1、阴道镜检查与宫颈癌筛查,中山大学第二医院妇产科 彭永排 P,2004-08-06,内容(1),一阴道镜检查的原理 基础知识 阴道镜图像的概念以及所代表的意义 阴道镜报告格式 阴道镜检查的适应症与局限性、影响因素 阴道镜在宫颈癌筛查中的地位 二宫颈癌筛查 对宫颈鳞状上皮细胞癌的新认识 卫生部提倡的宫颈癌筛查三个方案,内容(2),三宫颈癌筛查的程序 四阴道镜检查的程序 时间选择 阴道镜的准备 方法 报告 登记 五阴道镜室的管理,作用和原理,阴道镜检查： 强光源下用放大640倍的双目镜直接观察子宫颈上皮及血管的细微形态变化。 阴道镜图像的形成与组织病理学基础有密切关系。 阴道镜下的放大图像基于上皮层
2、与间质之间的相应差别。,作用和原理,入射及反射的光线能透过子宫颈表面正常含糖原的复层鳞状上皮。上皮层本身是无色的，间质因含有血管，能由上皮层透映出浅红色。因此，阴道镜下所见的色彩的性质和强度有赖于： 上皮层的厚度。 上皮层的光学密度，即它的组织结构。间质的特点。,作用和原理,角化上皮、萎缩性上皮、柱形上皮及化生上皮等的阴道镜图像各有其特点。 间质乳突延伸的毛细血管网透过表面覆盖的单层鳞状上皮形成点状或镶嵌式的图像。 腺体开口图像是在鳞状上皮化生区柱状上皮被鳞状上皮代替时所遗留未覆盖的腺窝或形成的开口处其边缘可有鳞状上皮包围，故呈白色边缘。,作用和原理,潴留囊肿(纳氏囊肿)则系上述腺窝的表面由化
3、生扁平上皮覆盖，被掩埋其下的柱状上皮仍继续分泌粘液，使腺窝膨胀呈囊肿状，囊壁上有分支血管跨行其表面。,阴道镜图像的概念以及所代表的意义,正常阴道镜图像： 不正常阴道镜图像 镜下可疑浸润癌 阴道镜图像不满意,正常阴道镜图像：,宫颈良性上皮及良性血管形态。 1.原始鳞状上皮 2.柱状上皮 3.正常转化区,原始鳞状上皮：,呈粉红色、平滑、柔软均匀一致的组织，富有弹性，表面可见细小的血管呈网状、发射状排列。,柱状上皮,糜烂。 经过3的醋酸浸泡后，形成一串串的葡萄状、菊花瓣样结构。镜下极易鉴别。,正常转化区：,位于原始鳞状上皮和柱状上皮之间，为不同成熟度的化生上皮，临床上称之为慢性宫颈炎。 约占7089
4、%. 包括愈复的鳞状上皮；腺管开口；潴留性囊肿，又称纳波氏囊肿；柱状上皮区与柱状上皮岛,不正常阴道镜图像：,主要为宫颈上皮与血管的异行性变化。 在演变的程度上反映了由轻至重的变化过程。 包括临床上的慢性炎症、上皮内病变、原位癌、早期浸润癌、浸润癌等。 此改变约占35。,不正常阴道镜图像,不正常转化区： 包括白色上皮、白斑、镶嵌、点状血管与各种异型血管等。,不正常阴道镜图像,白色上皮： 宫颈鳞状上皮的初步异常变化，或者是不正常的化生初期，镜下见上皮变白、粗糙、涂醋酸后白色边界清楚，表面无血管。,不正常阴道镜图像,白斑： 镜下为白色斑块，甚至肉眼也能辨认，略高于周围组织，边界清楚锐利，表面粗糙、无
5、血管，呈白色锡纸样结构。斑块缺乏糖原，碘试验阴性。组织学为角化过度或角化不全。,不正常阴道镜图像,镶嵌： 又称白斑镶嵌，镜下见转化区部位呈边缘锐利、边界清楚的稍隆起粗糙斑块，有不规则的表面平行的红色线条将斑块分割成大小不等的方格或不等边形镶嵌状结构。缺乏糖原，碘试验阴性，组织学为不典型增生级、原位癌及早期浸润癌。应做活检。,不正常阴道镜图像,异型血管： 位于白色上皮或苍白基质表面的各种不典型终末血管，包括点状血管、镶嵌状终末血管、多形性不典型血管。多形性包括点状、镶嵌状、逗点状、地图形、奇形等。血管不规则的缩窄、扩张、曲折、中断、紊乱等，反映了血管异型由小的变化到危重的多形变化。组织上可从不典
6、型增生至浸润癌等改变。,镜下可疑浸润癌：,宫颈已经有明显的病变，镜下甚至肉眼可见上皮与基质的闹回状结构，不规则镶嵌状，表面岩石状结构；血管多形性异型如地图形、奇形等。,阴道镜图像不满意：,指看不到鳞柱上皮交界。宫颈表面及宫颈管外口的形态学的改变仍可通过阴道镜检查获得确切的资料。,杂类,炎症改变 萎缩性改变 真性糜烂 尖锐湿疣 阴道腺病 外阴白色病变、外阴癌 阴道恶性肿瘤 阴虱 外阴假性湿疣,Reid阴道镜评分标准（RCI）,概念：RCI是用于宫颈病变分级诊断的评分系统。 特点： 对阴道镜下的各种图像特征进行系统分析。 诊断数据化。 可对癌前病变的严重性进行分级。 提高阴道镜评估宫颈癌前病变的准
