1、麻醉学专业,1,目的和要求,掌握局麻药常用剂量及常见小手术局麻技术。 熟悉麻醉前一般准备和麻醉前用药。 熟悉麻醉意外和麻醉并发症的防治和处理要领。 掌握局麻药毒性反应的症状、预防和正确处理。 熟悉常用神经阻滞的实施原则。 熟悉椎管内麻醉的实施原则及并发症的防治。 了解麻醉的概念和临床任务。 了解麻醉前准备的必要性和麻醉中观察病人的重要性。根据病情和手术要求了解麻醉选择和处理原则。 了解常用全麻药的临床药理、全身麻醉的常用方法，气管内麻醉术和肌松药的应用。 了解椎管内麻醉的并发症。 了解现代麻醉的进展及新麻醉剂。,麻醉学专业,2,麻醉,第一节 绪 论 第二节 麻醉前准备和麻醉前用药 第三节 全身
2、麻醉 第四节 局部麻醉 第五节 椎管内麻醉 第六节 麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理,麻醉学专业,3,第一节 绪论, Anesthesia:,nis i:zi 概念：用药物或非药物的方法使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以达到无痛的目的，称为麻醉。 麻醉的目的：是消除手术疼痛，保障病人安全，并为手术创造条件。 anesthesiology 麻醉学,麻醉学专业,4,绪论,古代：针刺 ；用鸦片、酒精、放血等方法使 病人 神志消失。 华佗 使用麻沸散。 现代麻醉学：1846年Morton 乙醚(ether)麻醉 安全 有效1884年Koller 用cocaine 眼手术表麻,麻醉学专业,5,
3、麻醉学专业,6,现代麻醉的临床任务,临床麻醉：以解除手术疼痛为主；维持和调控病人的生理功能； 术前病情的评估，人工气道建立 急救与复苏 器官功能的监测 急慢性疼痛治疗实践和理论的结合构成现代麻醉学！,麻醉学专业,7,麻醉分类,麻醉学专业,8,第二节 麻醉前准备和麻醉前用药,一. 麻醉前病情评估：,阅读病历，探视病人，体检病人， 掌握病情，决定麻醉前用药。 评估病情根据ASA(美国麻醉医师协会： American Society of Anesthesiologists) 病情分级,麻醉学专业,9,ASA病情分级和围术期死亡率（重点）,急诊:E,麻醉学专业,10,美国麻醉医师协会（ASA）将病情
4、分为5 级， 级病人对麻醉和手术的耐受性良好，风险性较小。 级病人的器官功能虽在代偿范围内，但对麻醉和手术的耐受能力减弱，风险性较大，如术前准备充分，尚能耐受麻醉。 级病人因器官功能代偿不全，麻醉和手术的风险性很大，即使术前准备充分，围术期死亡率仍很高。 V 级为濒死病人，麻醉、手术异常危险，不宜行择期手术。 围术期的死亡率与ASA 分级关系密切。大多数循环骤停病例发生在III-IV 级病人，其成活率为48%；发生于I-II 级者约占循环骤停总数的25%，成活率为70%。,麻醉学专业,11,麻醉前准备与麻醉手术安全性的关系 纠正或改善病理生理状态如高血压病人麻醉前抗高血压药物使用情况；急诊胃饱
5、满病人麻醉前处理的必要性及麻醉技术选择原则。纠正营养不良（ 白蛋白30g/L)； 贫血（Hb80g/L) ; 低血容量 ; 心衰; 高血压（180/100mmHg); 高血糖 (8.3mmol/L,尿糖小于+ +); 肺部感染（停止吸烟至少两周）,麻醉前准备重要性,麻醉学专业,12,二. 麻醉前准备事项（重点）,精神状态的准备 胃肠道的准备 术前禁食：成人8-12hr，小儿（奶）4-8hr； 术前禁饮：成人 4hr，小儿23hr。 麻醉设备、用具及药品的准备 知情同意书,麻醉学专业,13,三. 麻醉前用药 premedication,（一）目的（重点） 消除病人紧张、焦虑及恐惧的情绪。提高痛阈
