1、刘丽萍,医疗机构合理用药评价 与处方点评实践,医疗机构用药风险及防范,合理用药评价,处方点评规范与实践,合理用药评价,主要内容,合理用药-医疗质量管理的重要组成部分,一、合理用药评价,合理用药-评价医院医疗质量管理指标之一,合理用药-起源于合理治疗学倡导以当代系统的医药学知识和理论指导实施治疗涵 义-随着社会、经济和科学的整体进步不断演变包括- 从用药安全性、有效性等方面评价防病治病效果从社会、经济等方面评价其合理性 目的-以获得最大的社会、经济效益,生物药剂学,药代动力学,药效动力学,治疗学,吸收 进入体内,与受体结合 发挥药理作用,到达作用部位 有效浓度,药物治疗过程,对病变部位 病生理过
2、程产生影响 转变为治疗效应,选择药物、确定剂量、剂型、给药途径，直至纠正疾病 状态的全过程,合理用药的核心,安全-药物治疗的效果-风险比，临床要求药物治疗获得最大治疗效果，而承受最小风险,有效-指药物产生预期的效果,经济-尽可能用低的医药费用支出，取得尽可能好的治疗效果，强调临床治疗的疗效与费用的相对关系,适当-体现在临床用药的多个环节上，包括个体化的药物选择及药物剂量、疗程、给药途径等,合理用药（Rational drag use）定义,WHO定义：患者能够得到适合于他们的临床需要和符合个体需要的药品以及正确的用药方法（给药途径、剂量、给药间隔和疗程）,内罗毕国际合理用药专家会议,1）处方的
3、药物应为适宜药物 2）在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应 3）正确地调剂处方 4）以准确的剂量，正确的用法和用药日数服用药物 5）确保药物质量安全有效,对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，以及剂量、用药间隔 和时间均正确无误，药品必须有效，质量合格，安全无害。,WHO提出合理用药的标准（1987）,合理用药的要求,医 生,药 师,医生处方-适合患者个体的临床需求选择恰当的剂量、正确的给药间隔、给药途径和方法了解药品的生物利用度和药代动力学特性,审核、调剂处方，确保安全用药,护 士,正确执行医嘱,患 者,良好的依从性,-应用不安全药物 -药物使用方法不当 （风险治疗作用）,抗菌药物
4、不合理应用（过度使用或剂量、疗程不足）激素滥用 输液的过度使用过分依赖注射给药途径大处方，多药合用,不合理用药,全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,不合理用药的后果,临床后果,治疗延误，失败，不良反应加重，导致药源性疾病,合理用药评价,合理用药不是绝对标准,合理用药是相对标准（没有统一的标准、方法、模式、计量指标和统一检验尺度） 绝对的合理用药难以达到，一般所指的合理用药只是相对的 临床用药千变万化 个体化用药、新进展、同病异治、异病同治等,To the Right patient Give the Right drug At the Right time,合理用药（5R）,In the R
5、ight dose By the Right route,利用信息化手段动态监控,审方依据：说明书、临床用药须知、其他权威参考书及文献-对不合理用药进行实时分析、评价，干预,处方审核,药物合理应用评价方法,评估用药的科学性和合理性 药品调剂后的应用评价，不同于处方审核 建立对不合理用药的监测、制约和干预机制,处方点评,合理用药的管理,系统工程,医生,护士,患者教育,临床检验 和检查,医院职能 管理部门,药师,医院各专业医务人员共同参与,建立临床药师制 开展处方点评和不合理用药干预 药师审查处方，保证用药适宜性,一品双规、通用名处方 基本药品供应目录和处方集 超适应症、超说明书用药的管理 其他-
6、,ADR,ADR指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。 医疗纠纷 医疗诉讼 药品质量事故,ADE是指药物治疗过程中出现的任何有害的怀疑与药品有 关的医学事件。,ADE,ADR不包括伪劣药品、用药过量、用药不当等原因所致的药物反应；ADE的发生并非一定与该药有因果关系，可能与用药过量、用药不当等有关。,药物不 良反应,药物不良反应和药源性疾病,药品不良反应的分类,按临床表现分类,副作用 首剂效应 撤药反应 毒性作用 继发反应 后效应,A型不良反应，是由药理作用增强所致，可预测，一般呈剂量依赖性,特异质反应 变态反应,致癌 致畸 致突变,B型不良反应，与药理作用无关，不
