1、2019/10/18,1,病例对照研究,Case Control Study,第四章,2019/10/18,2,研究方法,观 察 法,实 验 法,数 理 法,分析性研究,病例对照研究 队列研究,临床试验 现场试验,产生假设,验证假设,描述性研究,实验性研究,理论流行病学研究,现况研究 筛检 生态学研究,流行病学理论与方法的研究,检验假设,2019/10/18,3,2019/10/18,4,案例,2019/10/18,5,选择患有某特定疾病的病人作为病例，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照，调查他们发病前对某个（些）因素的暴露情况，比较两组各因素的暴露比例，研究该疾病与这个（些）因素的关系。
2、,第一节 基 本 原 理,一、基本原理,第一节 概述,2019/10/18,6,经统计学检验该因素与疾病之间是否存在统计学关联，推断某个或某些暴露因素可能是疾病的危险因素，从而达到探索和检验病因假说的目的。,2019/10/18,7,二、研究示意图,第一节 基 本 原 理,2019/10/18,8,暴露(exposure)： 指研究对象接触某些待研究的因素（生物、物理、化学及社会心理因素等）或具备某些待研究的特征及具有某种行为或处于某种状态等。 可以是有害的、可以是有益的,2019/10/18,9,特点,观察性 回顾性，由果及因 设立对照组 无法确定因果关联,2019/10/18,10,应用范
3、围 病因学研究、探索疾病的可疑危险因素 临床治疗效果的研究 疾病预后研究,2019/10/18,11,二、 研究类型,病例与对照不匹配病例与对照匹配,2019/10/18,12,第二节 研究类型,一、病例与对照不匹配,从设计所规定病例和对照人群中，分别抽取一定量的研究对象对照组人数病例组人数选择对照没有特殊规定,2019/10/18,13,2019/10/18,14,第二节 研究类型,二、病例与对照匹配,匹 配/配 比(matching) 要求 对照在某些因素或特征上与病例保持一致 目的 对两组进行比较时排除匹配因素的干扰分 类频数匹配个体匹配,2019/10/18,15,第二节 研究类型,频
4、数匹配（又称成组匹配） 要求对照组与病例组在匹配因素比例上相同 （如：男女各半，65岁以上占1/3）,2019/10/18,16,2019/10/18,17,第二节 研究类型,个体匹配 病例与对照以个体为单位进行匹配，即给每一个病例选择一个或几个对照，配成对或配成伍，使对照在某些因素或特征方面与其相配病例相同或基本相同。,2019/10/18,18,2019/10/18,19,2019/10/18,20,第二节 研究类型,匹配法注意事项 慎重选择匹配因素 可疑病因不作为匹配因素 比例一般为1:1，最多不超过1:4 避免 “匹配过度（overmatching）”,匹配过度把不必要的项目列入匹配，
5、企图使病例与对照尽量一致，就可能徒然丢失信息，增加工作难度，结果反而降低了研究效率,2019/10/18,21,职业暴露,匹配过头,肿瘤,匹配因素：工种,血清胆固醇水平,冠心病,匹配因素：饮食习惯,2019/10/18,22,第二节 研究类型,匹配的目的提高研究效率 控制混杂因素的作用,2019/10/18,23,第2节 设计与实施,2019/10/18,24,提出病因假设制定研究计划培训调查员并进行预调查开展正式的调查资料的整理与分析总结并提交研究报告,第四节 研究设计与实施,一、一般步骤,2019/10/18,25,一、提出假设根据以往疾病分布研究或现况调查结果并结合文献，提出病因假设,2
6、019/10/18,26,基本原则 代表性 病例能代表总体的病例 对照能代表产生病例的总体人群或源人群 可比性 两组主要特征方面无明显差异,二、病例与对照的选择,2019/10/18,27,1、病例的选择,2019/10/18,28,选择病例的要求： 根据研究目的确定 临床特征：诊断明确、可靠，使用金标准 流行病学特征：三间分布特征等,2019/10/18,29,新确诊病例：,回忆偏倚小 代表性好 容易合作被调查因素改变少,2019/10/18,30,病例来源总体人群中全部病例或总体随机样本人群中全部病例 代表性好 工作开展比较困难 耗费人力物力,2019/10/18,31,医院住院或门诊的病
