1、开 州 瑞 康 综 合 门 诊 部宫内节育器放置手术记录表姓 名 年 龄 岁 职 业 初 诊 日 期 年 月 日 身 份 证家 庭 住 址 电 话 邮 编主 诉 ：月 经 史 ： 经 期 /周 期 / 天 经 量 ： 多 中 少 痛 经 ： 无 轻 重未 次 月 经 ： 年 月 日婚 育 史 ： 未 婚 已 婚 孕 /产 次 / 一 次 阴 道 分 娩 次 剖 宫 产 次 现 有 子 女 ：男 女末 次 妊 娠 终 止 日 期 ： 年 月 日 末 次 妊 娠 结 局 ： 哺 乳 ： 否 是（ 个 月 ）计 划 生 育 手 术 史 ： 无 有 （ 则 记 录 历 次 避 孕 方 法 或 意 外
2、妊 娠 原 因 ） ：既 往 病 史 : 药 敏 史体 格 检 查 ： 体 温 0C 脉 搏 次 /分 血 压 / mmHg 心 肺肝 脾 其 他妇 科 检 查 ： 外 阴 阴 道 宫 颈子 宫 位 置 大 小 软 硬 度 活 动 度 附 件 其 他辅 助 检 查 ： 血 常 规白 带 常 规 ： 清 洁 度 滴 虫 念 珠 菌妊 娠 实 验 其 他B超 ：诊 断 ：处 理 ： 医 生 签 名 ： 年 月 日放 置 时 间 ： 年 月 日 ， 放 置 原 因 ：放 置 时 期 ： 月 经 净 后 天 ， 本 次 经 期 第 天 、 阴 道 分 娩 时 、 剖 宫 时 、产 后 天 （ 恶 露
3、净 未 净 ） 、 人 流 吸 宫 术 既 时 、 钳 刮 术 后 既 时 、 中 引 清 官 术 后 既 时 、哺 乳 闭 经 ： 否 、 是 （ 个 月 ） 其 他 ：术 时 情 况 ： 子 宫 位 宫 腔 深 度 cm。宫 颈 扩 张 ： 未 扩 从 号 扩 张 至 号手 术 ： 顺 利 、 困 难 （ 详 述 ）出 血 ： 无 有 ： 少 量 、 大 于 100ml 腹 痛 ： 无 有 （ 轻 中 重 ）宫 内 节 育 器 种 类 ： 大 小 号 尾 丝 ： 无 有 （ 留 丝 cm） 襟 状 尾 丝 。术 中 用 药 及 特 殊 情 况 ：宫 内 节 育 器 生 产 企 业 ： 预 计 可 放 置 年 限 ：术 后 处 理 ： 1.给 药 ：2.告 知 术 后 注 意 事 项 （ 是 否 ） ， 预 约 随 访 日 期 ： 年 月 日手 术 医 生 签 名 : 年 月 日