7、可预测，与剂量无关,C型不良反应，长期应用时出现，潜伏期长，难以预测，机理不明,按药理作用现分类,15,Project contents,药品不良反应和药源性疾病,药源性疾病,药源性耳聋氨基糖苷类等后天听力残疾的6080% 药源性肝损害酮康唑 壮骨关节丸抗结核药 药源性肾损害 （NSAIDS，龙胆泻肝丸),药品不良反应产生的原因,药物原因,机体原因,用药原因,药物及代谢物；添加剂、稳定剂等赋形剂；杂质；剂型等,种族、性别、年龄、生理、血型、合并症、病理状态等,药物相互作用；给药途径；用法用量等,药物不良相互作用,18,用药种类与ADR发生率,药物相互作用：联合用药品种越多不良反应发生率越高,A
8、DR和ADR监测,药品不良反应报告的内容和统计资料是加强药品监督管理、指导合理用药的依据。 ADR不作为医疗纠纷、医疗诉讼和处理药品质量事故的依据）,ADR个体差异,ADR医疗事故,ADR质量事故,药品不良反应监测管理办法,沙利度胺 Thalidomide（反应停）,ADR监测制度的起源,60s初 -反应停事件 1968年-国际药品监测合作中心 (WHO) 1971年-全球ADR数据库(瑞士日内瓦）,ADR报告监察制度：美国-1954年英国-1964年瑞典-1965年日本-1967年中国-1989年卫生部组建中心试点,上市前药物临床试验的局限性 观察对象样本量有限 观察时间短 病种单一 多数情
9、况下排除老人、孕妇和儿童 审批时依据理论的发展,ADR监测的必要性,欲发现ADR需观察病例数(95%),上市前发现的问题只是 “冰山一角” 不良反应监测上市后安全性评价的重要手段,ADR监测的必要性,23,Project contents,ADR监测的必要性,我国ADR监测的发展历程,1989年，卫生部组建ADR监察中心,1995年，正式实行药品不良反应监察报告制度,1998年，正式加入WHO国际药品监测合作计划组织,中国ADR监测年鉴,1999年并入国家药品监督管理局药品评价中心，更名为“药品不良反应监测中心”,2004年，卫生部和国家药监局联合发布药品不良反应报告与监测管理办法,2011年
10、，卫生部发布新的药品不良反应报告与监测管理办法，进一步细化了ADR报告和监测制度,25,药品不良反应的处理,具体措施： 及时停药，祛除病因（最根本的治疗措施） 加速排泄，延缓吸收（针对剂量相关的药品） 使用拮抗药（利用药物的相互拮抗） 治疗受损器官（按疾病诊疗技术操作常规执行） 对症处理（如药疹，药物热等）,ADR处理原则：减量或停药；对症治疗；尽快上报,不良反应的处理,临床实际情况要复杂得多，需从多方面综合考虑,该不良反应是否对脏器产生实质性损害； 能否耐受； 该患者原发病是否允许停止或减量治疗； 是否停药或减量；,停药后或减量，不良反应是否能自行消失是否需要治疗是否可考虑继续用药，同时对症
11、治疗,已知风险(ADR),药品治 疗风险 来 源,用药错误（ME）,-无法避免的 -可以避免的,损伤 致残或 死亡,药品缺陷 假药劣药 药品质量问题,可预防的风险 无法避免的风险,潜在风险 未知风险,二、医疗机构用药风险及防范,药品治疗风险的来源,开处方,调剂,给药,患者依从性,监测,护师,医生,药师,患者,ADR,治疗风险可发生在患者用药的任意环节 （医生、护士、药师、患者）,医疗机构潜在用药风险,29,非试验人群用药,1,超适应症或超说明书用药,高危药品的管控,3,中药的安全性,药品质量安全,1.关于超适应症或超说明书用药,含义：是指药品使用的适应症、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准
12、的说明书之内的用法,内容：包括给药剂量、适应人群、适应症或给药途径等与药品说明书不同的用法,“药品未注册用法”：通常经过广泛研究，已有大量文献报道。,关于超适应症或超说明书用药,经第18届世界医学协会联合大会1964年采用，第52届2000年修改,“当无现存有效的预防、诊断和治疗方法治疗病人时， 若医生觉得有挽救生命、重新恢复健康或减轻痛苦 的希望，那么在取得病人知情同意的情况下，医生 应该不受限制地使用尚未经证实的或是新的预防 、诊断和治疗措施。,1,2,关于超适应症或超说明书用药,“当无现存有效的预防、诊断和治疗方法治疗病人时， 若医生觉得有挽救生命、重新恢复健康或减轻痛苦 的希望，那么在