6、，增强止痛效果。抑制呼吸道腺体分泌，预防误吸。消除因手术或麻醉引起的不良反射。,麻醉学专业,14,三. 麻醉前用药 premedication,二）药物选择 全麻以镇静药和抗胆碱药为主 其他麻醉 麻醉前用药时间：麻醉前3060分钟肌肉注射。或手术前晚口服催眠药或安定镇静药。,麻醉学专业,15,注意事项,一般情况差、年老、体弱、恶病质、休克和甲状腺功能低下者，吗啡类及巴比妥类药剂量应酌减。 颅脑外伤、颅内压升高、产妇、急性呼吸道梗阻、严重肺部感染、肺气肿、支哮不宜用镇痛药。 甲亢、高热、心动过速、严重脱水者应不用或少用抗胆碱药，必须用者可选用东莨菪碱。,麻醉学专业,16,三. 麻醉前用药 pre
7、medication,三）常用药物 安定镇静药：安定镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥；预防局麻药的毒性反应。 安定(口服2.5-5mg)、咪达唑仑(肌注0.04-0.08mg/kg)。 催眠药：镇静、催眠、抗惊厥；苯巴比妥(肌注0.1-0.2g)。 镇痛药：镇静、镇痛、减轻内脏牵拉反射。常用哌替啶(肌注1mg/kg)和吗啡(肌注0.1mg/kg)。 抗胆碱药：抑制腺体分泌，解除平滑肌痉挛，消除迷走反射。阿托品(肌注0.01-0.02mg/kg)和东莨菪碱(肌注0.2-0.6mg),麻醉学专业,17,复习思考题,1.试述麻醉前准备和麻醉前用药的目的、意义和基本要求。 2.麻醉前禁食禁饮的重要性及时限要
8、求。 3.常用麻醉前用药有哪些种类，举出各自的代表性药物。 4.高血压病人麻醉前准备应注意哪些问题？,麻醉学专业,18,第三节 全身麻醉 General Anesthesia,概念：麻醉药经呼吸道或静脉、肌肉注射进入体内，产生CNS的抑制，临床表现为可逆神志消失，全身痛觉丧失，遗忘，可有反射抑制和肌肉松驰。 临床上常用吸入麻醉、静脉麻醉和复合麻醉。,麻醉学专业,19,（一）吸入麻醉药 Inhalation Anesthetics,麻醉药经呼吸道吸入进入血循环，作用于CNS而产生麻醉作用者，称为。强度以MAC来衡量，MAC越小麻醉效能越强。 MAC：指挥发性麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，
9、能使50%的病人对手术刺激不发生摇头、四肢运动等反应的最低肺泡浓度。（重点） 常用吸入麻醉药：N2O105%，Enf1.7，Iso1.15，Sev2.0，De 6.0,麻醉学专业,20,2019/10/20,麻醉学专业,吸入麻醉药,麻醉学专业,21,2019/10/20,麻醉学专业,表7-3 吸入麻醉药的理化性质 药物 分子量 油/气 血/气 代谢率（%） MAC（%） 乙醚 74 65 12 2.13.6 1.9 笑气 44 1.4 0.47 0.004 105 氟烷 197 224 2.4 1520 0.75 恩氟烷 184 98 1.9 25 1.7 异氟烷 184 98 1.4 0.2
10、 1.15 七氟烷 200 53.4 0.65 23 2.0 地氟烷 168 18.7 0.42 0.02 6.0,麻醉学专业,22,可控性与血/气分配系数呈反比关系：系数越低，平衡越快，吸入和洗脱越快，诱导起效和苏醒越快。 强度与油/气分配系数呈正比关系：脂溶性越高，麻醉强度越大，因为大脑为磷脂。 代谢率越低，毒性越低。,重点,麻醉学专业,23,肺泡通气量的大小 吸入麻醉药物的浓度 心排血量（CO） 血/气分配系数 肺泡和静脉血中的浓度差,影响肺泡药物浓度的因素（重点）,麻醉学专业,24,特点,笑气(nitrous oxide)：在麻醉恢复期可能发生弥散性低氧，可使体内封闭腔内压升高如中耳肠
11、腔等，肠梗阻者不用。不常用。手术停止前至少15分钟停止笑气吸入，并以纯氧通气510分钟。 安氟醚(enflurane)：增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，可使眼压降低，有癫痫病史慎用。常用 异氟醚(isoflurane)：不增加心肌对外源性儿茶酚胺的敏感性，外周血管扩张，可用于控制性降压，对心肝肾影响小。常用 七氟烷(sevoflurane)：诱导和苏醒迅速。呛咳和屏气的发生力很低，昂贵。,麻醉学专业,25,（二）静脉麻醉药 Intravenous Anesthetics,经静脉注射进入体内，通过血液循环作用于CNS而产生全麻作用。 常用药：硫喷妥钠、氯胺酮、异丙酚、依托咪酯和羟丁酸钠等。 硫喷妥钠