7、确性。,评估方法：,以下列4项阴道镜图像特征为评估标准，每项得分为0分、1分、2分。 边界：病变边界的形态特征。 颜色：醋酸白试验后的颜色改变。 血管：血管类型及分布情况。 碘试验：涂碘后的颜色改变。,阴道镜报告格式,阴道镜检查的指征,1持续轻度异常细胞学 2细胞学检查虽然阴性，肉眼观疑癌 3临床可疑，接触性出血，子宫颈糜烂久治不愈 4肉眼观察难以确定的病变 5下生殖道湿疣 6外阴及阴道可疑病变 7宫颈癌术前，确定病变部位及活检，了解病理组织分级，指导治疗及手术切除范围。 8胚胎时期曾受DES影响时的患者。,优缺点,优点 1.早期诊断宫颈癌 2.指导定位活检，提高早期诊断准确率 3.镜下鉴别良
8、恶性病变，避免过多锥切术 4.病变的观察与长期随访 缺点 1.病人的依从性 2.宫颈管观察受局限 3.设备与技术培训,阴道镜检查的影响因素,1. 病员本身因素 转化区内移,严重的宫颈炎症,出血,黏液 2. 检查医生的因素 经验,主观性较强 3. 机器因素清晰程度,立体感 阴道镜的假阴性为14%.,宫颈癌筛查中的地位,敏感性与特异性 一定程度的侵入性与创伤性 费用问题 仅在欧洲一些地区作为筛查的方法,世界其他地方很少用作筛查,而是用来确诊病变程度.,二宫颈癌筛查,对宫颈鳞状上皮细胞癌的新认识 卫生部提倡的宫颈癌筛查三个方案,阴道镜对CIN的诊断 （1）,1敏感型 95%-98%； 2阴性预测68
9、%-92%,阴道镜对CIN的诊断（2）,省医406例CIN 阴道镜诊断的准确性较高 79.67% 醋白上皮对CIN的敏感性86.84%-94.95%, 阴性预测值91.23%-96.93%;特异性和阳性预测率不高. 当醋白上皮和点状区和或镶嵌同时出现时，特异性升高到91.22%-99.70%,阴道镜对CIN的诊断（3）,其它作者252例CIN 醋白上皮 敏感度92%,特异性25%; 镶嵌 敏感度30%, 特异性80%; 点状区 敏感度38%, 特异性85%,卫生部推荐的宫颈癌筛查方法,卫生部推荐的宫颈癌筛查方法,1. 经济发达地区妇女筛查方案 2.经济欠发达地区妇女筛查方案 3.贫困地区妇女筛
10、查方案,经济发达地区筛查方案,医生取材HPV检测+液基细胞检查,HPV阴性 细胞学ASCUS,HPV阳性 细胞学ASCUS,HPV阴性 细胞学ASC-H,HPV阳性 细胞学ASC-H,阴道镜检查/多点活检+ECC,随访（次/3-5年）,随访（次/年）,相应的治疗,经济欠发达地区筛查方案,医生取材HPV检测+传统巴氏涂片,HPV阴性 细胞学ASCUS,HPV阳性 细胞学ASCUS,HPV阴性 细胞学ASC-H,HPV阳性 细胞学ASC-H,阴道镜检查/多点活检+ECC,随访（次/3-5年）,随访（次/年）,相应的治疗,贫困地区筛查方案,肉眼观察（VIA）,随访,相应的治疗,VIA阳性,VIA阴性
11、,摘自广医金域通讯2003年10月第10期,HPV-DNA + TCT TCT 阴道镜检查 活检,病理结果 进一步确诊肿瘤侵犯的程度,如何将各种方法结合起来?,阴道镜检查方法操作,阴道镜为放大镜,主观察宫颈病变部位的上皮及血管的异常变化,检查前24小时内不宜妇科检查/子宫颈涂片,活检及性交,有急性炎症者应先进行治疗,后再进行阴道镜检查.最理想的检查时间是月经周期的8-12天,以免宫颈黏液妨碍视野.,病人取截石位,根据检查台的高度调整阴道镜至适合的高度. (一)宫颈阴道镜检查 1. 放置窥器 2. 开启光源 3. 直接观察 4. 绿色滤光观察,5. 醋酸实验 6. 碘溶液试验 7. 子宫颈管的检查 8. 发现可疑或异常部位时定位活检 9. 记录阴道镜所见的图象 10. 阴道镜初步诊断并提出处理意见.,(二)外阴及阴道的阴道镜检查,器械及保养,检查 阴道镜 工作站 窥器 大小棉签 3%冰醋酸溶液 卢戈氏液 活检 消毒 宫颈钳 活检钳 10%硝酸银溶液 硫酸亚铁溶液 微波机 病理小瓶,五阴道镜室的管理,