13、取得病人知情同意的情况下，医生 应该不受限制地使用尚未经证实的或是新的预防 、诊断和治疗措施。,很多情况下,“药品未注册用法”代表患者最需要 的治疗信息,如果认为药品未注册用法”是“试验 性的用法”,这将限制患者获得治疗的权利(1992年),使用“药品未注册用法”应具备的条件,经医院药事管理委员会及伦理委员会批准,保护患者的知情权,无合理的替代药品,用药目的不是试验研究,有合理的医学实践证据,使用“药品未注册用法”,合理的医学实践证据 如有充分的文献报道、循证医学研究结果、多年临床实践证明及申请扩大药品适应症的研究结果等。美国-有关“药品未注册用法”的权威资料主要有以下三种，包括America
14、n Medical Association：Drug Evaluations、US Pharmacopoeia：Drug Information和American Hospital Formulary Service：Drug Information。 英国-The Royal College of Pediatrics and Child Health出版的杂志Medicines for Children被临床医生广泛引用,使用“药品未注册用法”,患者的知情权 告知患者治疗步骤、预后情况及可能出现的危险。是否签署知情同意书取决于该用法的危险程度、偏离标准操作的程度及用药目的等。,我国临床工作
15、中，医生应书面告知患者“药品未注册用法”的性质和该用法可能出现的各种不可预测的危险，并在患者表示理解后签署知情同意书。,医疗体制现状和医患矛盾-诚信缺失！,2.非试验人群用药,多数药品在临床试验时没有或很少有特殊人群的用药安全性数据 药品未注册用法中在非试验人群应用很普遍 特殊人群：儿童、老年人、妊娠期和哺乳期、肝、肾功能不全者及其他病理状态等 特点： 说明书中标有XX患者慎用或无资料无权威文献及指南推荐用法如何界定这类处方的法律依据难题 如：伏立康唑说明书在轻中度肝功能不全患者维持剂量减半，在重度功能不全患者中无资料，如何用药？无相关权威文献及指南的推荐,3.高危药品,美国医疗安全协会(IS
16、MP)- 1995-1996年间，对最可能 给患者带来伤害的药物进行了一项调查，共有161个 医疗机构提交了研究期间发生的严重差错。 结果-大多数致死或严重伤害的药品差错是由少数特定药物引起的。,ISMP将若使用不当会对患者造成伤害或死亡的药物定义为 “高危药物” 特点：出现的差错可能不常见，而一旦发生则后果非常严重,高危药品,2008年ISMP公布了19类高危药物和13种高危药物， 其中包括临床常用的高浓度氯化钾注射液等,ISMP确定的前5位高危药物： 胰岛素、阿片类麻醉药、注射用浓氯化钾或磷酸钾、 静脉用抗凝药、高浓度氯化钠注射液（0.9%),1.静脉用肾上腺素受体激动剂（如肾上腺素、去氧
17、、去甲肾上腺素） 2.静脉用肾上腺素受体拮抗剂（如普奈洛尔、美托洛尔和拉贝洛尔） 3.吸入或静脉全身麻醉药（如丙泊酚和氯胺酮） 4.静脉用抗心率失常药（如利多卡因和胺碘酮） 5.抗血栓药物(抗凝药），包括华法林、低分子肝素、注射用普通肝素；Xa因子抑制剂（如戊聚糖）；直接凝血酶抑制剂(如阿加曲班、来匹卢定、比伐卢定）；溶栓药物（如阿特普酶、瑞替普酶、替奈普酶）；糖蛋白b/a抑制剂(如埃替非巴肽） 6.心脏停博液 7.静脉用和口服化疗药 8.高渗葡萄糖注射液 9.腹膜透析液和血液透析液,高危药品品种范围,2008年ISMP公布19类高危药物和13种高危药物,10.硬膜外或鞘内注射药 11.口服降
18、糖药 12.静脉用改变心肌力药（如地高辛和米力农） 13.脂质体药物（如两性霉素脂质体） 14.静脉用中度镇静药物（如米达唑仑） 15.儿童口服用中度镇静药物（如水合氯醛） 16.静脉、透皮或口服吗啡类镇痛药物 17.神经肌肉阻断药（如琥珀酰胆碱、维库溴胺和罗库溴胺） 18.静脉用造影剂 19.肠外营养,高危药品品种范围,我国高危药品管理,中国医院协会公布首 个中国病人安全目标 也包括“提高用药 (高危药物)的安全性”,中国医院协会在2008年患 者安全目标中提出： 高浓度电解质制剂(包括氯化 钾、磷化钾和超过0.9%氯化 钠等)、肌肉松弛剂与细胞毒 素等高危药品，必须单独 存放，禁止与其他药
19、品混合 存放，且有醒目标志。,SFDA在2007年8月关于开展注射剂类药品生产工艺和处方核查工作的通知中提出，对高风险管理的品种范围进行了确定： 1.化学药品注射剂高风险品种 2.中药注射剂高风险品种 3.有严重不良反应报告的注射剂品种,高风险药品,高危药物品种、标识（学会）、管理方式（ABC）等 （纳入等级医院评审检查表单）,1.氨基糖苷类、葡萄糖注射液、亮菌甲素氯化钠注射液、穿琥宁注射液、炎琥宁注射液、利福平注射液等13类化学药品相关品种 2.鱼腥草注射液、清开灵注射液、生脉注射液、双黄连注射液等46个批准文号的中药注射液(共138个生产批文） 3.严重不良反应的注射剂品种80种（化学药品