7、例 比较合作 资料易得到且比较可靠 与对照的可比性好 代表性差,2019/10/18,32,2、对照的选择原 则 候选对象必须来自于产生病例的总体（源人群）意味着对照一旦发生所研究的疾病，就能成为病例组的研究对象。,2019/10/18,33,2019/10/18,34,对照与病例比较的方法成组比较法（group comparison）匹配法（matching）,频数匹配个体匹配,2019/10/18,35,来 源研究的总体人群或抽样人群医院中患有其它疾病的病人亲属、邻居、同事、同学等,第四节 研究设计与实施,2019/10/18,36,钙离子拮抗剂,2019/10/18,37,分层分析,20
8、19/10/18,38,选择医院对照遵循原则： 多病种病人组成 新发病人 不选择患多种疾病的病人 不选择已知与所研究危险因素有关的病种,2019/10/18,39,三、样本含量的估计 有关参数 人群中被研究因素的暴露率（exposure rate） RR的近似值 OR值（查阅文献或预调查获得） 值 把握度1-,2019/10/18,40,方 法 查表法 公式法：求病例对照研究样本含量的公式,病例组暴露率,对照组暴露率,2,2019/10/18,41,病例组与对照组例数不等时的公式： 病例数:对照数=1:c对照组例数为c*n,2019/10/18,42,1:1匹配设计 总对子数,2019/10/
9、18,43,四、确定研究因素1. 变量的选定（多选与研究目的有关的变量）2. 变量的定义（明确）3. 变量的测量（除定性外，尽量获得定量、半定量信息）,2019/10/18,44,五、资料的收集医院病案记录，疾病登记报告等摘录检测病人的标本或病人的环境获得 对病例或对照的询问调查中取得（调查问卷）,2019/10/18,45,第3节 病例对照研究的分析,一、描述性统计1.研究对象的一般特征描述研究对象人数及各种特征的构成 成组匹配描述频数比例,2019/10/18,46,2、均衡性检验 比较病例组与对照组在研究因素以外的其他主要特征方面有否可比性，两组非研究因素均衡，其暴露率的差异与发病有关。
10、,第五节 资料的整理与分析,2019/10/18,47,二、统计推断 1、分析研究因素与疾病有无关联 四格表卡方检验 2、计算关联强度OR值 3、估计OR的可信区间,2019/10/18,48,疾病与暴露因素之间联系强度的指标：OR（odds ratio），又叫比数比、优势比、交叉乘积比 指病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值。,2019/10/18,49,病例组的暴露比值为：对照组的暴露比值为：,2019/10/18,50,RR(相对危险度)，即暴露组与非暴露组发病率之比，或发病的概率之比。 OR的含义与RR相同，指暴露组的疾病危险性为非暴露组的多少倍。
11、OR1说明疾病的危险度因暴露而增加，暴露与疾病之间为“正”关联； OR1说明疾病的危险度因暴露而减少，暴露与疾病之间为“负”关联。 OR=1说明暴露与疾病之间无关联,2019/10/18,51,OR特点与RR一样，优势比反映暴露者患某种疾病的危险性较无暴露者高的程度 如果能满足2个条件所研究疾病的发病率（死亡率）很低 病例对照研究中所选择的研究对象代表性好OR RR,2019/10/18,52,1. 不匹配不分层的资料分析（病例对照研究资料分析的基本形式）,（1）卡方检验，检验病例组与对照组两组的暴露率有无统计学的差异 （2）计算暴露与疾病的联系强度OR （3）估计OR可信区间,2019/10
