1、2019/10/23,1,1例上消化道大出血的诊治体会,陕西省人民医院 老年消化科,2019/10/23,2,基本情况,王某某,老年女性,80岁,以“呕血2小时”之主诉入院,病前无腹痛、恶心、反酸等不适,晚餐后发病,共呕血2次,每次约100ml,呈暗红色液体,其中混合少量胃内容物; 既往史:有冠心病病史;否认病毒性肝炎、肝硬化等慢性肝病病史;有偏头痛病史,平素服用“头痛粉”治疗;,2019/10/23,3,基本情况,查体:血压85/60mmHg,心率95次/分,神志清楚,贫血貌,无肝掌及蜘蛛痣,全身无出血点及瘀斑,浅表淋巴结无肿大,肝脾肋缘下未及,全腹无压痛及反跳痛,未触及包块,移动性浊音阴性
2、,肠鸣音7次/分。,2019/10/23,4,入院辅助检查,粪常规:黑便,隐血(+); HBsAg(-); HCVAb(-); 血常规:血红蛋白65g/L、血小板 、白细胞正常; 肝功正常; 凝血系列正常; 多肿瘤标志物均阴性; 心电图:T波改变、频发室性早搏; 上腹CT:未见异常。,2019/10/23,5,辅助检查,胃镜:因患者高龄,合并冠心病,胃镜风险大;另外家属及患者对胃镜检查积极拒绝,所以入院后胃镜检查未能进行。,2019/10/23,6,临床思路,因患者没有慢性肝病病史,CT检查无肝硬化门脉高压的证据,结合患者服用非甾体类消炎药的病史,所以临床诊断:急性非静脉曲张性上消化道出血。,
3、2019/10/23,7,治疗,出血征象的监测; 液体复苏:红细胞悬液 600ml、常规液体; PPI应用:泮托拉唑针剂 40mg 静滴 1次/12小时; 酚磺乙胺、氨甲苯酸等; 冠心病相应治疗,稳定其心脏情况。,2019/10/23,8,疗效,入院治疗后6天内未再有呕血,全身状况明显改善,入院后第3天后解大便1次,为黑色成形条状大便,尿量正常; 多参数监护:血压稳定(90 - 105 / 65 - 80mmHg),心率70-80次/分; 入院6天复查血常规:血红蛋白86g/L、红细胞计数 2.55x1012/L、红细胞压积0.26L/L、血小板、白细胞正常; 疗效评估:上述表现提示无活动性出
4、血,考虑治疗有效,继续治疗。,2019/10/23,9,再次出血,住院第7天,患者自诉开始头晕、全身乏力、心慌,但是无呕血,未自主排便; 监护:血压80/50mmHg,心率97次/分; 灌肠后排柏油便400g左右; 急查血常规:血红蛋白50g/L、红细胞计数 1.48x1012/L、红细胞压积 0.153L/L;,2019/10/23,10,进一步检查,多次与患者家属沟通后,家属最终表示同意胃镜检查; 多参数监护、抢救药品准备、配血备用; 急诊胃镜检查。,2019/10/23,11,急诊胃镜,胃镜下提示:胃底近贲门孤立性粘膜缺损,约4mm,周围粘膜无明显炎症,粘膜缺损中央见血管残端,且有活动性
5、渗血,粘液湖呈血性,余未见异常; 胃镜诊断:Dieulafoy溃疡并出血 Forrest分级Ib。,2019/10/23,12,急诊胃镜,镜下给予止血夹治疗,局部喷洒5%孟氏液20ml,镜下观察未再有继续渗血,退镜。,2019/10/23,13,调整药物治疗方案,禁饮食; 红细胞悬液及常规液体扩容; 给予埃索美拉唑针剂 40mg 静脉滴注 1次/12小时; 奥曲肽 0.025mg/h持续泵入1天,后调整为1次/12小时,并逐步减量,至第4天停用; 止血药物。,2019/10/23,14,转归,胃镜下治疗后患者全身状况改善,血压心率稳定,术后第4天开始逐步恢复正常饮食; 胃镜下治疗1周后复查血常
