1、丁香园电子期刊 2005 年 第 2 期 1HTchmin的心脏电生理介入治疗经验分享 TH验分 chmin 心血管专业讨论版 前言： 我国的心脏电生理介入治疗已经开展近 10 年，在普通射频消融方面已经非常成熟，治疗水平已经达到国际先进水平，甚至在某些方面已经国际领先（与我国的心律失常病人多有关） 。胡大一和马长生教授编写的心律失常射频消融图谱也已经二版，并且目前已经在积极准备第三版的病例。在心脏电生理事业蓬勃发展的今天，我们更要重视的是如何减少手术的并发症、如何提高手术的质量、减少心律失常的复发。射频消融在治疗疾病中的最大优点是，对心律失常的根治作用，这也是其他如冠心病介入治疗和其他内科疾
2、病的药物治疗所薹 饶獾挠攀啤 ?随着心房颤动经导管消融治愈率的不断提高，心脏电生理的春天即将来临。目前国际上 4 大房颤中心的成功率均在 90左右，阵发性房颤（ PAF）的成功率甚至可达到95以上。这给我们从事电生理的医生带来了希望，同时电生理医生的队伍将迅速壮大。心律失常的病人将成为最大的受益者。 本人学识浅薄，但愿将本人的毕生所学与各位战友共同分享、共同进步。下面是本人在心脏电生理介入治疗中的一些小经验，请各位战友能共同探讨。 T导管消融术的并发症 T 导管消融术的并发症主要包括以下一些： 1.急性心脏填塞 2.完全性房室传导阻滞 3.肺栓塞 4.迷走反射 5.血管并发症 6.严重过敏反应
3、 7.死亡 首先来谈谈心脏填塞： 可能发生在以下一些情况 a.房间隔穿刺导致右心房、冠状静脉窦、主动脉根部和左心房等部位穿孔 b.冠状静脉窦电极放置电极头端遇阻力后用力推送。方法是导管头端遇阻力时应稍回撤导管并逆钟向旋转，然后再推送，少数情况下需要顺钟向旋转。 （经左锁骨下 V 途径时） c.在右心房推送导管用力过大右心耳多见 d.左心房内的导管操作 左心耳多见，经导管穿刺引流不易控制 e.主动脉根部操作导管 导管跨主动脉瓣操作时粗暴用力，建议电极在主动脉弓处打弯后跨瓣，减少损伤，且易跨瓣。 f.左室内操作导管 导管经心尖穿破心室，建议导管头端固定后不能过度用力推送导管。 g.使用长鞘管时 鞘
4、管与导管间的用力，必须在 X 线透视下进行 h.消融过程中 焦痂粘连电极时不宜过度用力回撤导管，温控消融有助于减少这种并发症。 锁骨下静脉的穿刺一般会出现气胸，左侧成功率在 98%以上。右侧成功率在 99%以上。 方法： 可从锁骨即将转折处穿刺即可，但针的整体方向必须基本水平，对于肺气肿病人更需注意针的方向要朝上（针的尾部压低） ；肥胖的病人可略微针头向下。 丁香园电子期刊 2005 年 第 2 期 2方向有三个：上（喉结） ，中（胸骨上窝） ，下（胸锁关节下） 。 进针距离：左侧进针时，女性的左锁骨下偏右，需进针长才能穿到血管。 在房颤消融中的时候，锁骨下静脉穿刺还易出现一严重并发症。在安贞
5、医院有 2 例报道，上海胸科亦有 1 例报道，这就是： 因房颤消融中肝素的应用，术后拔除血管鞘后，出现锁骨下静脉穿刺处的大面积皮下出血，出血量达 1000ml，病人出现血压下降，甚至休克。 因此我们在房颤消融的病人中应多注意血管并发症的发生，尤其是锁骨下静脉，其压力较颈内静脉的压力高，且容易被忽视。 这也是在房颤消融开展后新发现的严重并发症，在普通射频消融术中未发现。 左房食道瘘也是房颤消融的并发症之一，特别在开展房颤消融的医院应加以重视。国际上已有报道，国内尚未发现。 左房食道瘘图： Pappone et al Circulation. 2004;109:2724-2726. 急性心脏压塞
6、-诊断和处理 初步诊断 临床表现 +除外迷走反射 临床表现 丁香园电子期刊 2005 年 第 2 期 31.Becks 三联征：血压降低、静脉压升高（颈静脉怒张） 、心音遥远 2.症状：呼吸困难、烦躁、意识模糊、意识丧失 3.体征：血压低、奇脉、初始时心率慢、以后心率快、心音遥远、重者甚至可表现为呼吸心跳骤停 4.X 线：不是心脏填塞的特异表现，但是是心包积液的特异表现、心影搏动消失、心影内可见与心影隔开的随心跳搏动的半环状透亮带，距心影边缘 1cm 左右，分布于心尖部及前壁和下壁近心尖部， X 光机不好时可见不到透亮带 5.超声：心包积液、右房和右室舒张受限、心腔变小、下腔静脉扩张 6.心脏
