1、气 道 慢 性 炎 症 性 疾 病,呼 吸 内 科,概 论,慢性阻塞性肺病 Chronic ObstructivePulmonary Disease,支气管哮喘Asthma,定 义,COPD慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的以持续呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，呼吸道症状和气流受限是由明显暴露的有毒颗粒或气体导致的气道和/或肺泡异常引起的。,Asthma哮喘为一种以慢性气道炎症为特点的异质性疾病。主要特点包括多变的呼吸道症状（如喘息、气促、胸闷及咳嗽）和可变的呼气气流受限。,发 病 机 制,COPD 气道炎症 蛋白酶与抗蛋白酶失衡 氧化与抗氧化的失平衡,Asthma,A
2、sthma 遗传因素：多基因遗传病 环境因素： 吸入物：尘螨 动物毛屑 蟑螂 花粉 敌敌畏 职业性刺激物 感染：细菌 病毒 衣原体 寄生 虫 食物：鱼虾 鸡蛋 奶制品 药物：阿司匹林 2-受体阻滞剂 其它：气候变化 运动 妊娠 剧烈的情绪波动,易 感 因 素,COPD （环境因素+宿主因素）,临 床 表 现,COPD 症状 慢性咳嗽 慢性咯痰 呼吸困难 体征 肺气肿 肺心病 全身肺外表现,Asthma 症状 反复性、发作性喘息 咳嗽作为唯一主诉 可有过敏性疾病前驱表现 体征 呼气相延长 哮鸣音,辅 助 检 查,血常规：Neut%，ESO% 痰液检查 血气分析：PaO2 、PaCO2 X-ray
3、 肺功能,Differential Diagnosis: COPD and Asthma,COPD,Asthma,Onset in mid-lifeSymptoms slowly progressiveLong smoking historyDyspnea during exerciseLargely irreversible airflow limitation,Onset early in life (often childhood) Symptoms vary from day to day Symptoms at night/early morning Allergy, rhiniti
4、s, and/or eczema also present Family history of asthma Largely reversible airflow limitation,治 疗 原 则,COPD 稳定期（ABCD） 支气管扩张剂为核心控制症状 急性发作期 控制性氧疗 抗生素使用 支气管扩张剂 糖皮质激素 机械通气（无创+有创）,Asthma （控制药物 + 缓解药物） 稳定期 吸入糖皮质激素为核心的分级 治疗 急性发作期 全身应用糖皮质激素 短效2-受体激动剂雾化吸 入缓解症状,病 例,病 例 特 点,老年男性，慢性病程，急性加重 咳嗽、咳痰10余年，每年持续3个月以上，活动后
5、气短4余 年，活动耐力逐渐下降（上楼到平地行走），加重2天，发 热、夜间不能平卧 肺癌术后4年，吸烟40余年，1.5包/天，戒烟4年 T 38.7oC，P 110次/分，R 28次/分，BP 110/75mmHg，神 清，精神差，喘息貌，端坐呼吸，口唇紫绀，颈静脉无怒张， 双肺呼吸音低，满布哮鸣音，双下肺少许湿罗音，心界不大 心率110次/分，律不齐，偶闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及 杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊 音阴性，双下肢无浮肿。 辅助检查暂缺,初步诊断？,慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性支气管炎阻塞性肺气肿 肺源性心脏病？ 心律失常 - 早搏,鉴别诊断？ 哮喘 支气管
6、扩张 肺癌 心力衰竭 肺栓塞,辅 助 检 查,肺功能诊断？ 阻塞性通气功能障碍 弥散功能减低,COPD急性发作期的肺功能分级,Stage I: Mild FEV1/FVC 80% predicted Stage II: Moderate FEV1/FVC 0.7050% FEV1 80% predictedStage III: Severe FEV1/FVC 0.7030% FEV1 50% predictedStage IV: Very Severe FEV1/FVC 0.70FEV1 30% predicted or FEV1 50% predicted plus chronic resp
7、iratory failure,COPD肺功能分期 COPD III期,更正诊断？ 慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性支气管炎阻塞性肺气肿 呼吸衰竭II型 心律失常-房性早搏 2型糖尿病？,COPD 加 重 期 的 治 疗,诊断和严重性评估 确定COPD加重的原因医院外治疗 住院治疗,AECOPD 严 重 性 评 估,COPD急性加重的原因,感染：为最常见的原因 自发性气胸：胸片 肺栓塞：血气、D-二聚体、心电图 肺癌 异物 心力衰竭：BNP。（电解质紊乱、镇静剂的使用、吸氧浓度过高等）,住 院 治 疗,去除急性加重的诱因 控制性氧疗：多为持续性低流量吸氧 抗生素：存在气道感染临床表现（如痰量增加、
8、 痰的颜色变化以及发热） 支气管扩张剂：吸入支气管扩张剂（尤其是吸入2 -激动剂和/或抗胆碱能药物）， 4-6小时一次 糖皮质激素：宜选用口服，总疗程5天 机械通气：无创机械通气 、有创机械通气,NIPPV选用标准（至少符合其中2项）,中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现腹部矛盾运动 中至重度酸中毒（pH 7.30 - 7.35）和高碳酸血症（PaCO2 6.0 - 8.0kPa，45 - 60mmHg） 呼吸频率 25次/分,NIPPV排除标准（符合下列条件之一）,呼吸抑制或停止 心血管系统功能不稳定（低血压，心律失常，心肌梗死） 嗜睡、神志障碍及不合作者 易误吸者 痰液粘稠或有大量