12、，用于抗惊厥2.5%12mg/kg,麻醉学专业,26,（二）静脉麻醉药 Intravenous Anesthetics,氯胺酮(ketamine)： 浅镇静，遗忘，病人僵直状 镇痛显著 呼吸抑制（用量大而快时） 幻觉，恶梦，精神症状 依托咪酯(etomidate): 短效催眠药，无镇痛作用 对循环抑制弱，用于全麻诱导 普鲁泊福(propofol)： 镇静催眠，有轻微镇痛作用 循环呼吸抑制 有欣快感（快乐牛奶） 苏醒迅速，作用时间310分钟，用于门诊手术的麻醉具有较大优越性,麻醉学专业,27,静脉泵维持麻醉,麻醉学专业,28,（三）肌肉松弛药 Muscle Relaxants,去极化肌松药:不能
13、被胆碱酯酶抑制药拮抗琥珀胆碱(scoline)：心动过缓，血钾升高，眼压、颅内压和胃内压升高，肌痛。 非去极化肌松药:能被胆碱酯酶抑制药拮抗筒箭毒碱,麻醉学专业,29,麻醉学专业,30,注意事项,（1）必须气管内插管，辅助或控 制呼吸。 （2）无镇静、镇痛作用，不能单独应用。 （3）体温降低延长肌松药作用时间。吸入麻醉药、某些抗生素增强非去极化肌松药作用。 （4）哮喘、过敏体质慎用有组胺释放的肌松药。 （5）合并有神经-肌接头疾病如重症肌无力，禁忌用非去极化肌松药。,麻醉学专业,31,（四）麻醉性镇痛药,哌替啶、吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼。 芬太尼：镇痛作用为吗啡的75125倍，持续30
14、分钟。 瑞芬太尼：超短效镇痛药，作用时间510分钟，主要用于全身麻醉维持。 舒芬太尼：镇痛作用是芬太尼510倍，作用时间是2倍。,麻醉学专业,32,吸入麻醉药维持麻醉,麻醉学专业,33,三、气管内插管术 (endotracheal intubation),概念：是将特制的气管导管，经口腔或鼻腔插入到病人的气管内。 目的：麻醉期间保持病人的呼吸道通畅，防止异物进入呼吸道，及时吸出气管内分泌物或血液 进行有效的人工或机械通气，防止病人缺氧 和二氧化碳积蓄 便于吸入全身麻醉药的应用 经口腔明视插管 经鼻腔盲探插管,麻醉学专业,34,气管导管,麻醉学专业,35,麻醉学专业,36,麻醉学专业,37,麻醉
15、学专业,38,麻醉学专业,39,麻醉学专业,40,图 托下颌方法,麻醉学专业,41,经口腔明视气管插管,麻醉学专业,42,麻醉学专业,43,经鼻腔明视插管,麻醉学专业,44,麻醉学专业,45,判断导管是否在气管内(掌握),眼见导管过声门呼气末CO2监测（PEtCO2 ）梯监测见CO2梯形图线听诊双肺可听到清晰的肺泡呼吸音压迫呼吸囊时，胸廓起伏，胃不胀，呼吸囊阻力小压迫胸壁时，导管口有气体喷出呼气时导管内可见白雾,麻醉学专业,46,气管内插管的并发症（重点）,牙齿损伤或脱落，口腔、咽喉部和鼻腔的粘膜损伤出血。颞下颌关节脱位。浅麻醉下行气管内插管可引起剧烈呛咳、憋气、喉头及支气管痉挛，心率增快及血
16、压剧烈波动而导致心肌缺血。严重的迷走神经反射可导致心律失常、心动过缓甚至心跳骤停。预防：适当加深麻醉，插管前行喉头和气管内表面麻醉，应用麻醉性镇痛药或短效降压药等。 导管内径过小，可使呼吸阻力增加；导管内径过大，质地过硬易损伤呼吸道粘膜，甚至引起急性喉头水肿，或慢性肉芽肿。导管过软容易变形、受压、扭折而引起呼吸道梗阻。 导管插入太深：引起通气不足、缺氧、术后肺不张。导管插入太浅：意外脱出。,麻醉学专业,47,四、全身麻醉的实施, 诱导：清醒到神志消失，分为吸入诱导法及静脉诱导法 维持：1、吸入麻醉药维持2、静脉麻醉药维持3、复合全身麻醉：全 静脉麻醉 静吸复合麻醉 深度判断 乙醚麻醉的分期 复
