规范化胰岛素注射与管理.ppt

1、规范化的胰岛素注射与管理,中国糖尿病药物注射技术指南解读,目录,案例,张女士，68岁，使用甘舒霖50R 26u，20u Bid治疗，血糖控制不佳，时高时低，高时达25mmol/L，低时2.9mmol/L，诊断为脆性糖尿病。为了明确诊断（是否为脆性糖尿病），从护理的角度应该做怎样的评估？,评估患者胰岛素注射技术！,注射技术是影响胰岛素治疗的三大关键因素之一,胰岛素类型、浓度和剂量 注射装置 皮下组织血流 注射深度 注射部位 注射到皮下硬结 胰岛素抗体 运动,影响胰岛素吸收的因素：,规范化胰岛素注射与管理的意义,确保准确剂量的胰岛素被恰当吸收 最大限度减少注射的不良反应 将患者的不适感降到最低,目

2、录,规范化的胰岛素注射管理内容,注射部位的选择 注射部位的轮换 选择合适的针头 正确的胰岛素注射方法 关于针头重复使用的建议 胰岛素的储存与管理,中国糖尿病药物注射技术指南2011版,关于注射部位选择的推荐,注射餐时胰岛素等短效胰岛素，最好选择腹部1-7；A1 希望胰岛素的吸收速度较缓时，可以选择臀部。臀部注射可以最大限度地降低注射至肌肉层的风险8,9；A1 给少儿患者注射中效或者长效胰岛素时，最好选择臀部或者大腿10。A1,Frid A, Gunnarsson R, Gntner P, Linde B. Effects of accidental intramuskulr injection

3、 on insulin absorption in IDDM. Diabetes Care 1988; 11: 41-45. Frid A 66:879-82.,中国糖尿病药物注射技术指南2011版,腹部 以肚脐为中心，半径2.5cm外的距离。越靠近腰部两侧（即使是肥胖患者），皮下组织的厚度也会变薄，因此容易导致肌肉注射。,根据可操作性/神经血管距离/皮下组织状况：适合注射的部位,上臂 上臂侧面或者后侧部位；皮下组织较厚，导致肌肉注射的概率较低。,臀部 臀部上端外侧部位；即使是少儿患者还是身材偏瘦的患者，该部位的皮下组织仍然丰富，最大限度降低肌肉注射的危险性。,大腿 大腿外侧；皮下组织较厚，离

4、大腿血管和坐骨神经较远，针头导致外伤的概率较低。,推荐的注射部位,注射部位还应考虑胰岛素在不同部位的吸收差异,不同注射部位胰岛素吸收不同（分钟）：研究显示，50%胰岛素吸收所需要的时间腹部最快，手臂中等，大腿和臀部较慢1,1.The American Journal of Nursing, Vol. 98, No.7, pp. 55+57,不同注射部位吸收胰岛素速度快慢不一,125I标记清除占初始剂量的百分比（%）,时间（分钟）,时间（分钟）,*p0.05 ，大腿 vs 上臂 *p0.05 ，上臂 vs. 腹部 *p0.005，腹部vs. 大腿,注射胰岛素后餐后血糖水平（mg/dl）,吸收速度

5、：腹部上臂大腿,Mudallar SR, et al. Diabetes Care 1999; 22: 1501-1506.,根据注射需求选择注射部位,胰岛素注射部位的选择,预混胰岛素或胰岛素类似物理想的注射部位为：早晨腹部；傍晚大腿或臀部 短效胰岛素或速效胰岛素类似物理想的注射部位为：腹部 中长效胰岛素（NPH）或长效胰岛素类似物理想的注射部位：大腿或臀部,如存在脂肪增生、皮肤移植或躯体残障（如关节炎、瘫痪等），可选择臀部代替大腿。,关于注射部位轮换的推荐,一种已经证实有效的注射部位轮换方案：将注射部位分为四个象限（大腿或臀部可等分为两个等分区域），每周使用一个象限并始终按顺时针方向进行轮换