7、介入出现心脏填塞特点：症状出现快，心包积液量少，多在 150350ml 确诊 ： 1.超声是诊断心包积液及心脏填塞的金标准，但是并不必需 2.心脏填塞的症状 +体征（血压低） +X 线特征（心影搏动消失和透亮带） =心脏填塞 3.症状严重并需立即处理时不需超声确诊，当动脉收缩压能维持在 8090mmHg 以上而且神志清楚时可先行超声确诊。 处理： 排除迷走反射：阿托品 /多巴胺 血流动力学稳定：观察，检查 (超声 ) 血流动力学不稳定：立即心包穿刺引流 ! (在 X 线透视和造影剂指示下 ) 手术修补：穿刺引流困难或穿刺引流后仍 “出血不止 ” 要注意的是：穿刺引流后仍 “出血不止 ”定义：从
8、心包完全抽出积血（一般为 300ml 左右）后1 小时内仍需继续引流同等量以上的新的积血才能保持血液动力学稳定者 liuqm2001 战友： 射频消融术后永久性房室传导阻滞的预防经验： 1、 改良消融房室结双径路：消融部位：极少部分患者快径亦可位于 Kock 三角的中、下1/3，靠近冠状静脉口（即在通常改良消融慢径的区域） ，影像定位只是一个方面，不可作为放电的唯一指标，少数患者在较大范围内均能记录到 H 波，应综合考虑；有时 H 波振幅较小且导管位于经典部位也应慎重放电。能量选择：采用功率 -时间递增法，且根据部位不同选择能量，不宜常规大功率 (大于 30W)和长时间 (大于 30 秒 )放
9、电。放电监测：连续动态监测，短暂间断观察导管影像，警惕室房阻滞、快速交界性心律和 /或房室阻滞等度房室传导阻滞发生的特征性心电图，快速交界性心律 (大于 150 次 /min)尤其伴有室房阻滞时 3 个心动周期内停止放电，调整靶点。消融终点：术中一过性度、度或度房室传导阻滞不能再诱发心动过速，残存慢径传导、 1 个回波或消融前无明显双径征象者，静滴异丙肾上腺素应亦不能诱发心动过速。导管选择：常规选择加硬大头导管，确保其稳定性，并避免接触欠佳而高功率放电，产生气压伤瞬间完全阻断房室传导。避免在心动过速下放电，以防阻断快径前传后无休止性心动过速时仍继续消融。 2、 间隔部旁道消融：房室传导阻滞主要
10、发生在消融右侧前间隔、中间隔和左侧中、后间隔部位旁道时，警惕将 H 波误认为 A 波，多角度透视确认导管影像。间隔旁道避免在连续心室起搏下消融，以免房室前传受损而旁道逆传仍存在时继续放电，短暂心室起搏（短于 35秒）可辅助判断是否阻断旁道；心动过速时无论阻断旁道还是正常房室传导均可终止心动过速，若阻断房室传导应立即停止放电；此外还可根据有无 H 波及其大小判断导管与希氏束距离，极少部分患者需带有 H 波方可消融成功，一般小于 0.01mV，且振幅越小越安全。放电能量宜偏小， 1530W 为宜，可凭借延长消融时间阻断旁道。部分病人由于旁道与房室结紧密靠近，一旦放电即出现交界性心律，避免将交界性心
11、律误认为预激波消失而继续放电，丁香园电子期刊 2005 年 第 2 期 4可用 150 次 /min 频率持续起搏心房，一旦发现房室传导阻滞现象， 3 个心动周期内停止放电观察。 3、 术中一过性房室传导阻滞的处理：迟发性房室传导阻滞与术中一过性房室传导阻滞的出现密切相关， 这是由于射频电流的延迟效应所致， 消融时大头导管局部水肿、 炎性细胞浸润、出血甚至凝固性坏死，术后周围区域组织可完全恢复正常；若进一步纤维化，心肌损伤灶延伸损坏微循环，导致永久性损害。术中房室传导阻滞即刻静注地塞米松等激素可减轻水肿及炎性反应，极大限度地避免迟发性传导阻滞的发生。 此外，游离壁旁道、间隔部位的房性心动过速、
12、心房扑动、起源于邻近希氏束的室性心动过速等消融以及导管机械刺激损伤房室结和希氏束等情况同样需要警惕房室传导阻滞的发生。 临床上首先应充分认识射频消融产生完全房室传导阻滞的严重性，总结经验，丰富心电生理与心脏解剖知识，提高操作技巧，及时发现、处理术中房室传导阻滞，可有效避免术后永久性房室传导阻滞的发生。 房间隔穿刺术体会： 在介入心脏病学中，房间隔穿刺术是较多疾病治疗的必经途径，如：二尖瓣球扩、左房左室射频消融术等。如何迅速快捷穿刺房间隔是手术成功的第一步。 在射频消融中常用到房间隔穿刺的手术有： 左侧旁路穿间隔途径消融 心房颤动消融 左房房性心动过速消融 左房心房扑动消融 左室有关心律失常消融
