄 性别 肥胖 肾功能 其他（地域、种族差异等）,NT-proBNP对于HF治疗方案的评估建议,急性心衰，对治疗有良好反应的患者，其NT-proBNP值下降迅速。 虽然发作和经治后的NT-proBNP绝对值对心衰再次加重而住院或死亡的预后预测都有一定价值，但是经治后NT-proBNP改变的百分数是更好的危险性分层评估因素。 观察性研究显示，如果没有测基线时NT-proBNP水平，对于急性期治疗
9、的目标应为NT-proBNP4000 pg/ml。住院时急性心衰NT-proBNP下降达30%是一个合理的目标。 检测NT-proBNP的最理想频率在2个时间点：基线/发作时（为诊断、分类和指导起始治疗）和感觉到病情稳定后，以评估出院的可行性或需要加强治疗方案。 当感觉急性失代偿性HF患者病情稳定时NT-proBNP仍升高，建议检验治疗方案是否充足，HF治疗目标和考虑心衰的预后。,非心力衰竭引起的NT-proBNP升高,心肌疾病 肥厚性心肌病 浸润性心肌病 如淀粉样变性 急性心肌病 如心尖球形综合征 炎症 包括心肌炎和化疗 心脏瓣膜疾病 主动脉瓣狭窄和反流 二尖瓣狭窄和反流 心律失常 房颤和房
10、扑,贫血 危重疾病 败血症 烧伤 成人呼吸窘迫综合征 卒中 肺心病 睡眠呼吸暂停 肺栓塞 肺动脉高压 先天性心脏病,NT-proBNP升高鉴别诊断的关键点,心肌细胞在心脏肌纤维拉伸和紧张时释放利钠肽(NP)，因此对心肌纤维有拉伸作用的病理状态都可导致NTproBNP升高 非心衰情况下NT-ProBNP水平的升高不应视作假阳性，而应考虑其他心脏疾病的可能（包括心肌病，瓣膜病，房颤等） NT-proBNP释放的出现和增强始终与疾病不良预后的风险密切相关,目录,PCT概述 PCT的临床应用 PCT结果值解读,感染诊断现状：临床诊断方法,临床症状和体征：缺乏特异性 辅助检查 血常规 白细胞和中性粒细胞
11、：严重感染时，由于骨髓抑制，白细胞反而不升高，不能客观的反应感染的真实情况 胸部影像 胸片：敏感性和特异性较差，可能漏诊31%的疑似病例 胸部CT：敏感性和特异性优于胸片，但不适用于危重患者，且不便随访 微生物学检查 “金标准” ，耗时长，且到达急诊室的CAP患者中多达30%已接受了抗感染治疗，影响病原体检出率,叶枫, 吴璐璐. CROTC通讯. 2012年第四期第5页,在细菌感染/脓毒血症状态下，PCT在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统,PCT,正常情况下,主要局限于甲状腺和肺的神经内分泌细胞表达并裂解成降钙素,脓毒血症及促炎症细胞因子可诱导全身各种组织多种类型细胞表达和释放PC
12、T,Mller B. et al., JCEM 2001,PCT 降钙素原,PCT的产生,在一次内毒素刺激的人体试验中 不同的标志物的动力学变化,Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519,快速、高特异性的增长在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的增长快速衰减 半衰期约20-24 小时 ，可以快速反映治疗效果 峰值最高可达1000 ng/ml,在疾病监测方面，PCT有着自然的优势!,1、特异性高由严重细菌感染诱发的PCT生成和释放,2、升高快速细菌侵入后，6-12hr达峰值,注：病毒感染时产生的细胞因子会抑制PCT的产生,5、PCT
13、升高只存在于真正的细菌感染，细菌污染后不会升高,3、PCT升高的水平与细菌感染的程度呈正相关,6、性状稳定体内几乎不受肾功能的影响，体外可长期保存,PCT的理化特点,4、半衰期24小时左右，利于临床判断疗效,PCT能及时反映抗生素是否有效,几种临床典型抗生素使用后情况的PCT反应 (n=109),F. Stber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001,Stber ISICEM 2001,抗生素有效组,更换抗生素后有效组,治疗失败组,改变治疗,停用抗生素的PCT值,如果已经使用了抗生素: -在第3, 5, 7天的时候重新检测PCT值； -如果PCT水平10 ng/ml，当PCT峰值下降80-90%后停止抗生素； -如果PCT持续较高水平，考虑治疗失败（例如耐药菌株，积脓症，ARDS、MODS） -门诊病人：根据上次PCT结果决定抗生素使用的时间-0.25-0.5 ng/ml: 3天-0.5 - 1.0 ng/ml : 5天-1.0 ng/ml : 7天,小结,炎症标志物( 特别是急性时相蛋白)的检测, 对许多感染性疾病的观察、诊断、治疗等均具有良好的指导作用。 动态观察 联合检测 结合临床,Q&A,谢谢,
