1、心功能不全的诊断与治疗思路,The diagnosis and treatment of cardiac insufficiency,心衰的定义（ Heart Failure ）,心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心脏充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血或外周水肿）。心力衰竭为各种心脏疾病的严重和终末阶段，是当今重要的心血管疾病之一。,心衰的主要病因及危险因素,主要病因缺血性心脏病(冠心病)非缺血性心脏疾病 (高血压、心脏瓣膜病)心力衰竭的危险因素冠心病病史高血病 基因易感性糖尿病瓣膜病甲状腺疾病高脂血症睡眠呼吸暂停
2、肥胖不良生活方式老龄病毒感染其他,Chang, 2007; DeMartinis et al, 2003; Hunt et al, 2005,中国心血管病报告2012,我国心力衰竭现患不容乐观,北京301医院对1993-2007年因CHF住院的6949例患者进行病因分析，依次为CAD、高血压、心脏瓣膜病和糖尿病。我国42家不同医院10714例心衰住院病例回顾性调查，主要死亡原因为左心功能衰竭59%，心律失常13%，猝死13%。,中国35-74岁的人群中，现患有400万患者慢性心衰发病率为0.9%CHF患者住院30d死亡率5.4%,心力衰竭在美国的发病情况,500万-2001年1000万-203
3、7年每年新增55万心衰患者5059岁人群发病率1%; 超过80岁发病率10%,1Adapted from Gilbert E. Rev Cardiovasc Med. 2002;3:S42-S47. 2American Heart Association. 2004 Heart and Stroke Statistical Update. 2003. 3Ho KKL et al. J Am Coll Cardiol. 1993;22:6A-13A. 4Rich M. J Am Geriatric Soc. 1997;45:968-974.,3.5,5,10,0,2,4,6,8,10,12,19
4、91,2001,2037,HF Patients in US(millions),Heart Failure Epidemic,Growing problem Prevalence - 5.1 million (NHANES 2007-2010)670,000 new cases per yearOver 56,000 deaths per year Cost - 32 billion (2013 estimate)Leading reason for admission among patients 65 years oldOver 1 million discharges in 2010,
5、AHA Heart Disease and Stroke Statistics 2013 Circ 2013;127:e6-e245,死亡率：与肿瘤相仿出现症状后。 1年死亡率43% 5年死亡率75% 同龄4-8倍住院费为肿瘤2倍,极高的死亡率，沉重的社会负担,心衰死亡常见原因：功能衰竭 59%心律失常 13%心源性猝死 13%心衰猝死的原因： 恶性室性心律失常 急性心肌梗死 肺栓塞 心脏破裂,死亡常见原因,Part I: Pathophysiology of Heart Failure,1 Adapted from Cohn JN. N Engl J Med. 1996;335:490498
6、.2 He J, Ogden LG, Bazzano LA, et al. Risk Factors for Congestive Heart Failure in US Men and women: NHANES I epidemiologic follow-up study. Arch Intern Med 2001, 161: 996-1002.,病理重构,左室收缩功能,死亡,症状:气促乏力水肿,慢性心力衰竭,神经内分泌系统激活内皮功能障碍心肌毒性血管收缩水钠潴留,心律失常,心泵衰竭,左心室心肌受损,心力衰竭的病理生理过程,冠心病心肌病瓣膜病其他（感染、毒物、药物）,内皮功能障碍,心衰的
7、分类依据LVEF,慢性心衰发生发展的各阶段重在预防,老年心力衰竭的特点,病理生理特点：心排出量较成年人减少更为明显 正常老年人1720L/min 正常成年人2530L/min较容易发生低氧血症 呼吸功能减退，肺淤血、通气血流比例失调对负荷的心率反应低下，心衰时心律可不增快,老年心力衰竭的特点,多病因共存两种或以上心脏病共存的检出率65%合并1种非心脏疾病占90%，四种以上占55%（高血压、糖尿病等、慢阻肺）心衰既可能是病因，也可能是诱因这些因素相互作用加速心衰的发展，病程更加复杂。,老年心力衰竭的特点,症状不典型可无典型表现中度心衰尚可无症状一旦诱发可致命常见非特异症状 频发无力 慢性咳嗽 大
8、汗淋漓 胃肠道症状 精神症状 夜间增多，白天尿少,老年心力衰竭的特点,体征隐匿心浊音界缩小心尖搏动移位心率不快或心动过缓髋部水肿,老年心力衰竭的特点,并发症多肾功能不全心律失常水电解质及酸碱平衡紊乱,Part II:Assessing Heart Failure,心衰患者需要完善的检查,判断心脏病的性质及程度判断心衰的程度判断液体潴留及其严重程度其他生理功能评价 有无并发症及其严重程度 临床评估是治疗的前提和基础，贯穿于心衰的诊断、治疗、预后评价。,慢性心衰患者的临床评估,心衰治疗评估,治疗效果的评估 NYHA心功能 6分钟步行 超声心动图 BNP/NT-proBNP 生活质量,疾病进展的评估