6、1,2；A3在任何一个象限或等分区域内注射时，每次的注射点都应间隔至少1cm，以避免重复的组织损伤；A3 从注射治疗一开始，就应教会患者掌握一套简单易行的注射部位轮换方案3；A2 每次患者就诊时，医护人员都应检查患者轮换方案的执行情况。A3,Diagrams courtesy of Lourdes Saez-de Ibarra and Ruth Gaspar, Diabetes Nurses and Specialist Educators from La Paz Hospital, Madrid, Spain. Lumber T. Tips for site rotation. When i

7、t comes to insulin. where you inject is just as important as how much and when. Diabetes Forecast 2004;57:68-70. Thatcher G. Insulin injections. The case against random rotation. Am J Nurs 1985; 85: 690-2.,中国糖尿病药物注射技术指南2011版,注射部位的轮换：不同注射部位之间的轮换,午餐前,晚餐前,不同注射部位之间的轮换： “每天同一时间注射同一部位，每天不同时间注射不同部位”,早餐前,午餐

8、前,晚餐前,早餐前,睡前,一天注射三次：,一天注射四次：,注射部位的轮换：左右轮换,注射部位左右轮换： 左边一周，右边一周，部位对称轮换 左边一次，右边一次，部位对称轮换,注射部位的轮换：同一注射部位内的轮换,同一注射部位内的轮换： 每次注射时离上次注射点之间距离至少1cm的距离,关于注射针头的选择：成年,4mm、5mm和6mm针头适用于所有成人患者，包括肥胖患者 1-8；A1,Clauson PG, Linde B. Absorption of rapid-acting insulin in obese and nonobese NIDDM patients. Diabetes Care 1

9、995;18:986-91. Jamal R, Ross SA, Parkes JL, Pardo S, Ginsberg BH. Role of injection technique in use of insulin pens: prospective evaluation of a 31-gauge, 8mm insulin pen needle. Endocr Pract 1999;5:245-50. Birkebaek N, Solvig J, Hansen B, Jorgensen C, Smedegaard J, Christiansen J. A 4mm needle red

10、uces the risk of intramuscular injections without increasing backflow to skin surface in lean diabetic children and adults. Diabetes Care. 2008 Sep;22(9): e65. Gibney MA, Arce CH, Byron KJ, Hirsch LJ. Skin and subcutaneous adipose layer thickness in adults with diabetes at sites used for insulin inj

11、ections: Implications for needle length recommendations. Curr MedRes Opin 2010;26:1519-30. Hirsch L, Klaff L, Bailey T, Gibney M, Albanese J, Qu S, et al. Comparative glycemic control, safety and patient ratings for a new 4 mm32G insulin pen needle in adults with diabetes. Curr Med Res Opin 2010;26:

12、1531-41. Kreugel G, Keers JC, Jongbloed A, Verweij-Gjaltema AH, Wolffenbuttel BHR. The influence of needle length on glycemic control and patient preference in obese diabetic patients. Diabetes 2009;58:A117. Kreugel G, Beijer HJM, Kerstens MN, ter Maaten JC, Sluiter WJ, Boot BS. Influence of needle

13、size for SC insulin administration on metabolic control and patient acceptance. Europ Diab Nursing 2007;4:1-5. Van Doorn LG, Alberda A, Lytzen L. Insulin leakage and pain perception with NovoFine 6 mm and NovoFine 12 mm needle lengths in patients with type 1 or type 2 diabetes. Diabet Med 1998;1:S50

14、.,中国糖尿病药物注射技术指南2011版,针头的发展历程,针头的粗细由外径直径来衡量，以英文字母G代表，G=Gauge，G值越大，针头越细； 针头的长度由毫米（mm）来衡量；,选择适当的针头长度,注射到肌肉层的危害： 加快胰岛素的吸收速度，导致体内血糖控制不稳定，增加低血糖风险 疼痛感增加 注射到表皮层的危害： 影响胰岛素起效和作用持续时间 导致胰岛素的渗出、疼痛、无菌脓肿及因淋巴细胞刺激而胰岛素免疫反应增强,King L, et al. Nursing Standard 2003; 17: 45-52,即使消瘦患者，绝大多数皮肤表面至肌肉厚度超过6mm,67.9% 6mm,84.9% 6mm