13、的替代途径和必要补充 穿刺的途径和器械的应用： 多经右侧股静脉， 器械多用 Mullins鞘管或 Swartz鞘管（ R0 或 L1） 、 0.032inch/0.035inch 145cm长导丝、房间隔穿刺针、造影剂 步骤： 1.首先经右股静脉途径，放置长导丝至上腔静脉。 2.沿长导丝建立的途径同时置入内外鞘管至上腔静脉。 3.撤出长导丝， 保持穿刺针的尾部箭头朝上， 经内鞘管送穿刺针至离内鞘管顶端 0.5cm处 （绝对不可出鞘管的顶端） ，推造影剂显示穿刺针在鞘管内的位置。 4.同时撤出内外鞘管和穿刺针，并顺时针转动穿刺针的方向 150 度左右（此时内外鞘和穿刺针的方向已经朝下） 5.撤出
14、时结合影像和手感，在冠状窦电极（或右房）的底部上一锥体高度会出现脱空感，停止撤管和针。 6.转体位为 RAO45，看穿刺针的影像呈一直线。 7.轻轻推送内外鞘管约 2mm。 8.固定内外鞘，推送穿刺针约 0.5cm 1cm，并用力推造影剂。可以看到造影剂在左房内的飘散后，进内外鞘管。同时固定穿刺针。 9.内鞘头部进入左房后，撤出穿刺针，固定内鞘送外鞘管进入左房，同时保持顺钟向的力量。 10.影像下看到外鞘已经达到内鞘顶部时，撤出内鞘管。 11.根据病人体重推肝素，若 50kg，为 5000IU，以此类推。 穿刺成功。 穿刺中的一些经验和教训： 1.成功穿入左心房时，造影剂如线状喷出，左前斜位透
15、视下造影剂喷向脊柱方向，压力（少丁香园电子期刊 2005 年 第 2 期 5用） 2.针穿刺失败后重新定位穿刺点：将穿刺针撤入鞘管内，在右前斜位 450 透视确保前段伸直前提下，适当旋转鞘管，适当调整穿刺点位置并再次穿刺，仍失败者需将鞘管送至上腔静脉重新按原方法定位 3.从鞘管内撤换电生理导管时不宜速度过快，以免负压进气 4.经鞘管送入电生理导管导管时要尽早透视，以免穿破左心房，因经鞘管送导管时力量易传导至头端，尤其是进入左心耳时更易穿出。 T附图如下： T T X 线下的影像： 注意事项： 如果发现穿刺针进入了心包或主动脉时，切勿送鞘管（包括内外鞘管） ，并应及时撤出穿刺针，重新寻找穿刺点。
16、因为继续送鞘管将扩大心包或主动脉破口将造成严重的并发症如心包迅速填塞，甚至外科手术开胸。此时可以透视观察心包积液量的变化，半小时至 1 小时内无明显的积液量增多，仍可继续手术。如果有积液量的缓慢增加应及时放置心包引流管。 左心房显著增大时，穿刺点应下移至脊柱右缘（多在脊柱中点至右缘间） ，左心房影下缘的上方，右方影的中下 1/3 交界处（后前位） 。在 RAO45 时，穿刺点应离脊柱距离较左房正常时远些（偏前） ，穿刺针在此角度时完全伸直。在后前位下，穿刺点高低变化不大，但左右变化较大，最好借助 RAO45。 注意相对禁忌证：房间隔传刺困难。风险增大的情况，如：巨大右房、心脏大血管明显转位畸形
17、、显著胸椎侧凸后凸、主动脉根部显著扩张等 。 丁香园电子期刊 2005 年 第 2 期 6HT心脏X线影像在消融术中的作用 TH 心脏 X线影像在消融术中的作用 不同类型心律失常、不同部位旁道的导管消融，均有优先选择的 X线透视角度，具体角度的选择亦受术者习惯的影响 1.冠状窦标测导管置放 右前斜位（ RAO） 、后前位（ AP）及左前斜位（ LAO）透视均可选择。其中 RAO 30透视易于及时识别导管是进入冠状窦还是进入心室或仍在右房内，因为RAO 30透视多可显示透光度较好的房间沟， 即冠状窦的走行， 故前送标测导管时方向明确，易于判断 2.左侧旁道 通常采用 RAO 30透视，但少数情况