17、合麻醉深度的判断,麻醉学专业,48,麻醉诱导开始第一期（镇痛期）意识消失第二期（兴奋期） 规律呼吸第三期（手术麻醉期）呼吸麻痹 第四期（延髓麻痹期）呼吸、心跳停止,乙醚麻醉的分期：,麻醉学专业,49,其中第三期（手术麻醉期）又分为4级：规律呼吸第1级眼球运动停止第2级 肋间肌开始麻痹 第3级肋间肌完全麻痹 第4级 膈肌麻痹。 一般手术常维持在第1、2级。,麻醉学专业,50,临床麻醉深度判断标准,麻醉学专业,51,五、全身麻醉的并发症及处理,（一）反流与误吸 （二）呼吸道梗阻(airway obstruction) （三）通气量不足 (hypoventilation) （四）低氧血症 (hypo
18、xemia) （五）低血压（hypotension） （六）高血压（hypertension） （七） 心律失常 （八）高热、抽搐和惊厥,麻醉学专业,52,全麻诱导时因病人的意识消失，咽喉反射消失，一旦有反流物即可发生误吸。全麻后病人没有完全清醒时，咽喉咳嗽反射未恢复，也易发生胃内容物的反流与误吸。无论误吸物是固体或胃液，都可引起急性呼吸道梗阻，甚至肺损伤。 处理原则：严格禁饮、禁食，减少胃内容物。饱胃病人需要插管时，应在诱导前用粗大的胃管清洗或吸引以排空胃，并选择清醒插管。,（一）呕吐、反流与误吸,麻醉学专业,53,Mendelsohn综合征低PH2.5的胃液进入下呼吸道，可引起化学性肺炎。
19、典型症状为支气管痉挛、哮喘、咳嗽、紫绀。,麻醉学专业,54,全麻诱导时因病人的意识消失，咽喉反射消失，一旦有反流物即可发生误吸。全麻后病人没有完全清醒时，咽喉咳嗽反射未恢复，也易发生胃内容物的反流与误吸。无论误吸物是固体或胃液，都可引起急性呼吸道梗阻，甚至肺损伤。 处理原则：严格禁饮、禁食，减少胃内容物。饱胃病人需要插管时，应在诱导前用粗大的胃管清洗或吸引以排空胃，并选择清醒插管。,（一）呕吐、反流与误吸,麻醉学专业,55,(二)呼吸道梗阻,以声门为界分上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻或两者兼而有之。 上呼吸道梗阻1. 机械性梗阻：如舌后坠、分泌物或异物等阻塞口腔、咽喉。处理：托起下颌或置入口咽通气
20、道；清除分泌物、异物；转动面部置于呼吸最通畅的头颈部位；麻醉病人未醒前不宜垫枕，以免发生舌后坠。 2. 功能性梗阻：喉痉挛。处理：加深麻醉以抑制咽喉部的迷走反射，或减浅麻醉消除喉部兴奋反常的现象；加压给氧；紧急情况下，环甲膜穿刺，冲入高压氧气，或静注琥珀胆碱解痉后控制呼吸。,麻醉学专业,56,下呼吸道梗阻 机械性梗阻：主要是误吸所造成。处理原则：重在预防，一旦发现，立即气管插管，并尽力吸出异物。 功能性梗阻：支气管痉挛。处理原则：去除病因，并用支气管解痉药如氨茶碱、沙丁胺醇等。,麻醉学专业,57,麻醉期间主要表现为CO2潴留，恢复期可合并低氧血症。麻醉性镇痛药、麻醉药、颅脑损伤、肌松药残余、术
21、后疼痛等可引起。 处理：去除病因，给以相应的拮抗药,（三）通气量不足,麻醉学专业,58,吸空气时，SpO290%，PaO260mmHg，或吸纯氧时PaO290mmHg，即可诊断为低氧血症。 处理原则：找出并消除病因，给氧，严重者机械通气；肺水肿者强心、利尿、扩血管治疗。,（四）低氧血症,麻醉学专业,59,(五)低血压,LBp：指麻醉期间SBp基础值的30，或绝对值80mmHg。 常见原因及处理：麻醉过深：减浅麻醉；血容量不足：补充血容量；神经反射：停止手术，局部神经封闭，或阿托品与升压药；严重缺氧和酸血症；手术操作的影响。,麻醉学专业,60,HBp：指麻醉期间SBp基础值的30，或DBp100
22、mmHg。 常见原因及处理：浅麻醉，镇痛不全，手术操作刺激：加深麻醉，完善镇痛； CO2蓄积：过度通气；原有HBp者，给降压。,（六）高血压,麻醉学专业,61,窦速：麻醉过浅 加深麻醉； 贫血、低血容量、缺氧病因治疗。 窦缓见于手术操作所致的眼心、胆心反射，严重者心搏骤停，应立即停止操作，并给阿托品。 房早多与并存的心肺疾病有关，频发房早应给西地兰治疗。 室早的原因很多，若为高危室早，多示心肌缺血，应积极治疗，用利多卡因。,（七）心律失常,麻醉学专业,62,(八)高热、抽搐和惊厥,常见于小儿，应注意监测，一旦发现体温升高，立即物理降温，特别是头部降温以防发生脑水肿。 恶性高热表现为持续肌肉收缩
