1、余伟民 程 帆 泌尿外科 武汉大学人民医院,超声引导 “两-两穿刺法” PCNL通道的建立 Solo Ultrasound-Guided Access in PCNL,安全：通道相关并发症少 高效：结石的清除率高 易学：降低手术难度、学习曲线短、易于推广,. 理想PCNL通道?,理想PCNL通道,. 穿刺的辅助方法,超 声优点：安全：辐射暴露少；也无需造影剂对肾功能不全，孕妇，小儿等特殊患者更适合肾周结构清晰，有效预防临近脏器损伤精准：相比较IVU和CT,更能提供实时立体化构图穿刺方向与深度实时监测，也可以清楚显示扩张导丝的位置经济：无X-ray的防护要求方便：容易携带缺点：不够直观，需要一定
2、的超声影像知识,Majidpour HS. Risk of radiation exposure during PCNL. Urol J. 2010;7:879. Chalasani V, Bissoon D, Bhuvanagir AK, Mizzi A, Dunn IB. Should PCNL patients have a CT in the prone position preoperatively? Can J Urol. 2010;17:50826.Kariniemi J, Sequeiros RB, Ojala R, Tervonen O. MRI-guided percuta
3、neous nephrostomy: A feasibility study.Eur Radiol. 2009;19:1296301,. 穿刺的辅助方法,X-Ray优点：技术简单，结石和肾脏集合系统结构细节显示直观缺点：辐射暴露，操作复杂，构图平面化CT，MRI 设备条件，操作复杂，不常用腔内引导 特殊情况下适用,Majidpour HS. Risk of radiation exposure during PCNL. Urol J. 2010;7:879. Chalasani V, Bissoon D, Bhuvanagir AK, Mizzi A, Dunn IB. Should PCNL
4、 patients have a CT in the prone position preoperatively? Can J Urol. 2010;17:50826.Kariniemi J, Sequeiros RB, Ojala R, Tervonen O. MRI-guided percutaneous nephrostomy: A feasibility study.Eur Radiol. 2009;19:1296301,穿刺时间：US-guided 1.8 min VS Fluoro-guided 3.2 min进入目标肾盏平均试穿次数：US-guided 1.5次 VS Fluor
5、o-guided 3次建立通道时间： US-guided 4.8 min VS Fluoro-guided 7.4 min,. 方 法,两点定向,超声引导经肾盏穹窿-盏颈轴线两步穿刺法“两-两穿刺法 ”,两步穿刺,PCNL通道建立中之 肾脏相关解剖,. 穿刺路径选择,. 穿刺路径选择（1）,. 穿刺路径选择（2）,基本原则 1基于血管解剖的安全原则：通道路径尽可能避开弓形动脉以上肾血管走形,肾脏Brodel线位于后组盏的投影线附近叶间动脉走形于肾柱中弓形动脉主干走形于肾锥体底部两侧，越靠近中间分支越细,肾动脉主干前后两干肾段动脉叶间动脉弓形动脉小叶间动脉,. 穿刺路径选择（3）,基本原则 2基
6、于集合系统结构与结石分布的效率原则首选中后组肾盂、铸型、部分上下盏结石下组局限性下组肾盏结石上组局限性上组肾盏结石,超声医师更倾向于从下组肾盏建立经皮肾通道( 94.6% vs 82.3% , p=0.01)超声医师建立的经皮肾通道清石效果差( 79.9% vs 90.6% ，P=0.03）,超声科医师与泌尿外科医师均能建立安全的经皮肾通道,.穿刺路径选择（4）,目标盏：“穹窿盏颈”两点连线方向穿刺,A 两点连线通道穿透肾实质距离短，鞘活动好，视野广，且前行无血管雷区 B 实际操作中，小角度偏离轴线进针，依然安全，鞘活动能力一定程度受限 C 偏离轴线角度过大，刺伤肾柱血管风险增加，穿刺风险高，
7、鞘活动能力有限,实现最大化结石清除的“目标盏穹窿盏颈轴线”即为穿刺路径,. 超声引导穿刺技巧（1）,立体构图：寻找目标路径,调整探头方向使肾脏超声图像上下极与患者体位保持一致先沿肾脏纵轴探查观察结石、肾盏及其关系，结合术前影像资料选择穿刺点（超声实时为主）同时，查看肾周脏器与肾脏位置的关系,. 超声引导穿刺技巧（2）,从探头两端穿刺比侧面穿刺能更准确观察穿刺道 保持穿刺针与探头的位置纵向一致，以利于观察针道 看不到穿刺针：横向调整穿刺针，以使针与探头纵向一致探头方向为穿刺方向，应为固定不动,针道观察,平面视图,侧面视图,. 超声引导穿刺技巧（3）,皮肤选点：为目标盏穹窿-盏颈（两点定向）轴线的
8、延长线与皮肤的交点（理论上）,实际垂直进针，超声下针道为斜线： 与患者体型、探头大小与弧度相关,. 超声引导穿刺技巧（4）,时机：超声监控下实时调整，靠近肾包膜时完成(A)调整好位置，随呼吸节律快速进针至肾盏(B)要点：进入肾实质后如不理想应退至包膜外调整(C)偏差过大宜根据偏差角度调整皮肤穿刺点(D),两步穿刺：完成目标盏轴线方向进针的技巧 第一步：从皮肤穿刺点至肾包膜外第二步：从肾包膜至肾集合系统内,A,C,D,B,. 超声引导穿刺技巧（5）,可见尿液自针鞘流出（金标准）超声直接观察到针尖穿透穹窿进入肾盏，并抽吸到尿液置入导丝可见导丝位于肾盏内，或经肾盏进入肾盂,成功标准,. 超声引导穿刺
9、技巧（6）,之 无积水肾穿刺：看似无积水，超声下仍可见“水”,目标盏轴线方向，两步进针，无积水不再是穿刺禁区,. 超声引导穿刺技巧（7）,之 结石填充型肾穿刺：肾盏轮廓仍可见，间隙仍存在,目标盏轴线方向，两步进针，结石填充也不是问题,. 无透视下通道扩张,扩张深度落空感难以感觉 特别是体壁厚，肾周纤维化比划深度难以把握 滑动，肾脏随扩张移位导丝触感可靠 导丝位于扩张器腔内，不受影响宁浅勿深？,扩张步骤依次扩张安全有效间隔扩张可行一步到位也行,. 无透视下工作鞘置入,工作鞘置入直接到位理想两步到位先观察鞘与肾皮质位置，再置鞘必须两步结石占据进鞘空间，先碎石移出空间再进鞘,直接到位,两步到位,. 小 结,目前上尿路结石治疗最为实用的临床技术-PCNL超声是最为方便、实用且有效的穿刺引导方法合适穿刺路径的选择是建立安全、高效PCNL通道的关键超声引导“经肾盏穹窿-盏颈轴线两步穿刺法”（简称：两-两穿刺法）建立皮肾通道安全、有效相比较：通道大小、扩张的方法，合适穿刺路径在避免出血中最为关键,谢 谢,