18、下，如左中间隔旁道的消融或在 RAO30透视下对导管顶端的位置有任何怀疑时，则加作 LAO透视 3.右侧旁道 通常采用 LAO 45透视，此投照角度近于垂直于三尖瓣环，与室间隔平行，三尖瓣环近于最大展示，像时钟一样面向术者，有利于精确地操纵消融导管到达三尖瓣环的任何一点 4.起源于左室间隔面的特发室速 RAO 30和 LAO 45 60两个投照角度相结合， LAO 4560透视用于判断导管是指向游离壁还是间隔方向， RAO 30透视用于判断导管顶端位于间隔面的精确部位，经验丰富的术者多数情况下仅使用 RAO 5.房室结改良和心房扑动 RAO 30和 LAO 45两个投照角度相结合， LAO 4
19、5有利于判断消融导管是否贴靠于间隔，而 RAO 30透视时 Koch三角得以最大展示，有利于精确识别导管的移动方向和具体部位 6.起源于左室间隔面的特发室速 RAO 30和 LAO 45 60两个投照角度相结合， LAO 4560透视用于判断导管是指向游离壁还是间隔方向， RAO 30透视用于判断导管顶端位于间隔面的精确部位，经验丰富的术者多数情况下仅使用 RAO 7.起源于心脏流出道部位的室速 右室流出道室速一般仅选择 LAO 45透视，很少需要 RAO 30， 左室流出道室速位于主动脉窦内者多选用 LAO， 位于主动脉瓣下者则需 LAO 45与 RAO 30相结合 8.LAO 60为标准心
20、脏左前斜位投照角度，用于判断间隔走行和三尖瓣环应当更为合理。电生理室常规采用 LAO 45仅属多年的习惯，实践证明， LAO 45对于导管消融术较 LAO 60更为高效而使用。当初应用 LAO 45而非 LAO 60的主要是由于 LAO 60透视下左上臂的影像常出现在透视范围，影响 X线影像的质量，而射频消融术操作时间长，又不可能让患者长时间双手抱头，使上臂躲开 X线投照范围。 LAO图（ x线和导管的位置） RAO图 T T 丁香园电子期刊 2005 年 第 2 期 7冠状窦电极的放置 心脏电生理发展到今天，冠状窦电极放置的地位日显重视。无论是射频消融、 CRT、还是Insync ICD 等
21、尖端电生理治疗手段，最首要的步骤就是放置冠状窦电极。 马长生教授的射频消融图谱二版中就有冠状窦放置与影像关系的内容，但光看书仍然解决不了问题。操作在于实践。 本人的一点小小经验愿与各位分享： 1.从左锁骨下静脉径路，可能会较容易引导电极进入冠状窦。 （与电极的弧度相吻合） 2.二次使用的冠状窦电极可能远端的弧度上有些松弛，可以用食指重新打弯塑型后放置会更容易进入冠状窦。 3.RAO30 是电极进入的最佳方位，此时在心脏右中下方会出现白色三角区，电极远端放置此区， 即出现与前不同的跳动， 将电极逆时针旋转并稍加力送电极， 看电极转弯成 30并进入时，表示已经进入冠状窦。 4.RAO30 度放置完
22、冠状窦电极后，必须经 AP 或 LAO 位查证。 （部分可以进入冠状窦的分支中） ，亦可经腔内心电图识别。 5.经常进入分支的术者，应注意是否在逆时针旋转时过渡。 6.确定进入分支后，应将电极稍稍撤出略向顺钟向转动并送电极。 7.RAO30 下，放置后： U 型提示电极在右房， L 型提示电极在右室。 8.在未确认冠状窦电极进入主支时，不要贸然猛力深送电极。 长鞘的应用 方向性和稳定性也是射频消融术的重要要素， 讨论长鞘的使用也许能加强我们在导管消融的安全性和成功率上有一定的帮助。 1.右侧游离壁旁路 由于三尖瓣环的解剖特点，导管在此处不易固定，导管在右房内缺乏支持力，特别是右前侧壁旁路消融时
23、 SR0 长鞘提供导管良好的支持力和良好的方向性，减少 x 线曝光时间，提高消融成功率。 2.左侧房室旁道 部分有明显动脉硬化的患者 ,由于其股动脉、髂动脉存在迂曲、狭窄 ,按照逆行法往往很难或无法进行 , 虽然经房间隔可替代上述方法 ,但房间隔穿刺存在一定风险。可应用 SR0 长鞘逆行主动脉消融左侧房室旁道， SR0 长鞘前端应置于主动脉弓部 ,保持前段与主动脉壁平行 ; 但对股动脉、髂动脉明显狭窄导丝不易通过的患者 ,为避免撕裂血管 ,不应应用此法；对年龄较大 ,特别是伴有动脉硬化的患者 ,经普通动脉鞘管送入大头导管时如存在阻力 ,即送入钢丝或同时进行动脉造影 ,了解血管迂曲狭窄程度 3.