23、，PaCO2 迅速升高，体温急剧上升（1/5min), 可超过 42，死亡率很高，应提高警惕。琥珀胆碱和氟烷最容易诱发恶性高热。欧美国家的发病率稍高，而国人极其罕见。,麻醉学专业,63,复习思考题,1.试述乙醚吸入麻醉分期与麻醉深度的关系。 2.氯胺酮的药理作用部位及麻醉特征。 3.MAC的定义及其临床意义。,麻醉学专业,64,(九)苏醒延迟,指全麻停止后超过2hr意识仍不恢复。 常见原因及处理：1. 麻醉药绝对或相对逾量，维持呼吸循环稳定，可逐渐恢复；2. 麻醉中缺氧，糖代谢紊乱，水电解质紊乱，脑病，尿毒症等，应明确诊断，对症治疗。,麻醉学专业,65,复习思考题,1.分别叙述去极化和非去极化
24、肌松药的作用部位与作用特点。 2. 什么是辅助呼吸和控制呼吸？ 3. 经口明视气管内插管术的操作要点。 4. 完善的麻醉机由哪些部分组成。,麻醉学专业,66,第四节 局部麻醉 Local Anesthesia,概念：用局部麻醉药（local anaesthetics） 暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使这些 神经所支配的区域产生麻醉作用，称为局部 麻醉（Local anesthesia），简称局麻。 特点：1、简便易行，安全有效，能保持病人清醒，对生理功能干扰小，并发症少。 2、局麻药阻滞是暂时和可逆的。,麻醉学专业,67,一、局麻药的药理 （一）化学结构和分类普鲁卡因 丁卡因酯类芳香族环 （
25、中间键） 胺基团酰胺类利多卡因 布比卡因 罗哌卡因,麻醉学专业,68,理化性质和麻醉效能,1、离解常数（pKa）：离解常数影响了药物起效时间和弥散性。由于局麻药液中非离子部分具有亲脂性，离解常数愈小，非离子部分愈大，易于透过组织，不同局麻药有自己固定的离解常数。,麻醉学专业,69,2、脂溶性：神经膜含有丰富的脂质和蛋白质，因此局麻药的脂溶性可作为衡量和神经亲和力的尺度。脂溶性愈高，局麻药的麻醉效能越强。布比卡因、丁卡因和罗哌卡因利多卡因普鲁卡因。,麻醉学专业,70,3、蛋白结合率 ：与作用时间有密切关系，结合率愈高，作用时间愈长。这就是低蛋白血症病人易发生局麻药中毒的原因。作用时间：布比卡因罗
26、哌卡因丁卡因利多卡因普鲁卡因,常用局部麻醉药的浓度及剂量,麻醉学专业,73,常用局麻药作用特点,麻醉学专业,74,局麻药的不良反应,逾量毒性反应毒性反应高敏反应(hypersusceptibility)过敏反应,麻醉学专业,75,局麻药中毒原因,一次用量绝对或相对过大 误入血管 作用部位血供丰富 年老、体弱等 高敏反应,麻醉学专业,76,局麻药的不良反应,1. 毒性反应 单位时间内血液中局麻药浓度超过机体的耐受力而引起的中毒症状，多表现为CNS及心血管系统的抑制。由于CNS的下行抑制系统神经元较兴奋系统神经元更容易被抑制，因此出现兴奋现象。早期Bp、HR是CNS兴奋的结果。当剂量继续加大时则发
27、生全面抑制。,麻醉学专业,77,局麻药中毒表现,轻度：常见嗜睡、眩晕、多语、惊恐不安、定向障碍、寒战、HR等；如及时停药，症状短时间内可自行消失。 重度：若不及时停药，可出现头痛、恶心、呕吐、面部及四肢肌震颤，迅速发生抽搐、惊厥、呼吸抑制、Bp、呼吸困难、缺氧，继而心肌抑制，BP、HR，呼吸循环衰竭致死。,麻醉学专业,78,预防,应用术前药，如安定类及巴比妥类； 控制用药量，采取最低有效浓度及最小有效剂量。 药物不能注入血管内，如无禁忌，药液内应加少量肾上腺素； 病情危重、肝肾功能不良及老年病人要减少用药量。,麻醉学专业,79,处理,立即停用局麻药，吸入氧气 轻度中毒反应可给安定或咪达唑仑0.