15、,皮肤表面至肌肉层厚度： 所有患者中67.9%超过6mm,皮肤表面至肌肉层厚度： 所有患者中84.9%超过6mm,研究纳入21例体型消瘦的儿童糖尿病患者（16例男性）和32例体形消瘦的成年糖尿病患者（23例男性），BMI-Z评分0，利用超声评估不同部位皮肤表面至肌肉厚度。,Birkebaek NH, Solvig J, et alDiabetes Care. 2008 Sep;31(9):e65.,成人糖尿病患者使用较长针头极易注射到肌肉层,Gibney MA, Arce CH, Byron KJ, Hirsch LJ Curr MedRes Opin 2010;26:1519-30.,BMI

16、=25.2kg/m2 不同长度的针头垂直注射,针头长度的选择,因体脂分布的不同及随着年龄的增加皮肤厚度变薄，建议使用短的针头。 6mm针头对于大多数糖尿病患者是安全的选择！,正确的注射方法,关于NPH和预混胰岛素的混匀,混匀的正确手法：,水平滚动10次,上下颠倒10次,肉眼观察是否混匀完全,混合前,混合7次后,混合20次后,肉眼观察情况：,关于进针与捏皮,成人采用较短针头（4mm、5mm）注射时，针头与皮肤表面呈90角进针1-9；A1 在四肢或脂肪较少的腹部注射时，为防止肌肉注射，在使用4mm和5mm针头时，可捏皮注射。使用6mm针头时，可以采用捏皮或45角注射3,7,10-11；A2 使用长

17、度8mm针头的患者，为避免肌肉注射，应捏皮或以45角注射10,11。A2,Clauson PG, Linde B. Absorption of rapid-acting insulin in obese and nonobese NIDDM patients. Diabetes Care 1995;18:986-91. Jamal R, Ross SA, Parkes JL, Pardo S, Ginsberg BH. Role of injection technique in use of insulin pens: prospective evaluation of a 31-gauge

18、, 8mm insulin pen needle. Endocr Pract 1999;5:245-50. Birkebaek N, Solvig J, Hansen B, Jorgensen C, Smedegaard J, Christiansen J. A 4mm needle reduces the risk of intramuscular injections without increasing backflow to skin surface in lean diabetic children and adults. Diabetes Care. 2008 Sep;22(9):

19、 e65. Gibney MA, Arce CH, Byron KJ, Hirsch LJ. Skin and subcutaneous adipose layer thickness in adults with diabetes at sites used for insulin injections: Implications for needle length recommendations. Curr MedRes Opin 2010;26:1519-30. Hirsch L, Klaff L, Bailey T, Gibney M, Albanese J, Qu S, et al.

20、 Comparative glycemic control, safety and patient ratings for a new 4 mm32G insulin pen needle in adults with diabetes. Curr Med Res Opin 2010;26:1531-41. Kreugel G, Keers JC, Jongbloed A, Verweij-Gjaltema AH, Wolffenbuttel BHR. The influence of needle length on glycemic control and patient preferen

21、ce in obese diabetic patients. Diabetes 2009;58:A117. Kreugel G, Beijer HJM, Kerstens MN, ter Maaten JC, Sluiter WJ, Boot BS. Influence of needle size for SC insulin administration on metabolic control and patient acceptance. Europ Diab Nursing 2007;4:1-5. Van Doorn LG, Alberda A, Lytzen L. Insulin

22、leakage and pain perception with NovoFine 6 mm and NovoFine 12 mm needle lengths in patients with type 1 or type 2 diabetes. Diabet Med 1998;1:S50. Solvig J, Christiansen JS, Hansen B, Lytzen L. Localisation of potential insulin deposition in normal weight and obese patients with diabetes using Novo