20、55种，中药注射剂25种）,高危药品管理,中国药学会医院药学专业委员会 用药安全项目组,高危药品的管理 采用“金字塔式” 的分级管理模式 （ABC管理模式）,4.中药的安全性,2001下半年，同仁堂申请换方中关木通 2002年8月获国家药典委员会正式批准停产含关木通的龙胆泻肝丸,龙胆泻肝丸致肾损害,关木通属马兜铃科，与白木通不能互替（误混误用几十年）马兜铃酸可引致肾衰和肾乳头癌,木通有关、川、白木通三种（毒性大到小） 历代本草用木通科的白木通清热利湿，毒性很小,中药注射剂的安全性,应用广泛；不良反应报告多 ADR类型：约1/22/3为过敏反应；严重ADR甚至致死 原因：复杂、品种间差异大（1）
21、药材本身（绿原酸、茵栀黄注射液的黄芩苷等被认为具有免疫原性）；清开灵注射液中水牛角提取物为水解蛋白，可引起过敏。（2）赋形剂（或助溶剂）：注射剂含有聚山梨酯80（3）制剂工艺不同，产品质量差异大（4）使用不合理；说明书不规范；不合理用药 中药注射剂的安全性再评价,中药注射剂的安全性,药品不良反应信息通报涉及的中药注射剂： 1.葛根素注射液 2.清开灵注射液 3.双黄连注射液 4.参麦注射液 5.穿琥宁注射液 6.莪术油注射液 7.莲必治注射液 8.鱼腥草注射液 9.复方蒲公英注射液 10.炎毒清注射液,中药注射剂-高风险品种,加强对中药ADR的监察 辨证用药，合理的剂量和疗程 注意药物过敏史及
22、药物相互作用 注射剂给药后应注意观察，必要时停药 长期服药时需加强监测 中药注射剂的临床再评价,中药ADR的预防,因药品安全问题导致的召回,近40年召回了121种药物 其中，33%发生在2年以内，50%发生在5年以内； 一半以上药物在批准上市后发生了严重的ADE，10%的药物增加了黑框警告。,5.药品质量安全,50,齐二药（亮菌甲素注射液）,欣弗（克林霉素磷酸酯）,刺五加注射液,发现：广州市中山三院 结果：导致至少13人死亡 原因：工业原料二甘醇冒充药用辅料丙二醇-假药 处置：吊销药品生产许可证，主犯获无期徒刑,发现：青海省西宁市部分医院 结果：导致至少11人死亡 原因：灭菌技术不达标，药品不
23、合格-劣药 处置：撤销药品GMP证书药厂负责人被撤职，自缢身亡,发现：云南省红河州第四人民医院 结果：导致至少3人死亡 原因：药品在储存时部分被雨水浸泡污染，仍继续出售 处置：吊销药品生产许可证，主犯获刑拘,医疗机构的ADR监测在药害事件中发挥了重大作用！,我国药品质量安全状况堪忧,我国药品质量安全状况堪忧,广西、上海发生注射引起瘫痪病例 卫生部、SFDA联合调查，甲氨蝶呤、阿糖胞苷鞘内注射后引起的损害，与两种药品的部分批号产品中混入了微量硫酸长春新碱有关。,2007-7 华联事件甲氨蝶呤注射剂（阿糖胞苷）,药害事件说明：用药应严格掌握适应症，用药后严密观察的患者异常情况，出现问题及时处理和上
24、报-将用药风险降到最低,医疗机构的用药风险防范,欧洲 欧盟药用产品指导原则9A版提供了向定期安全性更新报告系统（PSURs）报告和评价用药差错的指导原则CHMP（人用医疗产品委员会）指导原则报告必须快速提交 美国药企有义务报告重要的用药差错，尤其是在风险显而易见的情况下,用药差错最小化原则,用药差错防范措施,建立持续的质量改进和审查制度,医院管理者,医院药事管理与治疗学委员会行使职责 负责制定医院药物评价、筛选和药物使用政策 制定医院处方集,制定药物使用评价（DUE）系统 -重点包括（抗生素、抗肿瘤和心血管药物）和注射 剂（钾制品、麻醉药品、肝素、硫酸镁、胰岛素等）,有1%的住院患者经历由医疗
25、管理差错造成恶性事件,用药差错防范措施,处方者（医生）,掌握最新知识动态； 处理非典型和罕见病例时，查找资料很关键,开具新处方前-评估患者的整体情况和审核目前在用药物，确定可能发生的情况、药物相互作用、ADR等,用药差错防范措施,药 师,出现调配差错的原因： 医生处方不规范 药品外包装相似（形似或音似易混） 药师主观因素-审核把关不严,JCI（国际医疗机构认证委员会）建议： 将读音和外观相似药品进行归类，建立目录 尽量确保相似药品摆放尽可能分开 高危药品的管理和摆放,调配差错是用药差错的重要环节,用药差错防范措施,核对所有用药医嘱并在用药前确认患者的身份,护 士,检查患者用药（在预期疗效、重复