28、1mg/kg 已经发生抽搐或惊厥，主张给硫喷妥钠1-2mg/kg或琥珀胆碱1mg/kg静注，气管插管； 支持呼吸和循环功能，如人工呼吸、给氧和使用升压药，如麻黄素、间羟胺等，心率慢用阿托品； 心跳呼吸骤停，立即CPR。,麻醉学专业,80,2.过敏反应 少数病人用少量局麻药后出现局部或全身的过敏反应，如荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、休克、血管神经性水肿。酯类较酰胺类多见。处理：立即停药，并给糖皮质激素和抗过敏药治疗。保持呼吸道通畅，吸氧。补充血容量，选用血管加压药。,麻醉学专业,81,一、表面麻醉surface anesthesia 将穿透力强的局麻药施于粘膜表面，使其穿透粘膜阻滞粘膜下神经末梢
29、，称为。 用于眼、鼻、口腔、咽喉、气管、尿道等处的浅表手术或检查。方法有点滴、涂敷、喷雾、灌注等。常用丁卡因和利多卡因,麻醉学专业,82,局部浸润麻醉将局麻药注射于手术区的组织内，阻滞神经末梢。,0.5%Procaine 0.25%Lidocaine,注意事项,注入组织中的药液要低浓度，大容积，并加大压力推药使呈张力性浸润，以便麻醉药与神经末梢充分接触，增强麻醉效果。 每次注药前都要回抽，避免误入血管。 实质脏器和脑组织无痛觉，不用注药。 药液中含肾上腺浓度1：2040万。,麻醉学专业,83,麻醉学专业,84,三、区域阻滞在手术切口的四周及底部将局麻药液注入，以阻断切口四周的神经纤维，称为。
30、适用于一些肿块切除和活检。其优点是避免刺入病变组织。用药同局部浸润麻醉。,麻醉学专业,85,四、神经阻滞nerve block 在神经干（丛或节）周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使受它支配的区域产生麻醉作用，称神经阻滞麻醉。 优点：用少量药可产生较广泛的无痛区，效果好而安全。但操作者必须熟悉局部解剖，避免刺伤神经、血管和脏器。常用臂丛阻滞，颈丛阻滞等。药物 Brachial plexus block,麻醉学专业,86,臂丛神经阻滞,臂丛支配上肢，由C58和T1脊神经的前支组成 臂丛阻滞途径：肌间沟径路 锁骨上径路腋径路,麻醉学专业,87,麻醉学专业,88,麻醉学专业,89,臂丛神经阻滞并发症,
31、局麻药毒性反应 膈神经麻痹 喉返神经麻痹 霍纳综合征(horner syndrome) 全脊椎麻醉 气胸,麻醉学专业,90,三种臂丛神经阻滞的优缺点,肌间沟 锁骨上 腋径路 优 1、容易掌握，对肥胖不合作 定位简单 1、容易阻滞小儿也适用 点 2、上臂、肩部及桡侧阻滞好 2、不会引起气胸局 麻 药 中 毒发生率高 缺 膈神经麻痹，喉返神经麻痹，霍纳综合症 1、尺神经起效迟，有时须增 血胸、气胸发 1、上肢外展困难或骨折加药量。 2、误入蛛网膜 生率高，较少 无法移位不能用此法下腔及硬膜外间隙危险 采用 2、上臂及桡神经阻滞可3、损伤椎动脉。 能差 点 4、不宜双侧阻滞,麻醉学专业,91,颈丛神
32、经阻滞 cervical plexus block,颈丛神经由C14脊神经组成，它们构成深丛和浅丛，支配颈部的肌组织和皮肤。,麻醉学专业,92,颈丛神经阻滞并发症,局麻药毒性反应 全脊髓麻醉 膈神经阻滞 喉返神经阻滞 霍纳综合征,麻醉学专业,93,1.试述常用局麻药的作用特点及每种局麻药的成人一次限量。引起局麻药毒性反应的原因及预防措施有哪些？ 2.从臂丛神经阻滞部位与解剖结构关系上论述各种臂丛神经阻滞的优缺点。,复习思考题,麻醉学专业,94,第五节 椎管内麻醉 Intravertebral Anesthesia,定义：局麻药注入椎管内，阻滞脊神经的传导，使受它支配的区域产生麻醉作用，称为。分