9、气道分泌物 近期曾行面部或胃食道手术者 头面部外伤，固有的鼻咽部异常 极度肥胖 严重的胃肠胀气,有 创 机 械 通 气 选 用 指 征,严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸 呼吸频率 35次/分 危及生命的低氧血症（PaO240mmHg或PaO2/FiO2200mmHg） 严重的呼吸性酸中毒（pH 7.25）及高碳酸血症 呼吸抑制或停止 嗜睡，神志障碍 严重心血管系统并发症（低血压、休克、心力衰竭） 其它并发症（代谢紊乱，脓毒血症，肺炎，肺血栓栓塞症， 气压伤，大量胸腔积液） NIPPV失败或存在NIPPV的排除指征,有 创 机 械 通 气 选 用 的 模 式,辅助/控制 A-
10、CMV 压力支持 PSV 同步间歇指令控制 SIMV SIMVPSV,COPD 稳 定 期 的 治 疗,教育与管理：戒烟 控制职业性与环境污染 药物治疗 氧疗 康复治疗 外科治疗,COPD稳定期的评估,COPD稳定期的药物治疗策略,氧 疗,PaO27.3kPa（55mmHg）或 SaO2 88%，有或无高碳酸血症 PaO27.3-8.0 kPa（55-70mmHg）或 SaO2 89% 伴有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血球压积55%）,康 复 治 疗 理 疗,缩唇呼吸,腹式呼吸,康 复 治 疗 理 疗,步行 登楼梯运动 骑自行车运动,康 复 治 疗 肌 肉 锻 炼,短期内静脉营养支
11、持 家庭口服补充营养,康 复 治 疗 营 养 支 持,外 科 治 疗,肺大疱切除术 肺减容术：与常规治疗相比，效果与费用有待进一步调查研究 肺移植术：难以推广,COPD 的 并 发 症,慢性呼吸衰竭 自发性气胸 慢性肺源性心脏病,COPD and Co - Morbidities,COPD patients are at increased risk for： Myocardial infarction，angina Osteoporosis Respiratory infection Depression Diabetes Lung cancer,治疗COPD同时，按照合并疾病 的相应治疗指
12、南治疗合并疾病,Asthma,肺 功 能 检 查 小 结,支气管激发试验 （Bronchial provocation test，BPT）FEV1 20% 支气管舒张试验（Bronchial dilation test，BDT）FEV1较用药前增加 12% 且绝对值增加 200 mL PEF日内变异率 20%,分 期,急性发作期 临床缓解期：症状体征消失、肺功能恢复到急性发作前水平，并维持12周以上 慢性持续期,分 级,哮喘的分级,哮喘严重程度的分级,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and
13、prevention. Updated 2008.,哮喘控制水平的分级,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,急性发作期严重程度分级,鉴 别 诊 断,脱 离 变 应 原,哮喘的长期控制策略,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志 2008;31
14、:177-185,药 物 治 疗,长期控制药物（抗炎药） Controllers （anti-inflammatory treatments）糖皮质激素 (Corticosteroids) 色甘酸钠 (Cromones) 白三烯调节剂 (Leukotriene modifiers) 茶碱 (Theophyline) 免疫抑制剂 (Immuno-suppressive),快速缓解药物（支气管舒张药） Relievers （bronchodilators） 2受体激动剂 （2-agonists） 茶碱 （Theophyline） 抗胆碱能药（Anticholinergics）,成人和青少年起始哮喘
15、控制治疗的建议方案,2017 GINA 哮喘阶梯治疗,哮喘控制时的降阶治疗,病 例,男性，35岁。咳嗽、发热2周，喘息5天。 2周前受凉后出现咽痛、咳嗽、发热，以干咳为主，最高体温37.8。口服“感冒药”后发热症状明显改善，但咳嗽症状改善不明显。5天前出现喘息，夜间明显，自觉呼吸时有“喘鸣音”。常常于夜间憋醒。接触冷空气或烟味后症状可加重。既往患“过敏性鼻炎”5年，经常使用“抗过敏药物”。无烟酒嗜好。其父患湿疹多年。,查体：T 36.2，P 80次分，R 24次分，BP 12080mmHg，意识清楚，口唇无发绀，颈静脉无充盈。双肺可闻及散在哮鸣音。心界不大，HR80次分，律齐，未闻及杂音。腹软
16、，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，未见杵状指。,辅助检查：血常规：WBC 7.6109L，N 75%，L 12%，E10%（正常值0.55%），Hb 135gL，PLT234109L。胸片未见明显异常。肺功能：激发前：小气道阻塞性疾病。激发后：吸入乙酰甲胆碱4%，FEV1下降23.4%，PEF下降28.2%，激发试验严重（+）。血气分析：P-H 7.417，PO2 88.5mmHg，PCO2 39.8 mmHg,1.脱离变应原 2.联合使用支气管舒张剂（2受体激动剂，茶碱，抗胆碱药物，白三烯调节剂）。 3.吸入糖皮质激素。（糖皮质激素是当前控制哮喘发作最有效的药物） 4.抗感染治疗。（酌情选用广谱抗生素，静脉滴注） 5. 长期、规范的治疗，可以有效地控制哮喘。规律服药，不可随意停药，定期复查，评估病情和治疗效果，医师根据GINA方针调整用药。,回 答 问 题,诊断及诊断依据 鉴别诊断 治疗原则,参 考 文 献,哮喘诊断指南：GINA（） 慢阻肺诊断指南：GOLD（）,谢谢,