23、fine 6 mm and Novofine 12 mm needles. Meeting Federation European Nurses in Diabetes, Jerusalem, Israel, 2000 (Abstract). Schwartz S, Hassman D, Shelmet J, Sievers R, Weinstein R, Liang J, Lyness W. A multicenter, open-label, randomized, two-period crossover trial comparing glycemic control, satisfa

24、ction, and preference achieved with a 31 gauge x 6mm needle versus a 29 gauge x 12.7mm needle in obese patients with diabetes mellitus. Clin Ther 2004;26:1663-78. Frid A, Lindn B. Where do lean diabetics inject their insulin? A study using computed tomography. BMJ 1986; 292:1638.,中国糖尿病药物注射技术指南2011版,

25、捏皮的手法,捏皮时力度不得过大导致皮肤发白或疼痛； 不能用整只手来提捏皮肤，以避免将肌肉及皮下组织一同捏起；,正确的捏皮手法,错误的捏皮手法,选择进针角度,90注射,45注射,为保证将胰岛素注射至皮下组织，在不捏皮的情况下可以45角进行注射，以增加皮下组织的厚度，降低胰岛素注射至肌肉层的危险。,针头留置时间,药液的流速还与注射笔针头的内径有关，注射笔针头的内径越大，其药液流速更快。目前，临床上有采用 “薄壁”设计的针头，在同等外径的情况下内径更大，在降低注射引起不适感的同时保证胰岛素的流速，更利于机体对胰岛素的吸收,* Frid A. New injection recommendations

26、 for patients with diabetes. Diabetes & Metabolism 36 (2010) S3-S18,*,A3,注射溢液与针头留置时间有关,胰岛素注射，特别是应用较细、较短的针头（如32G*4mm笔用针头）、进行较大剂量（20IU/次）胰岛素注射时，应适当延长停留时间至15s以上。,韩红霞等，武警医学院学报.2007.16(4): 447,关于针头重复使用的建议,注射笔针头应一次性使用1-7。A2,Chantelau E, Lee DM, Hemmann DM, Zipfel U, Echterhoff S. What makes insulin inject

27、ions painful? British Medical Journal 1991; 303: 26-27. Strauss K, De Gols H, Letondeur C, Matyjaszczyk M, Frid A. The second injection technique event (SITE), May 2000, Barcelona, Spain. Pract Diabetes Int 2002; 19: 17-21. Danish Nurses Organization. Evidence-based Clinical Guidelines for Injection

28、 of Insulin for Adults with Diabetes Mellitus, 2nd edition, December 2006. Association for Diabetescare Professionals (EADV). Guideline: The Administration of Insulin with the Insulin Pen. September 2008. Schuler G, Pelz K, Kerp L. Is the reuse of needles for insulin injection systems associated wit

29、h a higher risk of cutaneous complications? Diabetes Res Clin Pract 1992;16:209-12. Maljaars C. Scherpe studie naalden voor eenmalig gebruik Sharp study needles for single use; Diabetes and Levery 2002;4:36-7. Torrance T. An unexpected hazard of insulin injection. Pract Diabetes Int 2002;19:63.,重复使用

30、注射笔针头的常见原因,知识缺乏 不了解重复使用针头的危害,经济条件 太贵了，不能承受,个人经验 多次重复使用未感到风险,风险教育 教育者没有提过,其他,中华现代护理杂志 2010,16(14): 1631-1632.,358例使用胰岛素注射笔的糖尿病患者，年龄1982岁，以问卷形式进行调查其胰岛素笔用针头安全使用情况。,重复使用注射笔针头具有多重风险之一：影响注射剂量的准确性,注射漏液,药液流失,温度降低时 胰岛素体积收缩导致空气进入笔芯，产生气泡 导致注射时间的延长产生漏液现象,温度升高时 胰岛素体积膨胀而从笔芯泄漏 浪费胰岛素 改变混合胰岛素的浓度,重复使用注射笔针头具有多重风险之二：针头

