1、附件 2太原市食品生产加工小作坊生产许可证申 请 书生产品种 申请人名称 （签字） 生产地址 联 系 人 联系电话 传真 申请日期 年 月 日首次申 请 延续换证 变更太原市食品药品监督管理局监制注 意 事 项1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。2. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。4. 申请生产食品品种类别及申证单元可参照 28 大类食品生产许可证审查细则的规定填写。5. 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。6. 申请人提交本申请书一式 2 份。7申请生产许可证变更时，只填写变更部分内
2、容。1、申请人陈述1、本申请人小作坊名称已经预先核准、登记注册。2、本申请人已组成治理结构。3、本申请人已获得必要的生产加工场所，周围环境符合相关规定，生产场所有权使用及乡镇、街办确认的生产场所用途合法使用证明材料。4、本申请人已拥有必要的生产设备、设施。5、本申请人已制定必要的食品安全管理制度。6、本申请人严格按照法律法规和有关国家食品安全标准生产加工食品，并对产品质量负责。本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。 申请人签名/盖章：年 月 日2、申请人基本条件和申请生产食品情况表申请人名称 （本人签字）生产许可证编号 （换证申请和变更申请时填写）生产场所地址业主或负责人 经济性质营业执照编号 组织机构代码证号申请人基本条件从业人员数 场所面积 米 2食品品种申请生产食品情况生产工艺及配方所在地乡镇（街道）意见：年 月 日（印章）县（市、区）食品药品监督部门受理申请意见：年 月 日（印章）县（市、区）食品药品监督部门发证（审查）意见：年 月 日（印章）3、申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表序号设备设施名称规格型号数量安装使用场所生产厂及国别生产日期完好状态购置或租用日期，购置资产证明或租用证明4、申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表序号 姓名 身份证号性别年龄 职务 职称文化程度、专业负责领域工序