26、治疗和可能的药物相互作用方面）,如果患者的单位剂量过大（如多片/粒、2瓶等） 应检查医嘱是否属实，必要时咨询医师和药师,尽量确保患者按时给药,用药差错防范监管,对用药差错严重性和可能原因进行评估 并提出预防建议,建立用药差错监测及质量持续改进项目,建立用药差错报告程序,规避医疗风险,最大限度保证患者用药安全,规避医疗风险,药品说明书和临床用药须知,疾病治疗指南,知情同意书,三、处方点评规范与实践,目的-规范医院处方点评工作，提高处方质量促进合理用药，保障医疗安全,医疗机构应建立处方点评制度,对处方实行动态监测及超常预警,登记并通报不合理处方,对不合理用药及时干预,处方点评的目的和意义,分析医疗
27、机构药品使用水平 了解用药不当所造成的危害 描述影响临床用药决策过程的因素 识别可能影响处方者和患者的因素 讨论特定的用药问题,目 的,药品调剂后的应用评价 医疗质量持续改进和药品临床应用管理的重要组成部分 解决处方质量问题，更主要是解决合理用药问题 发现存在问题，关注潜在的问题 提高临床药物治疗水平，促进合理用药,意 义,事后干预,处方点评的组织管理,责任部门：处方点评专家组（医院）-提供专业技术咨询处方点评工作小组（药学部）-具体负责处方点评工作,人员资质：处方点评专家组-医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家处方点评工作小组-(1)具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识；
28、(2)具备相应的专业技术任职资格二级以上医院：中级以上其他医院：药师以上,处方点评内容,依据：相关法律、法规、规章和技术规范,内容：评价处方书写的规范性评价药物临床使用的适宜性用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药 物相互作用、配伍禁忌等,目的：分析医疗机构药品使用水平，发现存在或潜在问题，描述影响临床用药决策、影响处方者和患者的因素制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用,处方点评相关问题,关注：用药的安全性、有效性、经济性、适当性 -不规范处方；用药不适宜处方；超常预警处方,监管难题： 处方点评无统一标准，不能有效地评价处方质量-急需建立处方质量管理的技术标准与规范规范处方点评
29、方法 药师审核处方能力限制-药学人员点评临床医生处方，制度本身存在缺陷检查存在随意性、主观性因素,处方点评的实施,处方点评-合理处方不合理处方-不规范处方用药不适宜处方超常处方,点评方法：门急诊处方：随机抽取处方，照处方点评工作表点评病区医嘱：综合点评，点评表格自定,三级以上医院：专项处方点评针对特定药物或治疗特定疾病的药物,处方点评的实施,处方点评原则-科学、公正、务实 要求：书面记录完整、准确；点评结果通报科室和当事人；不合理处方及时通知医疗管理部门和药学部。,抽样率： 门急诊处方：总处方量的1，且每月不少于100张 病区医嘱单：不少于1%，且每月点评出院病历不少于30份（按出院病历数计）
30、,处方点评结果,不规范处方,（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； （二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； （三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； （四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； （五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； （六）未使用药品规范名称开具处方的； （七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； （八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；,处方点评结果,不规范处方,（九）处方修改未签名并