6、规:血红蛋白80g/L、红细胞计数 2.49x1012/L、红细胞压积0.26L/L; 目前患者已经痊愈出院,出院后半月电话随访,患者情况稳定,全身状况良好。,2019/10/23,15,该病例特点,老年女性患者; 急性起病,病前无明显先兆症状,表现为突发性消化道大出血,已经导致出血性休克; 合并冠心病,心脏情况不稳定;既往无肝硬化、消化性溃疡和家族遗传病史; 药物治疗后病情短时间稳定后,又再次发作大出血,提示单纯药物治疗无效; 镜下诊断Dieulafoy溃疡并出血,镜下止血夹治疗合并术后强效抑酸药物治疗后出血控制。,2019/10/23,16,Dieulafoy溃疡,又称为胃恒径动脉综合症、
7、杜氏病、杜氏溃疡, 是引起急性上消化道出血的少见病因之一, 约占急性上消化道出血的 0.3% 6.8%。 临床缺乏特异性表现, 一般多无溃疡病或肝病病史, 出血前无先兆症状, 发病突然, 多表现为突发性呕血和( 或) 黑便, 出血急速且量大, 可反复发作, 常伴有不同程度的周围循环改变, 部分患者在短时间内发生失血性休克。,2019/10/23,17,Dieulafoy溃疡,多发于胃近侧端,约80%发生于贲门与胃连接部6 cm范围内。也可见于食管、十二指肠、空肠、回肠、胆囊、直肠、肛管等部位。,2019/10/23,18,Dieulafoy溃疡,发病机制:胃恒径动脉主要来源于胃左动脉,经浆膜进
8、入肌层后缺乏渐细过程而进入粘膜肌层,就形成所谓恒径动脉,直径可达正常520倍。由于其管径粗、压力高,内膜受压而变性坏死,表面粗糙,血栓形成甚至动脉壁坏死、变薄,常呈瘤样扩张而易受损破裂并导致大出血。出血后患者血压下降、血栓形成,出血可停止,原来裸露的血管潜入粘膜下。但一经大量输液,血压上升或出血灶受激惹血栓脱落,又可再发大出血,并且呈周期性、反复的特点。,2019/10/23,19,Dieulafoy溃疡,内镜下表现为:在小的黏膜缺损或正常胃黏膜上见活动性动脉喷血或搏动性出血; 突出的显露血管伴或不伴有活动性出血; 新鲜的血凝块附着。 治疗:首选内镜下治疗,部分患者需要血管介入栓塞及手术治疗。
9、,2019/10/23,20,Dieulafoy溃疡,注意:在患者身体状况允许的情况下应尽可能早的行内镜检查, 力争在 24 小时内进行, 越早越好。本病病灶小, 隐匿, 位置特殊, 镜检时应重点检查好发部位。不能进行内镜检查或内镜检查失败且继续出血的病人, 有条件者可采用选择性腹腔动脉造影。 应掌握好患者的病情, 对于反复出血或内镜下治疗失败的患者应不失时机的进行手术治疗。手术是治疗本病的根治性措施。 主要死亡原因是盲目保守内科治疗,外科手术方法不当致出血不止,死于休克和多器官功能衰竭。,2019/10/23,21,本病例诊治心得,对于既往无消化性溃疡表现、无慢性肝病等先兆情况的急性消化道大
10、出血,应考虑到Dieulafoy溃疡; 老年患者,尤其是有高血压病、冠心病、糖尿病、脑血管病等基础疾病的患者,多合并有动脉硬化,这些患者易在原有恒径动脉基础上发生血管破裂出血; 非甾体类消炎药物是Dieulafoy溃疡发生的一个重要诱因; 对于临床诊断为急性非静脉曲张性消化道大出血的患者,经过常规药物治疗病情在短时间稳定后,再次发生呕血及黑便,血红蛋白下降,应考虑到Dieulafoy溃疡; 该病单纯内科药物治疗无效,治疗首选胃镜下治疗与药物治疗联合的方案;,2019/10/23,22,本病例诊治心得,高龄且合并症多的患者,治疗上应全面,在治疗急性病症时应兼顾其他脏器功能,改善患者全身状况后,患者耐受检查的能力提高,有助于使原来不能执行的检查转变为可行的检查; 加强医患沟通,对有风险但是又至关重要的检查,应尽量争取患者及家属的理解并尽早完成该检查,但在检查过程中应做好必要的监护及急救药品的准备。过度保守的治疗方案可能贻误病情。,2019/10/23,23,陕西省人民医院,谢谢,陕西省人民医院,谢谢,陕西省人民医院,谢谢,陕西省人民医院,谢谢,