31、断裂或针管堵塞,重复使用注射笔针头具有多重风险之三：疼痛增加,新针头,多次使用后的针头,（高倍电子显微镜下的针头形状）,1.Bangstad H-J. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium.Pediatric Diabetes 2009:10(Suppl.12):82-99. 2.Chantelau E, et al. What makes insulin injections painful? British Medical Journal 1991;303: 26-27.,重复使用注射笔针头具有多重风险之四

32、：导致皮下脂肪增生和硬结,下腹部皮下脂肪增生,上腹部皮下脂肪增生,腹部两侧皮下脂肪增生,Diabetes & Metabolism 36 (2010) S3-S18,注射器材的规范废弃,胰岛素注射笔针头的废弃,胰岛素专用注射器的废弃,废弃针头或者注射器的最佳方法是，将注射器或注射笔针头放入专用废弃容器内再丢弃。如果没有专用废弃容器，也可使用加盖的硬壳容器。,关于胰岛素贮存的推荐,已开封的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯可在室温下保存（保存期为开启后一个月内，且不能超过保质期）；A2 未开封的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯应储藏在28的环境中，切勿冷冻；A2 避免受热或阳光照射，防止震荡； 有必要培训患者，在抽取

33、胰岛素之前，先确认是否存在结晶体、浮游物或者颜色变化等异常现象。,Perriello G, Torlone E, Di Santo S. Fanelli C. De Feo P. Santusanio F. Brunetti P, Bolli GB. Effect of storage temperature on pharmacokinetics and pharmadynamics of insulin mixtures injected subcutaneously in subjects with type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus

34、. Diabetologia 1988;31:811 -815.,目录,与注射相关的相关问题,皮下脂肪营养障碍与其他并发症 皮下脂肪营养障碍 疼痛 出血和淤血,皮下脂肪营养障碍,左侧： 正常的部位捏起皮肤较薄,右侧： 发生皮下脂肪营养障碍的部位， 捏起皮肤较厚,每次注射前都应检查注射部位，尤其是对已经出现皮下脂肪增生的患者 推荐方法：不仅需要视诊而且需要触诊。正常皮肤能被紧紧的捏在一起，而发生皮肤硬结的皮肤却不能 判断并避开出现疼痛、皮肤凹陷、皮肤硬结、出血、瘀斑、感染的部位 如发现皮肤硬结，请确认出现硬结的部位及大小，避开硬结进行注射,关于皮下脂肪营养障碍的推荐：（一）,患者（尤其是已经出现

35、皮下脂肪营养障碍的患者）每次就诊时，医护人员应对其注射部位进行检查。每个注射部位至少每年检查一次（儿童患者最好每次就诊时都检查）。医护人员应教会患者自己检查注射部位，并培训他们如何发现皮下脂肪增生1,2；A2 用墨水笔在皮下脂肪营养障碍部位的两端，即正常皮肤与“橡皮样”病变的交界处做标记，测量并记录病变的大小以便长期随访。若病变部位肉眼可见，应同时拍照以便长期随访；A3,Seyoum B, Abdulkadir J. Systematic inspection of insulin injection sites for local complications related to incor

36、rect injection technique. Trop Doct 1996;26:159-61. Teft G. Lipohypertrophy: patient awareness and implications for practice. J Diab Nursing 2002;6:20-3.,关于皮下脂肪营养障碍的推荐：（二）,病变组织恢复正常通常需要数月至数年，在此之前，不得在此部位进行注射1,2；A2 注射部位由病变组织转换至正常组织时，通常需要减少胰岛素的注射剂量。注射剂量的实际变化因人而异，并在频繁血糖监测的指导下进行2,3；A2 目前，预防和治疗皮下脂肪营养障碍的策略包