12、/18,53,（1）分析肥胖与脂肪肝有无关联,结论：拒绝无效假设，病例组与对照组的肥胖率的差异有统计学意义，即肥胖与脂肪肝有关联。,251.52,P 0.001,2019/10/18,54,（2）计算肥胖与脂肪肝的关联强度:OR（3）估计OR可信区间:,11.32,=(8.39,15.28),2019/10/18,55,2.匹配资料,(b+c40),(b+c40),2019/10/18,56,表明吸烟者患食管癌的危险性是不吸烟者的2.45倍OR95%可信限:1.19-5.04,=5.92,=2.45,=(1.19,5.04),2019/10/18,57,（三） 分层资料分析,（1）分层资料的整
13、理 （2）计算各层的OR，分析研究因素与疾病的关联强度 （3）计算总卡方值 （4）计算总的OR （5）估计总OR的可信区间,2019/10/18,58,2019/10/18,59,计算合并OR与2值,=10.92,=237.69,v=1,2019/10/18,60,估计OR的可信区间,ORU ,ORL,MH,MH,=（8.06，14.80）,2019/10/18,61,选择偏倚 信息偏倚 混杂偏倚,第4节 常见偏倚及其控制,2019/10/18,62,1. 选择偏倚由于选入的研究对象与未选入的研究对象某些特征上存在差异而引起的误差 2.信息偏倚在收集整理信息过程中由于测量暴露与结局的方法有缺陷
14、造成的系统误差 3.混杂偏倚研究某个因素与某种疾病的关联时，由于某个既与疾病有制约关系，又与所研究的暴露因素有联系的外来因素的影响，掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的联系,2019/10/18,63,1.选择偏倚 种类 入院率偏倚 现患病例-新发病例偏倚 检出征侯偏倚,2019/10/18,64,入院率偏倚(Berkson偏倚)因为各种疾病的入院率不同导致病例组与对照 组某些特征上的系统差异.控制 合理地选择病例与对照 从总体人群中选择所有或绝大多数符合诊断标准的病例 从各医院中选取病例，从多病种中选择对照,2019/10/18,65,现患病例-新发病例偏倚(奈曼偏倚)如果调查对象选自现患病
15、例，即存活病例，其中很多信息可能只与存活有关，而未必与该病的发病有关，从而高估了某些暴露因素的病因作用 控制调查时明确规定纳入标准为新发病例,2019/10/18,66,检出征侯偏倚(暴露偏倚)病人常因某些与致病无关的症状而就医，从而提高了早期病例的检出率，致使过高地估计了暴露程度而产生的系统误差。（复方雌激素与子宫内膜癌） 控制收集的病例中同时包括早、中、晚期病人，检出病例中此类暴露的比例可趋于正常。,2019/10/18,67,2.信息偏倚种类 回忆偏倚 调查偏倚,2019/10/18,68,回忆偏倚调查研究对象既往的暴露情况，由于被调查者记忆失真或不完整造成结论的系统误差 原因与调查时间
16、和事件发生的时间间隔、事件的重要性、被调查者的构成以及询问技术有关 控制 选择不易为人们所忘记的重要指标做调查 重视问卷的提问方式和调查技术,2019/10/18,69,调查偏倚 来源 调查对象、调查者 原因病例与对照的调查环境与条件不同调查技术、调查质量不高或差错以及仪器设备的问题 控制 采用客观指征 认真做好调查技术培训 采取复查等方法做好质量控制 检查条件尽量一致 使用的检查仪器应精良,2019/10/18,70,3.混杂偏倚 特点不易识别，不易确定，需认真细致地去解决 控制匹配法分层分析法 多因素分析,2019/10/18,71,第5节 病例对照研究优缺点,2019/10/18,72,病例对照研究的优点 特别适用于少见病、罕见病的研究 省力、省钱、省时间，并易于组织实施 还可用于疫苗免疫学效果考核及暴发调查等 可同时研究多个因素与某种疾病的联系 对研究对象多无损害,2019/10/18,73,病例对照研究的局限性 不适于研究暴露比例很低的因素 选择偏倚难以避免 暴露与疾病时间先后难以判断，信息真实性差 存在回忆偏倚 不能测定暴露和非暴露组疾病的发病率,2019/10/18,74,小结,病例对照研究的基本原理 暴露的概念 基本特点及应用范围 效应指标OR值的计算及流行病学意义 主要偏倚 优缺点,
