1、室上性心动过速,心内科黄元桃,一、室上性心动过速的分类,五、自律性室上性心动过速,三、临床表现,四、折返性室上性心动过速,定义：是起源于希氏束或希氏束以上的心动过速，如果不伴有束支阻滞和旁路前传，QRS波为窄的（0.12S）波形。,一、室上性心动过束的分类,常用室上性心动过速发生部位、发生机制和心动过速频率三种分类方法。 （一）按发生部位分类依室上性心动过速时P波的形态，方向与QRS波的关系，来确定发生部位，此类分法不能表时发生机制。1.窦性心动过速：不恰当的窦性心动过速和窦房折返性心动过速。2.房性心动过速：房内折返性心动过速，自律性增高房性心动过速、非阵发性房速和多源性房速。3.交界区心动
2、过速：自律性交界区心动过速、非阵发性交界性心动过速、房室结折返和房室折返性心动过速。,（二）根据心动过速发生机制分类 1、折返性室上性心动过速 A、窦房折返性心动过速 B、房内折返性心动过速 C、房室结折返性心动过速 D、房室折返性心动过速 E、持续性交界性反复性心动过速 2、自律性增高的室上性心动过速 A、不适当的窦性心动过速 B、自行性房性心动过速 C、自律性交界区心动过速 D、紊乱性心房律（多源性房性心动过速） 3、触发活动所致的室上性心动过速（包括房性和交界性）,（三）依心动过速发作的频率及突发性分类 1.阵发性室上性心动过速，发作频率快，突发突止。主要是折返性室上性心动过速。 2.非
3、阵发性室上性心动过速：发作时频率不快，无突发突止特点。,多见的是折返性室上性心动过速，其次是自律性升高者。 1.房室结双径路和房室旁路。 2.器质性心脏病：冠心病、心肌炎、心肌病、原发性高血压、风心病、肺心病等 。由于心肌缺血，心房负荷过重，房内传导阻滞，心房肌变性、纤维化等均可致室上性心动过速，特别是自律性室上性心动过速。3.内分泌系统疾病：甲亢、脑垂体功能异常、糖尿病等。 4.电解质紊乱和药物中毒。 5.正常人随年龄增加可出现自律性房速。,二、室上性心动过速的病因,三、临床表现,症 状主要取决于有无器质性心脏病，心率快慢，持续时间等。无休止性室上性心动过速发作可引起心动过速性心肌病。体征主
4、要是心率快，160次/分250次/分，整齐或不整齐。,四、折返性室上性心动过速,（一）房室结折返性心动过速(AVNRT)依据折返方式不同，又分为慢快型、快慢型（快径路不应期短于慢径路）和慢慢型（多径路）。 1、发生机制： A.房室结双径路：发生AVNRT基础是房室结内存在双径路，快径路（ 径路）与慢径路（a径路），它们的电生理特性不同，慢径路有效不应期短，但传导速度慢，而快径路有效不应期长，传导速度快。 B.适时的期前收缩刺激诱发：慢性型折返顺序是从慢径路前传，快径路逆传。,2.慢快型房室结折返性心动过速特点心电图特点：1)心电图上有房室结双径路的表现，窦性心律时，当频率有改变或无频率改变时，
5、出现长、短变化的两种PR间期，PR间期相差60ms。,2）心动过速发作多由房性期前收缩诱发，该适时房性期前收缩P-R间期明显延长，后紧随心动过速发作。 3）QRS波形态正常，绝对整齐，频率为160次/min200次/min。原有束支阻滞或伴室内差异传导时，QRS波宽度0.12s 4)心动过束发作后时P波呈逆行性，往往与QRS波重叠，不易识别。若P稍早于QRS波则在II、III、avF导联上出现假Q波（与发作前对比）。,有些P波与QRS波终末部重叠，往往在II、III、avF导联上有假s波，在V1导联QRS波末出现假r波。 5）心动过速若发生功能性束支阻滞时，心动过速周长无变化。但也可见2:1房