24、 房室结双径路 SR0 应用。特别是冠状静脉口较大 ,常规大头导管标测和消融有时容易发生移位滑进冠状窦或窦内 ,且靶点部位靠近三尖瓣环 ,血流速度较快 ,在大头导管与靶点部位组织接触不良情况下 ,不易达到消融放电终点 ,甚至造成放电次数增多或导管上移而发生较重的房室传导阻滞并发症。增加导管稳定性。 4.穿间隔时的应用 SL1 多用，或多功能鞘管。首选为顺利穿刺提供方向，其次在房颤消融中为 lasso 电极提供方向和稳定性。也有学者在双穿房间隔时先使用 SL1 进行第一次穿刺，在第二次穿刺时应用 SR0 的外鞘管套在 SL1 的内芯上进行二次穿刺，其用意在于 SR0 鞘管内置入大头电极，以便大头
25、更容易的在左上肺静脉方向的活动和完成其他打大弯的动作。 丁香园电子期刊 2005 年 第 2 期 8房颤消融专题 HTa.频率周长(AFCL)109:3007-3013. 该研究共入选 70 例病史较长、 抗心律失常药物治疗无效且单次发作时间 1 小时的房颤患者，随机分为肺静脉电隔离组、肺静脉电隔离二尖瓣峡部线性消融组。分别于消融术前、隔离2 根肺静脉后、隔离 4 根肺静脉后及峡部线性消融后标测非临近消融部位的冠状窦测定AFCL；同时记录消融术前及术后持续 10 分钟以上的可诱发房颤。术前 30 例有自发房颤(AFCL 715-845 ms)、 26 例房颤可被诱发 (AFCL 186-19
26、ms)。仅肺静脉隔离可终止 75%的房颤，病史越长者终止房颤所需要隔离的肺静脉越多；肺静脉隔离导致不同程度的 AFCL 逐渐性或显著性延长：房颤终止时的 AFCL 平均延长达 21424 ms (P=0.0001)，未能终止房颤时平均 AFCL 仅延长达 19419 ms (P 0.002)；在消融过程中伴随房颤终止碎裂电位成分亦明显减少 (30.026.8% VS 10.314.5%; P 0.0001)。同样，峡部线性消融时如伴随房颤终止，平均 AFCL 递减亦明显增加 (4413 VS 2223 ms; P=0.08)。肺静脉隔离术后即刻， 57%的房颤不能被诱发，如同时消融峡部后，房颤
27、不能被诱发的比例增加到 77%；平均随访 73 月，仅肺静脉隔离者房颤治愈率为 74%，同时隔离峡部者治愈率为 84%。房颤是否治愈与术后即刻房颤是否被诱发密切相关 (P 0.03)：在术后房颤可被诱发的患者，随访复发率为 38%；不被诱发时复发率仅为 13%。因此，作者认为房颤导管消融治疗可明显延长 AFCL， AFCL延长与术中房颤是否终止和术后房颤是否被诱发密切相关， 术后房颤易被诱发者预示随访期间复发的可能性较大。 这张图中大家可以看到： a为隔离前的 cs标测到 rspv的凌乱、快速的 PVP电位。平均 AFCL为 164ms。 b为隔离后的 sc标测到平均 AFCL为 208ms，
28、明显延长。 T T 丁香园电子期刊 2005 年 第 2 期 9下图为各时间点上 cs 标测到的 AFCL 的差异：隔离前， 1pv 隔离后， 2pv 隔离后 .，房颤持续组和终止组的比较。显示 4 个肺静脉隔离后两组间 AFCL 有显著差异。 隔离二尖瓣峡部前后的 cs 比较： a.为隔离前 AFCL 为 151ms，所有 4 个肺静脉均有快速的碎裂波。 b.隔离后 AFCL 明显延长。 丁香园电子期刊 2005 年 第 2 期 10无房颤复发病人的术终诱发和未被诱发出的比较。 12 个月的随访中未被诱发组的无房颤复发的病人比例要显著高于。被诱发出房颤组。 关于不被诱发为房颤消融终点的问题，
29、在 circulation 近期的文章中亦有专题的报道：(Circulation. 2004;110:2797-2801.)在 100 例病人的研究中发现未能被诱发的 pv左房隔离（ LACA-M）后较能诱发的仅隔离 pv （ LACA）的方法有更好的临床结果。 group1： LACA Noninducibility group2： LACA inducibility group3： LACA-M Noninducibility 本人的观点：在较多的动物试验中已经证实， 99%的 dog 在未隔离前均可诱发出房颤，但在pvp 彻底隔离后均不能被诱发。以上两个中心的观点亦在 1/2 的房颤中心