9、 症状、治疗改变 再住院、死亡预后的评定 LVEF、肾功能 低钠、低血压 BNP/NT-proBNP,Part III: Current Management of Heart Failure,改善症状，防止和延缓心室重构，减少住院改善预后和死亡率改善患者症状，提高生活治疗，降低再住院率节约医疗资源，减轻医疗负担,慢性心力衰竭管理目标,慢性心力衰竭管理的环节,社区预防管理,家庭护理,专科门诊,住院治疗,慢性心力衰竭管理内容,住院规范治疗,遵循指南 制定规范个体化治疗方案处理危重症，挽救生命,专科门诊,规范用药指导健康教育社区培训双向转诊,社区预防管理,个人档案建立随诊指导康复指导健康教育双向转
10、诊,家庭护理及自我管理,家庭基础护理自我教育（疾病认识，服药必要性）自行监测血压、血糖、体重指导下适量运动,慢性心力衰竭的治疗内容,（MRA）,慢性HF-REF（NYHA -IV级）处理流程,一、改善预后的三种药物“金三角” （类)1、ACEI/ARB（I类，A级）2、-受体阻滞剂（I类，A/B级）3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级）二、改善症状的药物1、利尿剂（I类，C级）2、地高辛(a/b类，B级)3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级)4、其他药物，如血管扩张剂,心衰常用药物,HF-REF的药物治疗,降低SCD,适应证1.所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌证 (类，A
11、级)。2.阶段A，即心衰高发危险人群,应该考虑用ACEI来预防心衰（a类，A级） 3.不能耐受ACEI的患者使用ARB (类，A级),HF-REF的药物治疗 ACEI/ARB,ACE Inhibitors,Reduce the number of sacks on the wagon减少货车上的麻袋数,禁忌证：曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠慎用：双侧肾动脉狭窄、血肌酐 3mg/dl 、k5.5mmol/L 、收缩压90mmHg 、左室流出道梗阻应用方法：从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量对ACEI/ARB的种类没有特殊要求,31,HF-REF的药物治疗 ACEI/ARB,适应证
12、所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用 除非有禁忌证或不能耐受。 (类，A级)禁忌证 伴度及以上房室传导阻滞患者禁用,32,HF-REF的药物治疗 受体阻断剂,-Blockers,Limit the donkeys speed, thus saving energy,受体阻断剂（I类、A级）,分类1、高心脏选择性 metoprolol bisoprolol atenolol 2、非心脏选择性 propranolol sotalol 3、兼有及受体阻滞carvedilol labetalol,如何选用1、使用亲脂性、心脏选择性或无ISA2、类型：比索洛尔、卡维地洛 美托洛尔3、原则：小剂量开始，逐
13、渐增加达最大耐受量,适应证（从III/IV及扩大到II级心功能）所有EF35%, 已用ACEI/ARB和受体阻滞剂，仍持续有症状(NYHA -级) （I类，A级）。AMI后、LVEF 40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用（I类，B级）。,35,HF-REF的治疗新进展醛固酮受体拮抗剂,禁忌证 血钾5.0 mmol/L 肌酐2.5 mg/dL或eGFR 30 mL/min/1.73 m2)应用方法 小剂量开始,逐渐加量 依普利酮 12.5-25mg q.d或螺内酯10-20mg q.d,36,HF-REF的药物治疗醛固酮受体拮抗剂,适应证 有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均
14、应给予利尿剂（I类，C级） 应用方法 从小剂量开始，体重每日减轻0.51.0kg为宜， 病情控制后以最小有效剂量长期维持 每日体重的变化是最可靠的监测指标,37,HF-REF的药物治疗利尿剂,HF-REF的药物治疗利尿剂,首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损噻嗪类适用于有轻度液体潴留、伴有高血压袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应：水电解质紊乱保钾利尿剂,新型利尿剂托伐普坦,作用机制血管加压素V2受体拮抗剂特点：排水不排钠适应症常规利尿剂抵抗低钠血症患者顽固性水肿有肾功能损害倾向,Digitalis Compounds,Like the carrot placed in
15、front of the donkey,适应证（a类，B级）已用利尿剂、ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍持续有症状LVEF45%伴有快速心室率的房颤患者尤为适合应用方法0.1250.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半已应用不宜轻易停用。NYHA级不应用,41,HF-REF的药物治疗地高辛,慢性心力衰竭的治疗新进展-伊伐布雷定,If 电流是在超级化过程中被缓慢激活的内向钠、钾离子流, 它决定着舒张期去极化曲线趋向于阈电位的斜率, 控制着连续动作电位的间隔 。伊伐布雷定以剂量依赖性方式抑制If 电流，降低窦房结节律, 由此减慢心率 。,42,特异性心脏起搏电流( If