31、注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； （十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； （十一）单张门急诊处方超过五种药品的； （十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的； （十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的； （十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的; （十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。,遴选的药品,重复给药,剂型或给药途径,无正当理由不首选国家
32、基本药物,联合用药,用法、用量,适应证,配伍或相互作用,用药不适宜 处方,处方点评结果,无适应证用药,开具 高价药,超说明书用药,开具2种以上药理作用相同药物,无正当理由,处方点评结果,超常处方,现阶段行政干预更有效；技术干预比行政干预更重要,超常预警与干预,对重点或突出的不合理用药问题进行公示 对医师用药情况进行分析评价，结果纳入医疗质量考核体系 监督管理、培训,无正当理由的大处方：药品品种多、随意放大剂量 如普通感冒开感冒药+解热镇痛药+抗生素+中药制剂 不遵循“临床应用指导原则”及“疾病治疗指南” 可进食或是肠道有功能的患者给予肠外营养 无正当理由用高价药 预防用药阿洛西林+奈替米星，普
33、通感冒左氧氟沙星注射液、莫西沙星注射液 无适应症用药、超适应症用药 无指征使用抗生素、肿瘤辅助治疗 与经济利益有关的处方 过多使用辅助治疗药物和非必需用药,超常预警与干预,利用信息化手段动态监控,抗菌药物、激素、肿瘤辅助治疗药物、 血液制品、中药注射剂、 单独使用的静脉营养制剂、 超说明书用药等,重点监控,超常预警与干预,门诊处方检查监控系统 住院病人用药监控系统 药品比例监控系统等,信息化手段,动态监控,审核处方-药师基本职责,参与临床用药工作 发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题 审核处方（医嘱）合理性，提出调整用药建议 发现、纠正用药失（错）误 提供药学信息服务（患者和医护人员）
34、宣讲合理用药有关知识 用药教育和用药指导，提升患者用药依从性,处方审核药师对医师处方干预的最直接体现,处方审核内容,（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定； （二）处方用药与临床诊断的相符性； （三）剂量、用法的正确性； （四）选用剂型与给药途径的合理性； （五）是否有重复给药现象； （六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌； （七）其它用药不适宜情况。,审方难点,药品超说明书用法 处方管理办法-特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名 药品与临床诊断不符 处方管理办法第六条 处方书写应当符合下列规则：（十）除特殊情况外，应当注明临床诊断 处方用药与临
35、床诊断的不相符（隐私？对症治疗如何判定？等等）,处方评价表,运用大数据原则，对同类医院进行测量，找出合理用药的中位数 了解本医疗机构合理用药水平在本地区所处的位置 卫生行政管理部门可在医院管理评价中使用处方点评的指标及结果 在一个医院可以发现某位医师是否有偏离中位数的情况,特点,对一个城市、一个医院的合理用药、处方管理、费用控制等情况实施综合评价 对医生个体处方行为进行评价,作用,处方点评工作表,医疗机构名称： 点 评 人： 填表日期：,专项处方点评,点评要点：熟悉标准治疗指南（STG）,掌握药物治疗管理策略,实现药物治疗达标的目的 目的：及时了解当前本医疗机构各类药物的应用模式，提高合理用药
36、水平,促进药物治疗管理。,专项点评,对某种疾病或某类药物使用情况的处方点评,激素 TPN 抗菌药物 其他,围手术期 肿瘤患者 超说明书用药,国家基本药物 血液制品 中药注射剂,专项处方点评,对抗菌药物专项点评 I类切口围手术期抗菌药物预防应用使用合理性调查 外科住院患者抗菌药物应用合理性调查 儿科患者抗菌药物应用合理性调查 特殊使用抗菌药物应用情况调查 碳青霉烯类抗生素专项系列调查 糖肽类抗菌药物专项系列调查 氟喹诺酮类药物专项系列调查,围手术期预防用抗菌药物评价表,药师的责任,药师 对医院合理用药承担责任； 处方质量和药物临床应用管理； 规范医师处方行为； 落实处方审核、发药、核对与用药交待等规定； 对药物临床应用进行合理性评价； 根据有关规章和技术规范建立标准；-持续改进提高医疗质量,机遇和挑战,谢 谢 !,