33、蛛网膜下腔阻滞和硬脊膜外腔阻滞，后者还包括骶管阻滞。,麻醉学专业,95,一、椎管内麻醉解剖基础,椎管的解剖 每块脊椎骨的椎体、椎弓根和椎板围绕椎孔，各椎孔连接椎管。每块脊椎骨的后方由三条韧带相互连接固定，从外向内的顺序是棘上韧带、棘间韧带、黄韧带。黄韧带连接上下两个椎板，并覆盖椎板间孔，其系弹性纤维，质坚韧，针尖穿过时有明显落空感，是穿刺针进入椎管的重要标志之一。,麻醉学专业,96,麻醉学专业,97,麻醉学专业,98,麻醉学专业,99,脊柱弯曲图,C3,L3,T5,S4,麻醉学专业,100,椎管内的解剖 有脊髓和三层脊膜，脊髓上与延髓相连，成人脊髓终止于L1下缘或L2 上缘，小儿止于L3或L4
34、，故腰穿应选在L2以下间隙。三层脊膜从外向内为硬脊膜、蛛网膜和软脊膜。软脊膜与蛛网膜间称蛛网膜下腔，内装脑脊液。硬脊膜与椎管内壁间的腔隙称硬脊膜外腔，内含疏松的结缔组织和脂肪组织，并富含静脉丛，麻醉药易被吸收。,麻醉学专业,101,脊神经共31对，其中颈8、胸12、腰5、骶5、尾1。脊神经后根由感觉和交感传入纤维（骶段由副交感传入纤维）组成；前根由运动和交感神经纤维组成。 阻滞顺序：交感和副交感神经纤维(最细，首先被阻滞) 感觉纤维 运动神经纤维。 交感神经纤维被阻滞，出现小动脉扩张，小静脉淤血，Bp，HR；减轻内脏牵拉反射。其阻滞平面比感觉平面高24个节段。 感觉神经纤维被阻滞，出现麻醉平面
35、；阻断皮肤和肌肉的疼痛传达。 运动神经纤维被阻滞 肌肉松弛。其阻滞平面比感觉平面低14个节段。,麻醉学专业,102,二、椎管内麻醉的机制及生理,脑脊液：120-150ml，25-30ml 药物作用部位：脊神经根 阻滞作用与麻醉平面 椎管内麻醉对生理的影响： 呼吸：取决于阻滞平面的高度，尤以运动神经被阻滞的范围更为重要。 循环：低血压，心率减慢。 其他：恶心、呕吐，尿潴留。,麻醉学专业,105,三、蛛网膜下腔阻滞 spinal anesthesia,蛛网膜下腔穿刺术 体位 穿刺点：成人L34及以下 穿刺方法 层次：皮肤皮下 棘上韧带 棘间韧带 黄韧带硬膜外腔 硬脊膜和蛛网膜蛛网膜下腔。 穿过黄韧
36、带和硬脊膜时常有明显的突破感。,麻醉学专业,106,局麻药的配制 轻比重溶液：比重略低于1.003，局麻药溶解于蒸馏水中配制而成，易向高处扩散； 重比重溶液：比重高于1.003 (约1.02)，局麻药溶解于5%、10%的葡萄糖液或脑脊液中配制而成，易向低处扩散。,麻醉学专业,107,并发症,术中并发症 血压下降、心动过缓：与麻醉平面关系密切。多高于T4 。处理：扩容、升压、阿托品。 呼吸抑制：因平面过高或严重 LBp引起呼吸中枢的缺血缺氧而产生呼吸抑制。处理：吸氧，必要时气管内插管。 恶心呕吐：因麻醉平面过高，迷走亢进，牵拉内脏器官，或因辅助药的催吐作用。处理：针对病因，并给止吐处理。,麻醉学
37、专业,108,麻醉学专业,109,麻醉学专业,110,麻醉学专业,111,术后并发症 头痛 多见于麻醉后27天，主因是脊椎穿刺后脑脊液漏，致颅内压下降，颅内血管扩张而引起血管性头痛。处理：细针穿针，足量补液，术后平卧至少8hr；对症给止痛药；必要时用NS、5%GS或右旋糖酐15-30ml作硬膜外腔填充。 尿潴留 ：支配膀胱的副交感神经纤维很细 颅神经麻痹 粘连性蛛网膜炎 马尾综合征 ：局限于会阴区和下肢远端感觉和运动障碍 化脓性脑脊膜炎,麻醉学专业,112,适应症和禁忌症适用于23小时以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术。 禁忌症中枢神经系统疾病休克穿刺部位有感染脓毒症脊柱外伤和结核急性心
38、力衰竭和冠心病发作,麻醉学专业,113,四、硬脊膜外腔阻滞麻醉 Epidural Block,硬脊膜外腔穿刺术 体位 穿刺点 穿刺方法：阻力消失法、毛细管负压法 层次：皮肤皮下 棘上韧带 棘间韧带 黄韧带硬膜外腔。,麻醉学专业,114,脊椎体表定位,麻醉学专业,115,麻醉学专业,116,穿刺针进入硬膜外指征,麻醉学专业,117,局麻药的配制,利多可因：1.5%-2.0% 丁卡因：0.25%-0.33% 布比卡因：0.5%-0.75% 罗哌卡因：0.75%,麻醉学专业,118,并发症,术中并发症 全脊髓麻醉：硬脊膜外腔阻滞所用的局麻药全部或大部分注入到蛛网膜下腔，即可致。处理：CPR 局麻药的