16、 )抑制剂,IK、If、ICaL、ICaT,窦房结受体抑制剂-伊伐布雷定的应用指征,窦性心律的HF-REF患者在使用了ACEI（或ARB）、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量心率仍然 70 次/ 分持续有症状（NYHA -级）可加用伊伐布雷定（IIa类，B级）,主要由心室合成随心室容量及压力负荷增加而分泌增加。药理作用主要作用扩张静脉和动脉(包括冠状动脉)，从而降低前后负荷其它作用：促进钠排泄和利尿作用，抑制RAAS和交感神经系统,44,血管扩张剂萘西立肽(重组人BNP、a类，B级）,新活素 (重组人脑利钠肽 rhBNP),采用DNA基因重组技术、大肠杆菌为生产菌种制
17、成32个氨基酸、分子量：3464 Da与内源性脑利钠肽具有相同的氨基酸排序、空间结构和生物活性，因此具有相同的作用机制。,慢性HF-REF治疗流程非药物治疗部分,Cardiac Resynchronization Therapy (CRT),Symptomatic heart failure despite OPTWide QRS complex LV dysfunction EF 35%NYHA Class III/IV,Cardiac Resynchronization Therapy,Increase the donkeys (heart) efficiency,HF-REF治疗新进展C
18、RT的适应证,LVEF35% +(NYHA -a),LBBB且QRS150ms（I，A）。LBBB且150msQRS130ms（a，B）。非LBBB但QRS150ms（a，A）常规起搏指针，预计心室起搏40%（a，C),LVEF35%+NYHA II级,LBBB且QRS150ms（I，A）。LBBB且150msQRS130ms（a，B）。,49,LVEF35%+房颤, 需尽可能保证双室起搏（IIa），如达不到90%以上的双室起搏，可以考虑消融房室结。,扩大到II级+严格的限定,Implanted Cardioverter Defibrillator (ICD),ICD prevents SCD
19、CRT improves Quality of Life and NYHAHeart Failure patients should be managed on optimal background therapy,植入式心脏转复除颤器（ICD）,适应证：二级预防：曾有心脏停搏、心室颤动，或室性心动过速伴血流动力学不稳定 (类，A级)。一级预防：缺血性心脏病：MI后至少40天，LVEF35% NYHA 或级（类，A级）非缺血性心肌病：LVEF35%， NYHA 或级（类，B级）,51,Assist Devices: Bridge to Transplant,慢性心力衰竭管理内容 之社区预防管理
20、,社区患者档案建立 健康教育 （3）双向转诊,1建立登记制度 建立健康档案并进行登记，以便观察、治疗和随访（随访表见附录）2建立随访制度（1）心衰患者的治疗方案确定后，应进行长期随访。（2) 患者出院后，低危险组患者应1-2月随访一次；中、高危险组患者无论是否进行介入治疗，都应至少1个月随访一次。（3）与患者预约下次复诊时间,3 加强病人教育：包括对复杂治疗的教育和生活方式改变的教育。 场所： 医 院，门诊，家庭等。 步骤：1 评价患者的知识，认知水平。 2 确定须教授的内容及可能出现的学习障碍。 3 制定教育计划及最有效措施。 4 规划如何进行强化教育。,(1) 有益心脏的饮食。轻，中度HF
21、：限钠水平34克/天。 重度HF：限钠2克/天。每天入液量1.5L/D。(2) 戒烟：催眠，针灸疗法，尼古丁替代等。(3) 控制体重及适当的体育锻炼。(4) 规划的体育锻炼对无症状的患者控制体重非常重要。晚期HF患者 如心功能34级者，运动耐量是重要限制，但也鼓励进行力所能及的平地走路。(5) 酒精控制：过量饮酒可降低心机收缩力和致心律失常。(6) 注意防寒保暖生活规律。(7) 控制血脂，血糖(8) 康复锻炼，包括身体康复及心理康复。(9) 预防感染：感染是病情加重的主要诱因，应高度重视，注意预防感冒，及时就诊。,4 实施病人自我管理,未来发展方向,理想的CHF教育管理小组： 1位心血管专家
22、几位心血管专科工作经验的专科护士 2位物理治疗师 1位营养师、心理咨询师和社会工作者我国在这方面需要做的工作还很多建立一套全新的、适合我国国情的CHF教育管理体系 将有助于加强对患者病情和治疗状况的监控 进一步改善患者长期预后,SUMMARY,HF is a progressive diseaseNeed to monitor progressionCan use simple clinical markers to assess prognosisWhen poor 1- yr outcome, time to consider advanced therapiesTiming of referral is key dont wait till too sickEarly is better get to know patient,