30、被应用。相信这是一个很好的评判方法。但需注意的是仍有部分病人虽然是 noninducibility，却有复发存在的情况。关于 AFCL 与预后的关系上，此方法应用在持续或永久性房颤中可能会更加适合。看过 HOCINI 表演的用此方法消融 9 年的房颤后，对此很有感触。 丁香园电子期刊 2005 年 第 2 期 11b.CT 分析左房和食道的解剖关系 (Lemola K, et al Circulation. 2004;110:3655-3660.) 在 H射频消融并发症 H中曾经谈到过左房食道瘘的问题，刚刚看到最新 circulation中的对于左房后壁与食道关系的文章，特地与大家一起共同探讨
31、一下。 背景： 在左房消融过程中，左房食道瘘被证实为左房后壁消融时食道烧伤的结果。但目前还没有体内的实验表明两者间的关系。本研究目的是通过 CT扫描阐述食道和左房后壁的局部解剖。 方法和结果： 对 50 例 PAF病人（平均年龄 5411）消融术前行螺旋 CT行胸部扫描并三维重建。通过对矢状面和额状面的扫描分析决定左房和食道的关系、大小和各组织层的厚度。发现：食道与左房后壁接触的平均长度和宽度分别为 5814mm和 136mm。食道以多种路径沿着左房后壁走行。其中与左肺静脉接近平行的占 56%，斜行穿过 LSPV和 RIPV的占 36%。左房后壁和食道前壁的平均厚度分别为 2.20.9 和 3
32、.61.7。 98%的病人的食道和左房后壁间有一层脂肪层，但这层脂肪层并不是连续的。 研究者认为：食道和左房后壁有着较大面积的接触，这些接触面多在消融范围内。食道和左房后壁均较薄，但脂肪层能隔绝和防止食道的热损伤。因此食道左房瘘的发生较罕见。 图中红色虚线表示食道贴靠的走行 黄色实线是左房顶部、左右肺静脉口和二尖瓣的连线 丁香园电子期刊 2005 年 第 2 期 12A图为左房后壁与食道间存在 FL（脂肪层） B图为两层间无脂肪层 A:食道靠近左肺静脉 B：食道从左至右穿行 C:食道靠近右肺静脉 D:食道完全围绕着整个左房后壁 丁香园电子期刊 2005 年 第 2 期 13HTCRT中的左室电
33、极的植入 TH CRT治疗中并不是象普通起搏那么简单 ,左室电极的植入有很多的讲究和方法学 /解剖学的问题 . 下面谈谈其中的一些问题 : 1.冠状静脉系统的解剖变异较大：必须先行冠状动脉造影以了解冠状窦心大静脉的形态特点。 冠状窦： a.管状（ 65） 、喇叭口状（ 35%) b.在水平线上，冠状窦开口位于气管分叉下 3.5 个椎体。在心动周期的不同时相，其位置可有半个椎体高度的变化。 c.在后前位上，冠状窦与脊柱之间的夹角为 30 60。 d.冠状窦心大静脉在心室收缩期较粗大，于心室舒张期时则明显变细 心中静脉：心中静脉走行于后室间沟，绝大多数呈 90直角汇入近冠状窦口处。平均直径为4mm
34、左右。 左室游离壁静脉：左室游离壁静脉分布于左室后壁和侧壁。与心中静脉和心大静脉不同，左室游离壁静脉的数目、管径和汇入角度有较大变异。左室后静脉的平均直径为 3mm 心大静脉：心大静脉沿前室间沟上行，然后转至左房室沟。在左房室沟内，心大静脉延续为冠状窦，两者同轴，无夹角。 2.LV起搏的方式 心外膜 LV起搏 :手术相关的死亡率和并发症很高，已经被废弃 心内膜 LV起搏 :技术上难度较大和并发症较多，并且需要抗凝治疗 经冠状窦 LV起搏 :安全性高，临床效果好，应用价值大 3.LV导线的选择 a.普通右心室电极导线 b.Attain CS - Model 2188-75 cm 导线：设计用于左