6、室传导，是房室结以下水平阻滞，心室率减少一半，但心动过速不终止。 食管调搏特点。 腔内电生理检查特点。,（二）房室折返性心动过速（AVRT）是阵发性室上性心动过速最常见原因之一，约占折返性室上性心动过速的45%-60%。 1.发生机制：解剖基础是房室间传导除了正常的房室结外，还有胚胎发育异常而残留斩直接肌束连接，称为旁路。它与房室结电生理特性不同，传导速度快，无递减传导。根据旁路前传、逆传不同特性，分为显性旁路，隐性旁路和隐匿性旁路。,1）显性旁路：正常人群发生率0.01%0.03%，既有前传功能，又有逆传功能。窦性心律时，下传冲动可由旁路及房室结先后下传心室，由于旁路传导速度快，预先激动一部
7、分心室肌，QRS波宽大畸形，临床上称为预激综合征。 特点：PR间期0.12s;QRS波起始粗钝为预激波。,房室旁路与房室结、希氏束及部分心房肌和心室肌共同构成折返环路。旁路与房室结电生理特性不同，旁路传导速度快，而不应期稍长，在一定条件下，适时的房性期前收缩下传时，遇到旁路不应期，只能从房室结缓慢下传至心室，然后由旁路逆传回心房，这种折返方式称顺传型房室折返心动过速。少数情况下，旁路不应期短于房室结，激动先由旁路下传，由房室结缓慢逆传，称逆传型房室折返性心动过速。它的QRS波宽大畸形，有预激波。,2）隐性旁路：在窦性心律时，心电图上看不到预激波，只在一定条件下造成旁路和房室结传导速度之差加大，
8、才显示出预激波，此种旁路也具有前传和逆传功能，在合适条件下也可构成折返环路，但多形成顺传型房室折返心动过速。,3）隐匿性旁路：由于心房与心室端电不匹配，该旁路在任何情况下无前传功能，仅有良好的逆传功能，不会显示出心室预激征。顺传型房室折返心动过速，只有经电生理检查才能证实旁路存在。,2.房室折返性心动过速特点 （1）顺传型AVRT占95% A.窦律时，心电图有预激综合征或为正常的QRS波。 B.心动过速时，心室率整齐，心率快150-280次/min，有突发突止特点。 C.QRS波呈室上性形态，但可出现功能性左或右束支传导阻滞图形，约30%患者，心动过速发作心率不太快时约150次/min-180
9、次/min,可QRS波电交替。,D.心动过速时，在QRS波后的ST段或T波上升支可见逆传P波，RP间期固定，80ms。 E.心动过速中发生的功能性束支阻滞时，心动过速频率减慢，RR间期延长30ms以上，可确诊为房室折返性心动过速，且旁路在束支阻滞同侧。,F.心动过速中某些导联，ST段明显下移，支持房室折返性心动过速，并可作为旁路定位参考，左侧游离壁旁路，I、aVL、V4、5导联ST段下移。后间隔旁路多为II、III、aVF导联ST段下移。 G.心动过速中不出现房室传导阻滞，若出现，心动过速不终止，可除外房室折返性心动过速。,（2）逆传型AVRT5%，显性旁路才有此种类型。 A.窦律时，有显性预
10、激综合征。 B.心室起搏呈心房偏心型逆传，心房心室起搏均要诱发和终止心动过速。 C.心动过速发作时QRS波宽大畸形，呈完全性预激，整齐、心率180200次/min，要与室性心动过速鉴别，逆传P在下一个QRS波前RPPR。,(三)房内折返性心动过速 （四）窦房结折返性心动过速 （五）特殊旁路参与的室上性折返性心动过速：如Mahaim旁路,（六）阵发性室上性心动过速的治疗 1.急性发作期治疗 1)刺激迷走神经 2）食管调搏 3)药物治疗：维拉帕米、普罗帕酮、腺苷或ATP、受体阻滞剂、洋地黄 4）有血流动力学障碍，或有器质性心脏病、药物效果不好时，同步直流电复律。,2、缓解期治疗 1）发作频繁，又不能及时行射频消融术者需用抗心律失常药预防复其发作。以受体阻滞剂和一些抗心律失常药进行预防。 2）射频消融治疗。,谢谢！,