39、毒性反应 血压下降 呼吸抑制 恶心呕吐,麻醉学专业,119,术后并发症 神经损伤 硬膜外血肿：病人凝血机制障碍，穿刺时出血形成血肿，压迫脊髓而致截瘫。处理：争取血肿形成8hr内手术，超过24hr则一般很难恢复。 硬膜外腔脓肿 脊髓前动脉综合征 适应症和禁忌症：最常用于横膈以下的 各种腹部、腰部和下肢手术，且不受手术时间的限制。禁忌症与腰麻相似。,麻醉学专业,120,五、骶管阻滞 Caudal Block,经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内，阻滞骶脊神经，称骶管阻滞。 是硬膜外阻滞的一种。 适用于直肠、肛门和会阴部手术。,麻醉学专业,121,骶管解剖,麻醉学专业,122,六、蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻
40、滞,又称腰麻-硬膜外联合阻滞，具有两种麻醉的优点。,麻醉学专业,123,复习思考题,1.从椎管内麻醉的解剖生理角度论述腰麻和硬膜外麻醉各自的优缺点。 2.找出腰麻和硬膜外麻醉术中术后并发症的异同点。,麻醉学专业,124,外文词汇,epidural block 硬膜外阻滞 subarachnoid block (spinal anesthesia) 蛛网膜下腔阻滞（脊麻，腰麻） sacral hiatus 骶裂孔,麻醉学专业,125,第六节 麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理,常规监测内容 心电图 血压 脉搏 呼吸 氧饱和度 体温 CVP 尿量,麻醉学专业,126,呼吸功能监测,频率、幅度、呼吸道
41、通畅度 VT=7ml/kg（成人约500ml）Vmin=6000ml（fVT） 血气分析：PaO2 9.9813.3kPaPaCO2 4.665.98kPa PH 7.357.45 缺氧和二氧化碳蓄积：SpO2、ETCO2,麻醉学专业,127,麻醉学专业,128,循环功能监测,血压：脉压 心电图：心率、心律、心律失常、心肌缺血、心梗、电解质紊乱 中心静脉压 尿量 肺毛细血管楔压（PCWP）,麻醉学专业,129,周身情况 神志变化 应激反应 体温变化 眼球、瞳孔变化：麻醉深度、脑缺氧,麻醉学专业,130,麻醉学专业,131,麻醉后恢复期,保持呼吸道通畅：频率、幅度、通畅度侧卧位、口咽通气道、吸痰
42、 保持循环系统稳定体位变动、出血、尿量 疼痛治疗 体温监测：体温控制可能暂时失调 一般处理：体位、防止呕吐误吸、导尿,第七节 控制性降压和全身低温,控制性降压(controlled hypotension)利用药物或（和）麻醉技术使动脉血压降低并控制在一定水平，以利于手术操作，减少手术出血及改善血流动力学的方法。 标准：术前血压正常者，控制收缩压不低于80mmHg或MAP在5065mmHg之间，或以降低基础血压的30%为标准。,麻醉学专业,132,麻醉学专业,133,全身低温(hypothermia),是将机体体温降低到一定程度，以求达到降低机体代谢、保持或延缓机体细胞活动，以适应治疗和手术的
43、需要。将体温降至3235称为浅低温，2631成为中低温，25以下称为深低温。,麻醉学专业,134,第八节 体外循环,麻醉学专业,135,麻醉学专业,136,麻醉学专业,137,麻醉学专业,138,麻醉学专业,139,麻醉学专业,140,麻醉学专业,141,外文词汇,anesthesiology 麻醉学 premedication 麻醉前用药 inhalation anesthesia 吸入麻醉 intravenous anesthesia 静脉麻醉 minimum alveolar concentration (MAC) 最低肺泡有效浓度 endotracheal intubation 气管内插管术 anesthesia machine 麻醉机,