35、心房和左心室起搏，有两个 45弯曲，导线直径 6F，双极，同轴电极，导丝导向 ，导线较硬，适用于冠状静脉粗大者。 c.Attain LV -Model 2187-75 / 85cm导线： LV专用导线，导线远端 J型，导线直径 6F，远段5F，单极导线，导丝导向，导线硬度适中，适用于冠状静脉正常者。 d.AttainTM SD model 4189 导线： LV专用导线，导线远段双弯，导线直径 6F，远段 4F，单极导线，激素释放电极，导丝导向，导管柔软，适用于冠状静脉细小者。 e.AttainTM Side-Wire 4191 导线： LV专用导线，导线直径 4.1F 聚氨脂， 6.7F偏心
36、电极，侧孔导丝（ side wire） ，单极 7.6MM2 环形电极。 f.Attain OTW Model 4193 导线： LV特制导线， 4F， 78/88CM单极导线， 5.8 mm2 激素电极，5.4F硅胶封闭的导线末端， Over-the wire导线，导丝导向，适用弯曲、成角和小静脉或分支静脉 g.Ela 导线 4.LV起搏的步骤 A.冠状静脉造影 冠状静脉造影有两种方法可供选择；一种是经冠状动脉静脉造影，冠状动脉造影时延长图象的采集时间，显示冠状窦及其属支，适用与冠心病的病人。 另一种方法是经冠状窦逆行冠状静脉造影，具体步骤： a.采用左锁骨下静脉穿刺法导入导引钢丝（最好 1
37、00CM） ，插入 9F扩张管和鞘管。 b.导入导引导管（ The Attain Guide Catheter )入右心房，用肝素水冲洗管腔。经导引导管将冠状窦电极插进冠状窦，注意尽可能进入心大静脉远段，以增加稳定度和支撑力。沿冠状窦电极将导引导管推送至冠状窦，拔除冠状窦导管。 丁香园电子期刊 2005 年 第 2 期 14c.将球囊造影导管导入冠状窦，球囊位于导引导管以远的冠状窦内。肝素水冲洗管腔，测试球囊的充盈是否正常。充盈球囊，堵塞冠状窦，快速推注造影剂，清楚显示冠状窦及其分支静脉后，迅速抽瘪球囊，使心肌的血液顺利回流。多角度采集造影图象，以便于准确估计冠状静脉的分布、走行、形态、直径和
38、会入冠状窦的角度等。撤出造影导管。 B.放置 LV导线 Attain CS - Model 2188-75 cm 导线，经左锁骨下鞘管导入冠状窦，其余导线均经冠状窦导引导管导入冠状静脉。 Attain CS - Model 2188-75 cm 导线有固定的弯曲度，只操作导线导线就可以将导线进入靶静脉。 Attain LV -Model 2187-75 / 85cm导线和 AttainTM SD model 4189 导线，借助导向导丝可以将导线送进靶静脉。 AttainTM Side-Wire 4191 导线和 Attain OTW Model 4193 导线，都有可穿出导线尖端的导向堵塞，
39、先将堵塞导入靶静脉，再沿着导丝推送导线至靶静脉。 C.起搏参数测量 LV导线的阈值略高于右心室导线 D.退出导引导管 E.连接起搏系统 F.埋藏起搏器 G.起搏参数的调整和随访 : 观察 LV起搏导线有无脱位或阈值升高 ; 程控 A V间期，优化的 A V间期可以明显减少二尖瓣的反流，改善心功能 ; 心功能 NYHA心功能分级、血流动力学变化 LV射血分数、运动耐量 6 分钟步行和生活质量明尼苏达生活质量评分 5.LV 起搏的评价可见： Hhttp:/ =1&sty =1#2313461 丁香园电子期刊 2005 年 第 2 期 15HT抗房颤起搏治疗的临床应用 TH 起搏预防房颤是除房颤经导
40、管消融治疗外的另一重要非药物治疗方式， 也是当今预防和治疗房颤的热门话题。 心房颤动除了引发中风外，其引发的猝死与恶性室性心律失常显著相关，美国的研究者对植入 ICD 患者发生室速、室颤的引发原因做过调查与分析。结果发现， ICD 患者 18室颤的发生及 3的室速发生因心房颤动引起，尤其是快速房颤者。 首先，快速心室率的房颤，可引起交感神经兴奋性突然增高，交感神经兴奋性的增高可使室颤的阈值下降，可使触发机制及自律性增强机制的室早增多 。 其次，快速心室率的房颤可引起心输出量急剧下降，对血流动力学危害与心率快及绝对不规整相关，即使特发性房颤患者心室率超过 130bpm 时，也可使心输出量显著下降