37、括：使用纯化的人胰岛素，每次注射时规范检查注射部位，选择注射部位时范围更广，不重复使用注射笔针头4-9。A2,Hambridge K. The management of lipohypertrophy in diabetes care. Br J Nurs 2007;16:520-4. Jans M, Colungo C, Vidal M. Actualizacin sobre tcnicas y sistemas de administracin de la insulina (II). Update on insulin administration techniques and dev

38、ices (II). Av Diabetol 2008;24:255-69. Saez-de Ibarra L, Gallego F. Factors related to lipohypertrophy in insulin-treated diabetic patients; role of educational intervention. Pract Diabetes Int 1998;15:9-11. Teft G. Lipohypertrophy: patient awareness and implications for practice. J Diab Nursing 200

39、2;6:20-3. Nielsen BB, Musaeus L, Gde P. Attention to injection technique is associated with a lower frequency of lipohypertrophy in insulin treated type 2 diabetic patients. Diabetologia 1998;41(suppl1): A251 (Abstract 970). Vardar B, Kizilci S. Incidence of lipohypertrophy in diabetic patients and

40、a study of influencing factors. Diabetes Res Clin Pract 2007;77: 231-6. Ampudia-Blasco J, Girbes J, Carmena R. A case of lipoatrophy with insulin glargine. Diabetes Care 2005;28: 2983. De Villiers FP. Lipohypertrophy -a complication of insulin injections. S Afr Med J 2005;95:858-9. Hauner H, Stockam

41、p B, Haastert B. Prevalence of lipohypertrophy in insulin-treated diabetic patients and predisposing factors. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1996;104:106-10.,关于疼痛的推荐：,减轻注射疼痛的方法包括： 室温保存正在使用的胰岛素； 如果使用酒精对注射部位进行消毒，应于酒精彻底挥发后进行注射； 避免在体毛根部注射； 选用直径较小、长度较短的注射笔针头； 每次注射使用新的注射笔针头1-5。A2,Bohannon NJ. Insulin delive

42、ry using pen devices. Simple-to-use tools may help young and old alike. Postgrad Med 1999;106:57-8. Dejgaard A, Murmann C. Air bubbles in insulin pens. Lancet 1989;334:871. Danish Nurses Organization. Evidence-based Clinical Guidelines for Injection of Insulin for Adults with Diabetes Mellitus, 2nd

43、edition, December 2006. Association for Diabetescare Professionals (EADV). Guideline: The Administration of Insulin with the Insulin Pen. September 2008. Chantelau E, Lee DM, Hemmann DM, Zipfel U, Echterhoff S. What makes insulin injections painful? BMJ 1991;303: 26-7.,注射过程多种情况引发疼痛增加,因注射疼痛导致的不愿进行胰岛素

44、治疗的比例达50.8%,温度较低的胰岛素诱发疼痛和不适感,消毒皮肤的酒精未干会从针眼带到皮下引起疼痛,体毛根部附近神经末梢丰富,直径较小、长度较短的注射笔针头具有较好的安全性和耐受性,注射笔针头重复使用后卷边反刺，针头表面润滑层发生脱落，增加患者疼痛,低温 胰岛素,消毒酒精 未干,注射在体毛根部,针头的直径和长度,针头重复 使用,关于出血和淤血的推荐：,应使患者放心，注射部位局部出血或淤血并不会给胰岛素的吸收或者糖尿病的整体管理带来不良的临床后果。A2,注射时针头有时会触到血管，导致局部出血或淤血。更换注射笔针头的长度或者改变其他注射参数，似乎并不能改变出血或淤血的发生频率，尽管一项研究提出5

45、mm针头注射可减少出血或淤血的发生。,Kahara T Kawara S. Shimizu A, Hisada A, Noto Y, Kida H. Subcutaneous hematoma due to frequent insulin injections in a single site. Intern Med 2004;43:148-9. Kreugel G, Beter HJM, Kerstens MN, Maaten ter JC, Sluiter WJ, Boot BS. Influence of needle size on metabolic control and patient acceptance. Europ Diab Nursing 2007;4:51-5.,Thank you！,