41、。 第 3，房颤时， RR 间期显著不齐，使心室不应期离散，同时容易发生长短周期现象。当室性早搏落入不应期离散程度明显的心动周期时，易触发恶性室性心律失常 。 VVI 起搏使房颤发生率增高可以归述到以下几个原因： 1.VA 逆传：房内压增加，心房肌肥大，伸展 2.VA 逆传：落入易损期 3.VVI左室除极不同步、功能不同步 触发房颤 4.VVI（窦缓）产生心房不应期离散 5.心房：电解剖重构 抗房颤起搏治疗与以下几点相关：起搏模式、起搏部位、特殊程序。 起搏模式： AAI 或 DDD 方式与 VVI 模式比较， 病窦及房室阻滞患者的房颤发生率明显下降 （ 1986年 Sutton 分析 18
42、个文献的结果） 起搏部位：早在 1991 年 Daubert 和 Saksena 就提出了各自的观点（双房起搏） 。 目前我们常见的方法有：右房单部位、右房多部位、 双房同步。右房单部位包括右心耳、高位右房、右房、侧壁、界嵴、高位房间隔、低位房间隔、房间隔， 其中房间隔部位最佳（房间隔中部、冠状静脉窦口上方、 Bachmanns 束） 。这与房间隔房内传导缓慢或阻滞最常见部位有关，且房间隔起搏可减少双房除极、复极的离散。 还有一些学者应用多部位起搏（对弥漫性电生理异常者更为合适？尚存在争议） 特殊程序是预防和治疗房颤的关键。主要表现在：纠正电生理异常，减少基质、触发因素。程控丁香园电子期刊 2
43、005 年 第 2 期 16方法包括：超速抑制、频率平滑。 预防房颤的起搏程序有以下一些： （ 1）起搏调控（ Pace Conditioning） :用高于窦率的心房起搏，提高对异位节律点的超速抑制作用。 （ 2）抑制房早（ PAC Suppression） :感知一个房早后，用较快的起搏频率，抑制随后的房早 （ 3）房早后反应（ Post PAC Response） :分解房早后出现的长代偿间隙 （ 4）运动后频率骤降控制（ Post Exercise Rate Control） :预防运动停止后，主导节律下降过快时出现的房早诱发房颤 （ 5）房颤后反应（ Post AF Response
44、):预防房颤的早期复发 （ 6）频率修整（ Rate SoothingTM ):对心房激动和不应期进行动态调控，双部位激动。 以下是各种起搏器起搏程序的比较： 抗房颤的一些特殊功能： 1、非竞争性心房起搏功能： 非竞争性心房起搏 (Non-Competitive Atrial Pacing)是 DDD 或 DDDR 起搏器的一种新功能，该功能能够防止心房起搏刺激信号落入前面自身心房激动后的相对不应期或易损期发生竞争性心房起搏，进而避免诱发快速性房性心律失常。 通过应用 NCAP 功能，避免了竞争性心房起搏，从而减少房速、房扑和房颤的诱发机会，尤其适合用于有房性快速性心律失常病史的病人。 2、房
45、速、房扑的电刺激终止功能 诊断：快速性房性心律失常发作后，迅速启 动各种起搏终止程序，终止发作恢复窦律。 治疗 : （ 1）猝发刺激（ Burst） （ 2）递增刺激（ Ramp） （ 3）猝发刺激 +递增刺激 （ 4） 50Hz 猝发刺激 3、房颤时心室率的调整 起搏器内设的心室率稳定程序（ VRS）自动调控达到房颤时心室率平滑。 1）激活：监测到房性快速性心律失常时 , VRS 被激活 2）反应：每次感知到自身心室率时 ,提高心室起搏频率 2min- 1 3）失活：当监测到房性快速性心律失常结束后 (6 个生理 性心房感知后 ), VRS 被抑制 丁香园电子期刊 2005 年 第 2 期 17本人在起搏治疗中的一些看法和建议： 1.起搏预防房颤同时应用抗心律失常药物是可行的，且是重要的。 2.起搏的特殊程序应个体化地进行选择和配伍。 3.少数病人在高频固率起搏及多程序组合治疗期间出现起搏介导交感性房颤，可试用 B-阻滞剂。 4.双房起搏预防有房间传导阻滞房颤患者的疗效更佳。 Edited by gulang100 该文仅供丁香园网站 （ 内部学习交流之用，未经作者授权请勿做他用。
